Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • CreatePDF 9

    Diunggah oleh

    klinikannisa empat
    10 tayangan1 halaman
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan data pasien bernama Ristina yang melakukan kunjungan ke Klinik Annisa IV pada 6 Februari 2022. Pasien menerima suntikan kontrasepsi Depo Geston BKKBN sebagai tindakan yang dilakukan. Biaya yang diajukan untuk pelayanan tersebut adalah Rp15.000.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    CreatePDF_9

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan data pasien bernama Ristina yang melakukan kunjungan ke Klinik Annisa IV pada 6 Februari 2022. Pasien menerima suntikan kontrasepsi Depo Geston BKKBN sebagai tindakan yang dilakukan. Biaya yang diajukan untuk pelayanan tersebut adalah Rp15.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    CreatePDF 9

    Diunggah oleh

    klinikannisa empat
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi ringkasan data pasien bernama Ristina yang melakukan kunjungan ke Klinik Annisa IV pada 6 Februari 2022. Pasien menerima suntikan kontrasepsi Depo Geston BKKBN sebagai tindakan yang dilakukan. Biaya yang diajukan untuk pelayanan tersebut adalah Rp15.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    0132U036 - KLINIK ANNISA IV (JST)


    Identitas Pasien No Kunjungan: 0132U0360222P000963

    Nomor Rekam Medis : 001403 Tanggal Lahir : 12/05/1979


    Nomor Kartu Peserta : 0001267584682 Umur : 42 tahun 8 bulan 25 hari
    NIK : 3216215205790009 Tanggal Pelayanan : 06/02/2022
    Nama : RISTINA Jenis Pelayanan : RJTP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PERUM TELAGA PASIR RAYA BLOK AB 6
    NO. 11, JAWA BARAT, BEKASI, SERANG
    Nomor HP : 085693809120
    BARU, SUKASARI

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

    Anamnesa: -

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 102 mmHg Diastole : 79 mmHg - -
    Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 155 cm - -
    Berat Badan : 51.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 21.23 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    Z30.5 - Surveillance of (intrauterine) contraceptive device Medikamentosa:
    DEPO GESTON BKKBN
    Diagnosa Sekunder: SPUIT 3 CC
    - Non Medikamentosa:
    -
    BMHP:
    -
    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan KB : Suntik

    Tenaga Kesehatan : Dewi Roroningsih, AmdKeb

    Biaya yang diajukan : Rp15.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ Dewi Roroningsih, AmdKeb

    23/02/2022 18:31:04

    Anda mungkin juga menyukai