Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380922P000139

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/10/2002

Nomor Kartu Peserta : 0002124234854 Umur : 19 tahun 10 bulan 20 hari
NIK : 3602046310020003 Tanggal Pelayanan : 12/09/2022
Nama : FITRI HANDASARI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP TALEUS
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 70.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 29.90 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
Sf, kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 38 minggu

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

15/09/2022 19:31:53