Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380622P000165

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/09/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000800812596 Umur : 27 tahun 9 bulan 29 hari
NIK : 3602255104940001 Tanggal Pelayanan : 30/06/2022
Nama : RODIAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. KIPAR RW 04 RT 002
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 94.00 cm IMT : 23.19 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC II, Tgl Persalinan : 27/06/2022

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

01/07/2022 21:29:34