Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110222P000140

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/01/1990

Nomor Kartu Peserta : 0000954937089 Umur : 32 tahun 1 bulan 24 hari
NIK : 7408084301900003 Tanggal Pelayanan : 27/02/2022
Nama : MIRA LESMANA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA RAODA
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 141 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 85.00 cm IMT : 25.15 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39 - Postpartum care and examination Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 26/02/2022

Tenaga Kesehatan : SRI RAHMA HARUM

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SRI RAHMA HARUM

28/02/2022 16:10:13