Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300111023P000235

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/02/1980

Nomor Kartu Peserta : 0002317414847 Umur : 43 tahun 8 bulan 20 hari
NIK : 7408084302800001 Tanggal Pelayanan : 23/10/2023
Nama : KASMA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LAPASI-PASI
Nomor HP : 085145155733

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 57.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 83.00 cm IMT : 23.12 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39 - Postpartum care and examination Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: Pelayanan PNC 2 (Dua), Tgl Persalinan : 19/10/2023

Tenaga Kesehatan : HASRYANI IDRISMAN,STr,Keb

Biaya yang diajukan : Rp40.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HASRYANI IDRISMAN,STr,Keb

31/10/2023 15:01:29