Formulir Klaim Pelayanan Primer

17110301 - HARUAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 171103010323P000178

Nomor Rekam Medis : NW 67 Tanggal Lahir : 21/08/1996

Nomor Kartu Peserta : 0001924204026 Umur : 26 tahun 6 bulan 13 hari
NIK : 6309056108960002 Tanggal Pelayanan : 03/03/2023
Nama : SITI HATI'AH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA NAWIN
Nomor HP : 091258409090

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 16.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 64.00 cm IMT : 20.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 28 minggu

Tenaga Kesehatan : MARIA ESTERLINA, Amd. Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARIA ESTERLINA, Amd. Keb

09/04/2023 18:34:44