Formulir Klaim Pelayanan Primer

10050102 - PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

Identitas Pasien No Kunjungan: 100501020323Y002249

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/09/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000792366208 Umur : 29 tahun 6 bulan 5 hari
NIK : 3601064107940167 Tanggal Pelayanan : 16/03/2023
Nama : JUNAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. MUNCANG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 48.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 21.33 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.0 - Antenatal screening for chromosomal anomalies Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 20 minggu

Tenaga Kesehatan : Leni Maryanti

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Leni Maryanti

14/04/2023 09:02:50