PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung
Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931
Instagram: @puskesmaspondokjagung, Email : pkmpd.jagung@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 476/072/TU

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ratu Wulandari
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pondok Jagung
Nama Faskes : UPTD Puskesmas Pondok Jagung
Alamat Faskes : Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung
Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan

Dengan ini menyatakan Bahwa :

1. Operator input Pelayanan KB di fasyankes tidak bisa dilakukan oleh petugas dari pihak
UPTD Puskesmas Pondok Jagung karena: Keterbatasan tenaga administrasi
2. Sehubungan dengan poin nomor 1 (satu) maka kami berikan kuasa kepada petugas
lapangan keluarga berencana (PLKB) dari Dinas DP3AP2KB;
Nama : Hani Estilackah
Wilayah Kerja : Kelurahan Pondok Jagung
No. telepon : 082-1111-57451
3. Kami pihak UPTD Puskesmas Pondok Jagung bersedia untuk memberikan data
pelayanan KB secara periodik Sesuai dengan format Data yang berlaku, kepada petugas
lapangan keluarga berencana (PLKB) dari Dinas DP3AP2KB untuk selanjutnya di input
ke dalam sistem aplikasi NEW SIGA.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kepala UPTD Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari

NIP. 197911212010012007
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Perumahan Eka Bakti, Kelurahan Pondok Jagung
Kecamatan Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326, Telepon 021-5372931
Instagram: @puskesmaspondokjagung, Email : pkmpd.jagung@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 01/ I / SPT/ 2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 10 Tahun 2022 Tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023
(Lembaran Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun 2022 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 137)
Tanggal 23 Desember 2022.
2. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 121 Tahun 2022 Tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2023 (Berita Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun 2022 Nomor 123)
Tanggal 27 Desember 2022.
3. Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2022. Tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Keluarga Berencana Tahun
Anggaran 2023.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama   :  Hani Estilackah

Pangkat/Gol   : -
NIP   : -
Jabatan : Petugas PLKB

Untuk :   Melaksanakan Tugas menjadi Operator Input pelayanan Keluarga Berencana

di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes).

Agar Surat Perintah Tugas ini dilaksanakan dengan Penuh Tanggung Jawab.

Dikeluarkan di Tangerang Selatan

Pada Tanggal, 11 Maret 2023
Kepala UPTD Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari

NIP. 197911212010012007