Formulir Klaim Pelayanan Primer

10050102 - PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

Identitas Pasien No Kunjungan: 100501020323Y003761

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 25/12/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000803677498 Umur : 28 tahun 3 bulan 0 hari
NIK : 3603206512940004 Tanggal Pelayanan : 25/03/2023
Nama : IMAS SUPRIYATINI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. BARU JELUPANG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 23.83 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.0 - Antenatal screening for chromosomal anomalies Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 18 minggu

Tenaga Kesehatan : YULIA EKA PUTRI, Amd. Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YULIA EKA PUTRI, Amd. Keb

14/04/2023 09:17:01