Formulir Klaim Pelayanan Primer

10250103 - PUSKESMAS PABUARAN TUMPENG

Identitas Pasien No Kunjungan: 102501030221Y000016

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/09/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000815283821 Umur : 27 tahun 5 bulan 0 hari
NIK : 3671074109930005 Tanggal Pelayanan : 01/02/2021
Nama : MUTIARA ALIFAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BENUA INDAH BLOK A 5 NO.2
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: G2 H 36 mg

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.20 C Hidung: Jantung:
Sistole : 114 mmHg Diastole : 74 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 95.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 86.00 cm IMT : 0.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC III (Tiga), Usia Kehamilan: 36 minggu

Tenaga Kesehatan : SITI ROHILIAH

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SITI ROHILIAH

23/03/2021 13:33:30