Formulir Klaim Pelayanan Primer

18180302 - BATUPANGA
Identitas Pasien No Kunjungan: 181803020224P001201

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 28/02/2002

Nomor Kartu Peserta : 0001076397974 Umur : 21 tahun 11 bulan 19 hari
NIK : 7604086211020001 Tanggal Pelayanan : 19/02/2024
Nama : ANDINI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PUCCADI
Nomor HP : 082154330448

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 167 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 23.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG, Usia Kehamilan: 33 minggu

Tenaga Kesehatan : dr.HENDRA ABADI H.M

Biaya yang diajukan : Rp140.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr.HENDRA ABADI H.M

13/03/2024 04:41:27