Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0012792 - FITRIANI, AMD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00127920622P000016

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/12/2002

Nomor Kartu Peserta : 0002033186422 Umur : 19 tahun 5 bulan 20 hari
NIK : 7604045212020006 Tanggal Pelayanan : 01/06/2022
Nama : RESCYA WAHYUNI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : dusun tura
Nomor HP : 082213809009

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 99 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 100.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 89.00 cm IMT : 24.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan ANC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 38 minggu

Tenaga Kesehatan : FITRIANI, Amd. kEB

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ FITRIANI, Amd. kEB

21/06/2022 08:10:01