1.

Petugas Entri Data

UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1

NAMA FASKES/
JARINGAN/JEJARING

PESERTA KB

NO. TANGGAL ISTRI

NAMA SUAMI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
1 2 3 4

1 02-JANUARI-2023 DWI KURNIAWAN 7 6 0 1 0 2 4 7 0 6

2 06-JANUARI-2023 IRHAM 7 2 0 5 0 1 5 3 0 7

3 10-JANUARI-2023 SUKIMAN 7 6 0 1 0 2 4 3 0 6

4 10-JANUARI-2023 HARMIANSYAH 7 6 0 1 0 2 4 4 0 6

5 11-JANUARI-2023 MUH.HASAN 7 6 0 1 0 2 7 1 0 7

6 12-JANUARI-2023 HENDRA 7 6 0 1 0 2 4 2 0 5

7 12-JANUARI-2023 SULAEMAN 1 6 0 1 0 1 4 6 0 5

8 12-JANUARI-2023 SAINUDDIN 7 6 0 1 0 2 6 1 0 4

9 14-JANUARI-2023 SYAHRUL GUNAWAN 7 6 0 1 0 2 4 2 1 2

10 14-JANUARI-2023 KAMMING 7 6 0 1 0 2 4 5 0 6

11 20-JANUARI-2023 ALIMUDDIN 7 6 0 1 0 2 5 2 0 5

12 20-JANUARI-2023 SUPRIADI 7 6 0 5 0 1 4 3 1 0

13 20-JANUARI-2023 JASRI 7 6 0 1 0 2 7 1 1 2

14 24-JANUARI-2023 KAMING 7 6 0 1 0 2 7 1 0 7

15 24-JANUARI-2024 SAIPUL 7 6 0 1 0 2 5 2 0 7

16 24-JANUARI-2025 SAMIL 7 6 0 1 0 2 7 6 0 6

17 24-JANUARI-2026 JASMAN 7 6 0 1 0 2 7 0 0 5

18 27-JANUARI-2023 DARWIS 7 6 0 1 0 2 6 0 0 4

19 27-JANUARI-2023 SAHRUL 7 6 0 1 0 2 5 5 0 6

20 27-JANUARI-2023 JUSMAN 7 6 0 1 0 2 4 1 0 7

21 27-JANUARI-2023 MUH ADHA 7 6 0 1 0 2 4 6 0 7

22 27-JANUARI-2023 MUSTARI 7 6 0 1 0 2 4 1 0 7

23 30-JANUARI-2023 RISWANDI 7 2 0 1 0 0 8 6 0 2
 REGISTER PELAYANAN KB

6 0 1 0

Kode Kode Kabupaten/ No.

Provinsi Kota Regist
er
Faske
PESERTA KB

ISTRI ALAMAT

KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL LAHIR

5 6 7
9 3 0 0 0 2 NURBAYA 6-JULI-1993 DUSUN TURA
0 4 0 0 0 3 DAHNIAR 07-DESEMBER-2002 DUSUN TURA
9 6 0 0 0 1 FITRA 06-MATER-1996 DUSUN TURA
9 0 0 0 0 1 NURLIA 07-OKTOBER-1991 DUSUN TURA
8 0 0 0 0 3 MARYAM 31-July-1990 DUSUN BERKAH
0 4 0 0 0 1 TANSI 05-FEBRUARI-2004 DUSUN MARAMBEAU
0 4 0 0 0 4 RISDAYANTI 05-JUNI-2004 DUSUN MARAMBEAU
8 5 0 0 0 5 KARTINI 21-Apr-85 DUSUN TURA
9 7 0 0 0 4 BESSE TITIN 12-FENRUARI-1997 DUSUN SULU
8 2 0 0 0 3 SURIANI 01-JUNI-1982 DUSUN BERKAH
9 4 0 0 0 1 NASRIA 06-JUNI-1006 DUSUN MARAMBEAU
0 1 0 0 0 1 SARNIATI 03-October-2001 DUSUN PALAPITENGGO
8 2 0 0 6 0 HASMIA 31-DESEMBER-1982 DUSUN PALAPITENGGO
8 9 0 0 0 7 SURIANI 05-MATER-1999 DUSUN PALAPITENGGO
8 8 0 0 0 3 SUKMAWATI 12-JUNI-1988 DUSUN PALAPITENGGO
8 8 0 0 0 3 HARMIATI 31-JULI-2023 DUSUN PALAPITENGGO
7 5 0 0 0 2 HASARIA 17-JULI-1989 DUSUN MARAMBEAU
9 7 0 0 0 3 IDA HENDRIANI 20-Apr-97 DUSUN MARAMBEAU
9 5 0 0 0 3 SUHUDIA 15-JUNI-1995 DUSUN MARAMBEAU
7 9 0 2 0 7 RASNA 07-JANUARI-1979 DUSUN PALAPITENGGO
9 5 0 0 0 4 HERMIA 06-JULI-1995 DUSUN MARAMBEAU
0 7 0 0 0 7 NIA 01-JULI-2003 DUSUN MARAMBEAU
0 0 0 0 0 3 HARIANTI 28-JULI-2000 DUSUN SULU
NAN KB R/I/KB/20

1
Bulan :
7

No.
Jaringan/
Jejaring
Faskes

KEGUGURA
PERSALINA
JENIS TINDAKAN PENGGUNAAN
INFORMED

Kasus (Kode)
CONSENT
KB (Kode)
PESERTA

(Kode) ASURANSI
STATUS

NO. HANDPHONE
PASCA

PASCA

PEMB

PEMA

KEGA
SANG
OPER

BERA

GALA
PENC

PENC

HATA
ABUT

ABUT

KESE
BPJS
ATIF/

ERIA

KOM
PLIK
DAN

ASI
AN
AN

AN
N/
N

N
T
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
1 1 1 0 3 0 0 0 0 1
1 1 1 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 1 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 8 0 0 0 0 1
2 1 0 0 8 0 0 0 0 1
3 1 0 0 4 0 0 0 0 1
1 1 7 0 8 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 0 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 4 0 0 0 0 1
1 1 3 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
3 1 0 0 3 0 0 0 0 1
 R/I/KB/20
Lembar 1

2 3 4 5 6
2022
8 V 10 11 12

PENGGUNAAN

BERGERAK
PELAYANA
SUMBER ALOKON
ASURANSI
APBN

APBD
LAIN

TIDA

MAN
NYA

DIRI
K

19 20 21 22 23 24

0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 0