Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0012792 - FITRIANI, AMD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00127920823P000021

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/05/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000966435197 Umur : 30 tahun 3 bulan 22 hari
NIK : 7601014905930001 Tanggal Pelayanan : 31/08/2023
Nama : HAFSAH H Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL PATTIMURA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: tidak ada keluhan

Anamnesa: ibu
mengatakan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 64 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 30.54 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
ferro sulfat
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan ANC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 31 minggu

Tenaga Kesehatan : REZA FAJRIANI

Biaya yang diajukan : Rp70.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ REZA FAJRIANI

09/09/2023 07:56:25