Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0012792 - FITRIANI, AMD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00127920622P000006

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/09/1992

Nomor Kartu Peserta : 0003259727908 Umur : 29 tahun 8 bulan 25 hari
NIK : 7313027112910010 Tanggal Pelayanan : 03/06/2022
Nama : SARTIKA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : POLANTO JAYA
Nomor HP : 082362545338

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 24.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39 - Postpartum care and examination Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan PNC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 03/06/2022

Tenaga Kesehatan : FITRIANI, Amd. kEB

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ FITRIANI, Amd. kEB

20/06/2022 21:47:13