Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380722P000126

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/11/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002281260532 Umur : 22 tahun 8 bulan 0 hari
NIK : 3602045308990004 Tanggal Pelayanan : 23/07/2022
Nama : NIDAH MAULIDAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. SEAH
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: P1A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 159 cm - -
Berat Badan : 67.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 26.50 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 22/07/2022

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

30/07/2022 05:14:37