Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380822P000039

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/12/1988

Nomor Kartu Peserta : 0002563708004 Umur : 33 tahun 8 bulan 6 hari

NIK : 3602254912880002 Tanggal Pelayanan : 15/08/2022

Nama : SUNARIYAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIGOBANG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUNARIYAH

No telp yang dapat dihubungi:

16/08/2022 09:01:08