Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380822P000031

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1983

Nomor Kartu Peserta : 0000800692637 Umur : 39 tahun 1 bulan 9 hari

NIK : 3602256007830002 Tanggal Pelayanan : 10/08/2022

Nama : SITI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP PASIR LANGKAP RT

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI

No telp yang dapat dihubungi:

13/08/2022 12:04:02