Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

No Kunjungan: 0220B0380922P000133

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/06/1985

Nomor Kartu Peserta : 0002695684162 Umur : 37 tahun 3 bulan 12 hari

NIK : 3602254206850003 Tanggal Pelayanan : 14/09/2022

Nama : ANIH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CINYIRU

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ANIH

No telp yang dapat dihubungi:

15/09/2022 08:47:28