Formulir Klaim Pelayanan Primer

0131B077 - KLINIK NUR EFAN MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0131B0770922P001618

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/08/1989

Nomor Kartu Peserta : 0002185474702 Umur : 33 tahun 1 bulan 18 hari
NIK : 3215264808890006 Tanggal Pelayanan : 26/09/2022
Nama : MIKA QORIWATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KOJENGKANG
Nomor HP : 089671488834

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 22.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.1 - Spontaneous breech delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 26/09/2022 20:32 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 26/09/2022 20:32 )

Tenaga Kesehatan : N. NURJANAH, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp0

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ N. NURJANAH, Amd.Keb

26/09/2022 20:33:51