Formulir Klaim Pelayanan Primer

00490005 - SIMPATI
Identitas Pasien No Kunjungan: 004900050922P001152

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/07/2000

Nomor Kartu Peserta : 0001681773581 Umur : 22 tahun 2 bulan 27 hari
NIK : 1308164307000001 Tanggal Pelayanan : 30/09/2022
Nama : NORAAPIZAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. KOTO, JR- SIMPANG TIGO TIMUR
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 68.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 83.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 36.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

N11.8 - Other chronic tubulo-interstitial nephritis Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 30/09/2022

Tenaga Kesehatan : DELWATI

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DELWATI

30/09/2022 21:08:21