Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380822P000165

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/07/1996

Nomor Kartu Peserta : 0000318786489 Umur : 26 tahun 1 bulan 20 hari
NIK : 1609014807960001 Tanggal Pelayanan : 28/08/2022
Nama : YUNITA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP HAMBERANG
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: P2A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.10 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 26.84 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC II, Tgl Persalinan : 25/08/2022

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

29/08/2022 01:39:39