Formulir Klaim Pelayanan Primer

10050202 - PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Identitas Pasien No Kunjungan: 100502020322P003316

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 17/10/1980

Nomor Kartu Peserta : 0002048628025 Umur : 41 tahun 5 bulan 8 hari
NIK : 3674045710800003 Tanggal Pelayanan : 25/03/2022
Nama : PAJARIAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. KH DEWANTORO
Nomor HP : 085773052728

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: TDK BIA BAB

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 96.00 cm IMT : 23.05 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
MICROLAC SUP
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC II, Tgl Persalinan : 21/03/2022

Tenaga Kesehatan : RIFKOH AZIZAH

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RIFKOH AZIZAH

15/04/2022 13:47:44