Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Gelatik I Rt.06/01 No. 1 Kel. Sawah Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. (021)-74600060, email : pkmkampungsawah@yahoo.com,
https://puskesmaskpsawah.wordpress.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


Nomor : 1109 /SKD/Antigen/PKM-KPS/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Sahron

Umur : 20 Tahun

NIK : 3602120507990006
TTL : Lebak,05-07-2001

Alamat tinggal : Poncol RT 010 Rw 003.Kec: Ciputat

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal METODE


SARS COV 2 Negatif Negatif Rapid Swab Antigen
Kesimpulan Negatif

Menurut hasil pemeriksaan, Ditemukan/Tidak Ditemukan adanya keluhan indra penciuman.


Catatan:

Saran :
- Tetap lakukan Social Distancing dan patuhi Protokol kesehatan
- Test ulang atau test konfirmasi PCR terutama pada pasien bergejala atau
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi COVID19

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 09 Januari 2022


Mengetahui,

Dokter Pemeriksa
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Gelatik I Rt.06/01 No. 1 Kel. Sawah Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. (021)-74600060, email : pkmkampungsawah@yahoo.com,
https://puskesmaskpsawah.wordpress.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


Nomor : 1010 /SKD/PKM-KPS/I/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:


Nama : Maria Ulfatun Nisa

Umur : 22 Tahun

NIK : 3327015506990001
TTL : pemalang,15-06-1999

Alamat tinggal : Poncol RT 010 Rw 003.Kec: Ciputat

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal METODE


SWAB ANTIGEN NEGATIF Negatif Rapid Swab Antigen
Kesimpulan NEGATIF

Dan menurut hasil pemeriksaan, Tidak Ditemukan adanya keluhan demam, batuk,
pilek, dan nyeri tenggorokkan.

Catatan:
Saran :
- Tetap lakukan Social Distancing dan patuhi Protokol kesehatan
- Test ulang atau test konfirmasi PCR terutama pada pasien bergejala atau
memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi Covid19

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 09 Januari 2022


Mengetahui,

Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai