Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Klaim Pelayanan Primer

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    3 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi formulir klaim pelayanan primer untuk pasien bernama Sukmirah yang melakukan kunjungan rutin pasca persalinan (PNC II). Pasien berusia 29 tahun dan 10 bulan yang melahirkan pada 5 Agustus 2022. Pemeriksaan fisik dan penunjang dilakukan untuk memantau keadaan pasien dan bayinya. Diagnosa utama adalah kunjungan rutin pasca persalinan dan tidak ditemukan diagnosa tambahan. Biaya yang diajukan untuk pelayanan

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    CreatePDF - 2022-08-16T010756.876

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir klaim pelayanan primer untuk pasien bernama Sukmirah yang melakukan kunjungan rutin pasca persalinan (PNC II). Pasien berusia 29 tahun dan 10 bulan yang melahirkan pada 5 Agustus 2022. Pemeriksaan fisik dan penunjang dilakukan untuk memantau keadaan pasien dan bayinya. Diagnosa utama adalah kunjungan rutin pasca persalinan dan tidak ditemukan diagnosa tambahan. Biaya yang diajukan untuk pelayanan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    Dokumen ini berisi formulir klaim pelayanan primer untuk pasien bernama Sukmirah yang melakukan kunjungan rutin pasca persalinan (PNC II). Pasien berusia 29 tahun dan 10 bulan yang melahirkan pada 5 Agustus 2022. Pemeriksaan fisik dan penunjang dilakukan untuk memantau keadaan pasien dan bayinya. Diagnosa utama adalah kunjungan rutin pasca persalinan dan tidak ditemukan diagnosa tambahan. Biaya yang diajukan untuk pelayanan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA


    Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380822P000035

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/09/1992


    Nomor Kartu Peserta : 0003138046931 Umur : 29 tahun 10 bulan 23 hari
    NIK : 3602255609920001 Tanggal Pelayanan : 09/08/2022
    Nama : SUKMARIAH Jenis Pelayanan : RJTP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kp cipayung
    Nomor HP : 0881024739650

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

    Anamnesa: P2A0

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
    Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 91.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 152 cm - -
    Berat Badan : 61.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 94.00 cm IMT : 26.40 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
    -
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan PNC: PNC II, Tgl Persalinan : 05/08/2022

    Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

    Biaya yang diajukan : Rp25.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

    16/08/2022 01:07:57

    Anda mungkin juga menyukai