Formulir Klaim Pelayanan Primer

03030302 - LUMPO
Identitas Pasien No Kunjungan: 030303020223P000144

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 28/09/1991

Nomor Kartu Peserta
: 0000270475165 Umur : 31 tahun 4 bulan 20 hari
NIK
: 1301056809910002 Tanggal Pelayanan : 18/02/2023
Nama
: RIZA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : TARATAK TENGAH

:
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: TIDAK ADA KELUHAN

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole Resp. : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Rate Tinggi : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 68.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 28.30 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 20 minggu

Tenaga Kesehatan : WIDYA NARTA

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: WIDYA NARTA

18/02/2023 13:51:52