Formulir Klaim Pelayanan Primer

18011104 - TAMALANREA
Identitas Pasien No Kunjungan: 180111040323P000590

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/02/1995

Nomor Kartu Peserta
: 0002939251408 Umur : 28 tahun 0 bulan 19 hari
NIK
: 6402076202950002 Tanggal Pelayanan : 13/03/2023
Nama
: ROSMALA DEWI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : BTP JL.KERUK BARAT 9 BLK J/284

:
Nomor HP : 085212161432

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pasien ingin berKB Implant

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole Resp. : 124 mmHg Diastole : 84 mmHg - -
Rate Tinggi : 24.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 52.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 89.00 cm IMT : 21.64 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.1 - Insertion of (intrauterine) contraceptive device Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Pemasangan Implant

Tenaga Kesehatan : Andi Dian Novita, AMD KEB

Biaya yang diajukan : Rp105.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: Andi Dian Novita, AMD KEB

26/04/2023 09:19:52