PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMALANREA
Jl. Kesejahteraan Timur I BTP B Makassar (0411) 582 289

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-T.rea / / 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Melfina Syamsuddin

NIP : 19680122 200502 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Tamalanrea

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Mengajukan dokumen klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan untuk bulan layanan April
tahun 2023 dengan lengkap dan benar
2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran biaya pengganti klaim non kapitasi jika
dikemudian hari terbukti melakukan kecurangan (Fraud)
3. Bersedia menjalani proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Makassar, 08 Mei 2023

Yang bertandatangan,

Drg. Melfina Syamsuddin

NIP. 19680122 200502 2 002
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMALANREA
Jl. Kesejahteraan Timur I BTP B Makassar (0411) 582 289

SURAT PERNYATAAN KLAIM NIHIL

Nomor : / PKM-T.rea / / 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Melfina Syamsuddin

NIP : 19680122 200502 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Tamalanrea

Dengan ini menyatakan bahwa tidak terdapat penagihan klaim pelayanan ( Klaim Nihil ) untuk jenis
pelayanan PNC, Prothesa Gigi bulan pelayanan April Tahun 2023 untuk Peserta JKN-KIS di FKTP
Puskesmas Tamalanrea dan tidak ada klaim susulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Makassar, 08 Mei 2023

Yang bertandatangan,

Drg. Melfina Syamsuddin

NIP. 19680122 200502 2 002
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMALANREA
Jl. Kesejahteraan Timur I BTP B Makassar (0411) 582 289

k SULSELBAR Cabang Utama Makassar

Dengan ini kami memohon bantuan saudara untuk memindahbukukan uang kami untuk ditransfer dari :
Nomor Rekening : 130-002-000030144-1
Atas Nama : Bendahara JKN Puskesmas Makkasau
Pada Tanggal : 29 Januari 2018
Kepada pihak ketiga kami dengan rincian sebagai berikut :
Nomor Rekening :
Atas Nama :
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMALANREA
Jl. Kesejahteraan Timur I BTP B Makassar (0411) 582 289

Nomor BPK :
Uraian : Pembayaran belanja ATK, alat kebersihan dan cetak bulan Januari 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas
NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
1 522.31.01 Bayar Belanja ATK, Cetak dan Alat Kebersihan 15.000.000,00
Jumlah Pembebanan 15.000.000,00
PAJAK
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 PPN 1.363.638,00 PPN (10%)
2 PPH 22 204.546,00 PPH PASAL 22 (1,5%)
Jumlah Pajak 1.568.184,00

Nilai yang Ditransfer 13.431.816,00

Terbilang : “Tiga Belas Juta Empat Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Enam Belas Rupiah”

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.H.Ahmad Asy’Arie Andi Nurhasmayanti,S.ST,M.Adm.Kes

NIP. 19810731 200901 1 007 NIP. 19861104 200901 1 002

DAFTAR HADIR
KEGIATAN : Lokmin Lintas Program
TANGGAL : 30 Januari 2018
TEMPAT : Puskesmas Makkasau

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMALANREA
Jl. Kesejahteraan Timur I BTP B Makassar (0411) 582 289

7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMALANREA
Jl. Kesejahteraan Timur I BTP B Makassar (0411) 582 289

Makassar,
Kepala Puskesmas Makkasau

Dr. H. Ahmad Asy’Arie

NIP. 19810731 200901 1 007