Tamalanrea - Data Dasar Sip PMK 31 TH 2019

I.
INSTRUMEN LAPORAN
A. Data Dasar
Formulir 1
LAPORAN TAHUNAN DATA DASAR PUSKESMAS
No Uraian Data
I. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama puskesmas PUSKESMAS TAALANREA

2 Kode registrasi puskesmas P7371111203 (1070804)
3 Status akreditasi [1] telah akreditasi, terakhir tahun 2019
a. Terakreditasi Madya V
b. Terakreditasi Madya
c. Terakreditasi Utama
d. Terakreditasi Paripurna
[2] sedang dalam proses akreditasi
[3] belum proses akreditasi
4 Alamat
a. Jalan / komplek Kesejahteraan Timur I BTP Blok B

b. Desa/kelurahan Buntusu
c. Kecamatan Tamalanrea
d. Kabupaten/kota MAKASSAR
e. Provinsi SULAWESI SELATAN
f. Kode pos 90245

g. Telepon (0411) 881549
h. Fax -
i. Email
j. Titik koordinat (LU/LS/BT)
5 Kategori puskesmas berdasarkan [1] Perkotaan √

karakteristik wilayah
[2] Perdesaan
[3] Terpencil
[4] Sangat terpencil
6 Kategori puskesmas berdasarkan [1] Rawat inap
kemampuan penyelenggaraan
[2] Non rawat inap √
No Uraian
II. WILAYAH KERJA PUSKESMAS
1 Luas wilayah kerja (km )
2
2 Jumlah penduduk (jiwa)

3 Jumlah keluarga
4 Jumlah keluarga miskin
5 Jumlah desa (seluruhnya)
6 Karakteristik wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas:

a. Perumnas
b. Kawasan transmigrasi
c. Kawasan perkebunan inti rakyat
d. Kawasan nelayan
e. Kawasan industri
f. Pariwisata
g. Kawasan kepulauan
h. Kawasan perbatasan negara
7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *)

a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri
*) Daftar desa/kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat
No Uraian Data
III. SUMBER DAYA PUSKESMAS
A. Manajemen puskesmas
1 Dokumen perencanaan puskesmas
a. Rencana lima tahunan [1] Ada √

[2] Tidak ada
b. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) [1] Ada √

[2] Tidak ada
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) [1] Ada √
Tahunan
[2] Tidak ada
2 Dokumen Penggerakan Pelaksanaan
a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) [1] Ada √

Bulanan
[2] Tidak ada
b. Lokakarya mini bulanan [1] Ada √
[2] Tidak ada
c. Lokakarya mini triwulan [1] Ada √
[2] Tidak ada

3 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas [1] Ada *) √
(PKP)
[2] Tidak ada
*) Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b
a. Hasil pelayanan kesehatan [1] baik √
[2] cukup
[3] kurang
b. Hasil manajemen [1] baik √
[2] cukup
b. Hasil manajemen
[3] kurang
4 Umpan balik dari Dinas Kesehatan [1] Ada √

Kabupaten/Kota yang diterima puskesmas
[2] Tidak ada
5 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas [1] Ada *) √

(PKP) yang ditetapkan oleh Dinas [2] Tidak ada
Kesehatan kabupaten/kota *) Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b
a. Hasil pelayanan kesehatan [1] baik √
[2] cukup
[3] kurang
b. Hasil manajemen [1] baik √
[2] cukup
[3] kurang
B Pelaksanaan Upaya Kesehatan
1 Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
[1] Ada √
a. Pelayanan promosi kesehatan
[2] Tidak ada
[1] Ada √
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
[2] Tidak ada
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan [1] Ada √
Keluarga Berencana, termasuk pelayanan
usia sekolah dan remaja
[2] Tidak ada
[1] Ada √
d. Pelayanan gizi
[2] Tidak ada
[1] Ada √
e. Pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit [2] Tidak ada
2 Upaya Kesehatan Masyarakat

Pengembangan
[1] Ada √
a. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
[2] Tidak ada
[1] Ada √
b. Pelayanan kesehatan tradisional
[2] Tidak ada
c. Pelayanan kesehatan olah raga [1] Ada √
[2] Tidak ada
d. Pelayanan kesehatan indera [1] Ada √

[2] Tidak ada
e. Pelayanan kesehatan kerja [1] Ada √
[2] Tidak ada
f. Pelayanan kesehatan haji [1] Ada √
[2] Tidak ada
g. lainnya [1] Ada √
[2] Tidak ada
3 Upaya Kesehatan Perseorangan
a. Pelayanan rawat jalan
1) Pelayanan pemeriksaan umum [1] Ada √
[2] Tidak ada
[1] Ada √
2) Pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
[2] Tidak ada
[1] Ada √
b. Pelayanan gawat darurat
[2] Tidak ada
[1] Ada
c. Pelayanan rawat inap
[2] Tidak ada
[1] Ada √
d. Pelayanan satu hari (one day care)
[2] Tidak ada V
e. Perawatan di rumah (home care) [1] Ada √
[2] Tidak ada

4 Pelayanan yang harus diselenggarakan
untuk melaksanakan upaya kesehatan
a. Pelayanan kefarmasian [1] Ada √
[2] Tidak ada
b. Pelayanan keperawatan kesehatan [1] Ada √
masyarakat
[2] Tidak ada
c. Pelayanan laboratorium [1] Ada √
[2] Tidak ada
d. Kunjungan keluarga [1] dilaksanakan √
[2] Tidak dilaksanakan
1) Jumlah keluarga yang telah
dilakukan PIS PK
2) Jumlah keluarga dengan IKS
keluarga kategori keluarga sehat
keluarga kategori keluarga pra sehat
keluarga kategori keluarga tidak sehat
5) Jumlah desa/ kelurahan yang telah

dilakukan PIS-PK
6) Jumlah desa/ kelurahan dengan
kategori desa/kelurahan sehat
kategori desa/kelurahan pra sehat
kategori desa/kelurahan tidak sehat
C Manajemen Sumber Daya
1 Status Puskesmas BLUD (1) BLUD
(2) Bukan BLUD √

2 Kepesertaan JKN & Asuransi Lainnya
a. Kerjasama BPJS
1) Puskesmas telah bekerjasama (1) Ya √
dengan BPJS
(2) Tidak
2) Besar kapitasi utk puskesmas
91.737.100.-
(Rp/jiwa)
3) Jumlah peserta JKN terdaftar
15.296
4) Jumlah dana kapitasi yang diterima

997.001.200.-
selama 1 tahun
5) Persentase pengalokasian dana 60
kapitasi untuk jasa pelayanan
kesehatan
(1) Obat
(2) Alat kesehatan
6) Komponen kegiatan yang dibiayai

dengan dana kapitasi untuk dukungan
biaya operasional pelayanan kesehatan
(3) Bahan medis habis pakai √
6) Komponen kegiatan yang dibiayai
dengan dana kapitasi untuk dukungan
biaya operasional pelayanan kesehatan
(bisa lebih dari satu komponen)
(4) Dukungan kegiatan operasional pelayanan kesehatan
lainnya √
No Uraian Data
b. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan
di tingkat pertama wilayah kerja
puskesmas yang sudah bekerja sama
dengan BPJS
1) Klinik pratama
2) Tempat praktik mandiri dokter
3) Tempat praktik mandiri dokter gigi
c. Jumlah peserta asuransi kesehatan di

puskesmas
1) Peserta JKN:
a) Penerima Bantuan Iuran (PBI)
b) Non Penerima Bantuan Iuran
2) Peserta asuransi komersil
D Bangunan dan Prasarana Puskesmas

1 Bangunan Puskesmas
a. Tahun dibangun 2013
b. Luas tanah puskesmas (m ) 2
222
c. Sertifikat tanah (1) SHM √
(2) SHGU/SHGB
(3) Girik dan Petok
(4) Acte van Eigendom
d. Kepemilikan tanah (1) Pemerintah √
(2) Adat
(3) Warga
(4) Sewa
e. Luas lantai dasar bangunan (m ) 2
f. Luas total lantai bangunan (m )

2
g. Jumlah tempat tidur
1) Jumlah tempat tidur perawatan

umum
2) Jumlah tempat tidur perawatan
-
persalinan
h. Lokasi gedung puskesmas (bisa lebih (1) Ibukota kecamatan √
dari satu jawaban)
(2) Ibukota kab/kota
(3) Ibukota provinsi
(4) Kota metropolitan

(5) Bukan ibukota kecamatan
i. Izin penyelenggaraan puskesmas
1) Tanggal
08 SEPTEMBER 2020
2) Nomor SK
503 / 010 / DPM-PTSP / KES / IX / 2020
3) Oleh DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SAT

MAKASSAR
4) Masa berlaku
08 SEPTEMBER 2020 - 08 SEPTEMBER 2025
j. Registrasi puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor surat penetapan kode
k. Akreditasi puskesmas
1) Tanggal
12 Juli 2019
2) Nomor SK
YM.02.01 / VI.14/120/2019
3) Oleh
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERT
4) Masa berlaku
'28 Juni 2019 - 28 Juni 2022
l. Jarak pemukiman terjauh ke

0.5
puskesmas (km)
m. Waktu tempuh terlama bagi warga 15 MENIT ( 1/4 JAM )
menuju puskesmas (jam)
n. Akses jalan depan gedung puskesmas (1) Aspal/Beton √
(2) Tanah
(3) Air
(4) lainnya
o. Status jalan raya terdekat menuju ke (1) Jalan pusat

puskesmas
(2) Jalan provinsi
(3) Jalan kab/kota √
(4) Status lainnya
p. Kendaraan yang dapat melalui jalan (1) Kendaraan roda 4 √

depan puskesmas (bisa lebih satu jawaban) (2) Kendaraan bermotor roda 2 √
(3) Perahu
q. Jumlah unit bangunan di puskesmas .......... unit, tahun........
yang direhabilitasi pada tahun terakhir
r. Sumber dana rehabilitasi puskesmas (1) APBN
(2) APBD propinsi
(3) APBD kab/kota
(4) Hibah
(5) Dll
s. Keadaan bangunan puskesmas (1) Baik √

(Kondisi bangunan sesuai Peraturan
Menteri PU No. 45 tahun 2000) (2) Rusak ringan
(3) Rusak sedang
(4) Rusak berat
t. Bangunan Puskesmas Pembantu (PP)
1) Baik
0
2) Rusak ringan
0
3) Rusak sedang
0
4) Rusak berat
0
u. Bangunan rumah dinas tenaga

kesehatan
1) Baik
1
2) Rusak ringan
0
3) Rusak sedang
0
4) Rusak berat
2
v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan

1) Ruang pelayanan
No Sarana/Ruang/Ruangan Ketersediaan
(1) ada
(2) tidak ada
1 2 3
a) Ruangan pendaftaran dan rekam medik
(1) ada
b) Ruangan tunggu (1) ada
c) Ruangan pemeriksaan umum (1) ada
d) Ruangan tindakan (1) ada
e) Ruangan Gawat Darurat (1) ada
f) Ruangan KIA, KB dan imunisasi (1) ada
g) Ruangan kesehatan anak & imunisasi (1) ada
h) Ruangan kesehatan ibu dan KB (1) ada
i) Ruangan kesehatan gigi & mulut (1) ada
j) Ruangan ASI (1) ada
k) Ruangan promosi kesehatan (1) ada
l) Ruangan farmasi (1) ada
m) Ruangan persalinan 2) tidak ada
n) Ruangan rawat pasca persalinan 2) tidak ada
o) Ruangan rawat inap anak 2) tidak ada
p) Ruangan rawat inap pria 2) tidak ada
q) Ruangan rawat inap wanita 2) tidak ada
r) Ruangan gudang umum (1) ada
s) KM/WC pasien (laki dan wanita terpisah) 2) tidak ada
t) Laboratorium (1) ada
u) Ruangan cuci linen 2) tidak ada
v) Ruangan sterilisasi 2) tidak ada
w) Ruangan
penyelenggaraan makanan 2) tidak ada
x) KM/WC untuk rawat inap 2) tidak ada

y) KM/WC petugas (1) ada
z) Ruangan jaga petugas 2) tidak ada
aa) Gudang umum (1) ada
bb) ... dst
2) Ruang Kantor
a) Ruang Kepala Puskesmas (1) ada
b) Ruang rapat/diskusi (1) ada
c) Ruangan administrasi kantor/tata usaha (1) ada
d) ... dst
3) Pendukung
a) Parkir kendaraan roda 4 (1) ada tapi menggunakan lorong jalan
b) Parkir kendaraan roda 2 (1) ada tapi menggunakan lorong jalan
c) Parkir ambulance (1) ada tapi menggunakan lorong jalan
d) Parkir puskesmas keliling (1) ada tapi menggunakan lorong jalan
e) ... dst
Keterangan *)
(1) Baik
(2) Rusak ringan
(3) Rusak sedang
(4) Rusak berat
2 Prasarana puskesmas
a. Sistem kelistrikan puskesmas
1) Sumber listrik (bisa lebih dari satu)
2) Waktu ketersediaan listrik
3) Daya listrik terpasang

7,700
4) Jumlah genset yang berfungsi
1
5) Kapasitas genset yg berfungsi
b. Sistem Komunikasi:
1) Telepon kabel (1) Ada dan baik √
(2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak
(3) Tidak ada
2) Telepon seluler (1) Ada dan baik √
(3) Tidak ada
3) Radio komunikasi (1) Ada dan baik √

(3) Tidak ada
4) Alat komunikasi lain (1) Ada dan baik √
(3) Tidak ada
5) Jaringan internet (1) Ada dan baik √
(3) Tidak ada
c. Jumlah komputer yang berfungsi baik 0
d. Kendaraan Puskesmas Keliling
1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4

double gardan
a) Baik
0
b) Rusak ringan
0
c) Rusak berat
0
2) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4

single gardan
a) Baik
0
b) Rusak ringan
0
c) Rusak berat
0
3) Jumlah Puskesmas Keliling perairan
a) Baik
0
b) Rusak ringan
0
c) Rusak berat
0
4) Jumlah sepeda motor
a) Baik
0
b) Rusak ringan
0
c) Rusak berat
0
5) Jumlah sepeda
a) Baik
0
b) Rusak ringan
0
c) Rusak berat
0
e. Kendaraan Ambulan
1) Baik
0
2) Rusak ringan
0
3) Rusak berat
0
f. Sistem Sanitasi Puskesmas:
1) Air bersih [1] Ada memenuhi syarat √

[2] Ada, tidak memenuhi syarat
[3] Tidak ada
2) Air bersih tersedia 24 jam (1) ya
(2) Tidak v
3) Sumber air bersih (bisa lebih dari (1) PAM √
satu) (2) Air Tanah √
(3) Mata air
(4) Air Hujan
(5) Air Permukaan
(6) sumber lainnya
4) Jamban [1] Ada memenuhi syarat √
[3] Tidak ada
g. Sarana pengelolaan limbah
1) Limbah padat (insenerator) [1] Ada memenuhi syarat

[3] Tidak ada √
2) Limbah cair (IPAL) [1] Ada memenuhi syarat √
[3] Tidak ada
3) Septiktank [1] Ada memenuhi syarat √
[3] Tidak ada
4) MOU limbah padat/B3 ke pihak lain [1] Ada √
[2] Tidak ada

5) MOU limbah cair ke pihak berizin [1] Ada √
[2] Tidak ada
h. Sistem Gas Medik

1) Jumlah tabung gas O2 dan
flowmeter
a) Berfungsi 0
b) Tidak berfungsi 0
2) Jumlah oksigen konsentrator
a) Berfungsi 0
b) Tidak berfungsi 0
i. Jumlah alat pemadam kebakaran (Apar)
1) Berfungsi 0
2) Tidak berfungsi 0
j. Sistem proteksi petir [1] Ada √
[2] Tidak
k. Jumlah AC
1) Berfungsi 0
2) Tidak berfungsi 0
E. Jaringan Puskesmas, Jejaring Puskesmas,
Lintas Sektor dan Potensi Sumber Daya
Puskesmas
1 Jaringan Puskesmas
a. Jumlah Puskesmas Pembantu 0
b. Jumlah Praktik Bidan Desa 0
c. Puskesmas Keliling 0
2 Jejaring puskesmas di wilayah kerjanya *)
a. Jumlah klinik pratama

b. Jumlah klinik utama
c. Jumlah tempat praktik mandiri dokter
d. Jumlah tempat praktik mandiri dokter

gigi
e. Jumlah tempat praktik mandiri bidan
f. Jumlah tempat praktik mandiri

perawat
g. Jumlah rumah sakit kelas D Pratama
h. Jumlah apotek 0
i. Jumlah optik
j. Jumlah laboratorium klinik
k. Jumlah Fasilitas Kesehatan
Tradisional/ Griya Sehat
l. Ada program kerja sama antara [1] Ya √
puskesmas, UTD dan rumah sakit dalam [2] /Tidak
pelayanan darah untuk menurunkan
Angka Kematian Ibu (AKI)
3 Jumlah RUTAN dan LAPAS 0

*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring
URAIAN DATA
4 Peran Serta Masyarakat
a. Jumlah Posyandu Aktif
1) Posyandu Ibu dan Anak
a) Posyandu Pratama 0
b) Posyandu Madya 0
c) Posyandu Purnama 0
d) Posyandu Mandiri 0
2) Posyandu Remaja
a) Posyandu Remaja Pratama 0
b) Posyandu Remaja Madya 0
c) Posyandu Remaja Purnama 0
d) Posyandu Remaja Mandiri 0
3) Posyandu Lansia 0
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa
0
(Poskesdes)
c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren
0
(Poskestren)
d. Jumlah Posbindu PTM aktif 0
e. Jumlah desa dengan Posbindu PTM aktif
0
f. Jumlah Pos TB Desa aktif 0

g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes)
0
aktif
h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos
UKK)
1) Pos UKK Pratama 0
2) Pos UKK Madya 0
3) Pos UKK Purnama 0
4) Pos UKK Mandiri 0
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) 0
j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin
0
Desa)
k. Jumlah desa dengan kegiatan dana
0
sehat
l. Jumlah peserta dana sehat 0
m. Jumlah UKBM lainnya 0
n. Jumlah kelompok kerja operasional
0
UKBM
o. Jumlah Pokjanal Posyandu 0
p. Jumlah kelompok atau Forum Peduli
0
Kesehatan
q. Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga
0
Aktif
r. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif
1) Kader Posyandu 0
2) Kader Poskesdes
3) Kader Poskestren
4) Petugas Pelaksana Posbindu PTM
0
(kader)
5) Kader Pos TB desa 0
6) Kader Posmaldes
7) Kader Pos UKK
8) Kader desa siaga aktif
s. Jumlah mitra
1) Organisasi kemasyarakatan 0
2) Dunia usaha 0
3) INGO 0
4) Mitra lainnya 0
t. Jumlah kebijakan publik berwawasan
0
kesehatan
5 Puskesmas dimanfaatkan sebagai wahana (1) Ya √
pendidikan tenaga kesehatan (2) Tidak
6 Pelayanan kesehatan bergerak (1) Ya √
(2) Tidak
7 Pendidikan Dasar *)
a. Jumlah SD/sederajat 6
b. Jumlah SLTP/sederajat 5
c. Jumlah SLTA/sederajat 6
*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas, jumlah murid menurut jenis kelamin,
jumlah guru, data kegiatan dan data sarana penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya
F. Sumber Daya Manusia Kesehatan Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honore
(Formulir Data Kepegawaian) kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada peruba
1 Identitas Pribadi
TE
a. NIK
b. NIP/NRP
c. No. Seri Kartu Pegawai
R
d. Nama Lengkap
LA
e. Gelar di depan nama
f. Gelar di belakang nama
PE M
g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
GA PIR
W PE
i. Agama (1) Islam
(2) Kristen Protestan
j. Status Perkawinan
k. Alamat
l. Alamat e-mail
AI
(1) Belum kawin(2) Kawin
R
m. Telp/HP
n. Tanggal berlaku STR
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
(2) ASN non PSN
[3] non ASN
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Tanggal mulai melaksanakan tugas
e. Tanggal berakhir melaksanakan tugas
(untuk tenaga kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu pengangkatan (1) SD

pertama (2) SLTP
(3) SLTA
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini (1) SD
(2) SLTP
(3) SLTA
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
i. Jenis Kepegawaian (1) PNS
(2) PPPK
(3) PTT Pusat
(4) PTT Daerah
(5) Kontrak Pusat
j. 1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
k. 1) Nama tempat bekerja sekarang
2) Nama unit kerja
3) Tanggal mulai tugas di unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi
3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan
TE
No. Pangkat
1 2
4 Riwayat Pendidikan RL
A
No. Jenjang Pendidikan
PE M
1 2
5
No.
Riwayat Jabatan/Kedudukan
Nama Jabatan GA P I R
W P
1 2
6
No.
1
Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan
2
Kode pelatihan
AI 3
7 Pelatihan Teknis/Fungsional
No. Nama Pelatihan Kode pelatihan
1 2 3
8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR)
1 2
9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP)
1 2
10 Penghargaan
No. Nama Penghargaan Tahun
11 Keluarga
1 2 3
a Identitas istri/suami
1) Nama
2) Tanggal lahir
3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir

1 2
G. Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas

(Puskesmas dan jaringannya menggunakan format pencatatan yang sama)
No Jenis/ Nama Ruangan Nama Alat
1 2 3
POLI UMUM Alat Kantor Lainnya

Meja Periksa Pasien
Air Cleaner
Timbangan Orang
Pesawat Telephone
Stetoscope (Alat Kedokteran
Umum)
Umum)
Tensi meter
Tensi meter
Instrumen Cabinet
Instrument Tray
Alat Kedokteran Umum
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
ALat Kedokteran Umum Lain
Lain
Otoscope Halogen Lamp
Alat Kedokteran Mata
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Ultrasonic Nebulizer
Ultra Sono Graphy (USG) Internal Medicine
Diagnostic Set
Manometer
Tensitometer
Stabilizer/UPS
PC Unit
PC Unit
POLI GIGI Tensi meter

Instrumen Cabinet
Lainnya
Dental Unit
TINDAKAN Timbangan Orang

Sterilisator
Tensi meter
Instrumen Cabinet
Tabung 02
Examination Lamp
Examination Lamp
Instrument Tray
Instrument Tray
Suction Pump
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lain
Ear Syring Kaca
Vacinating Instrumen Kit
Hegar Mayo'S Needle
Holder 15 cm
Scissors Bandage
Emergency Kit
Emergency Kit
Emergency Kit
Wheel Chair (Alat Kedokteran Gawat Darurat)/Kursi Roda
Alat Kesehatan Lainnya
Tensitometer
Oxigenmeter
KIA Alat Kantor Lainnya

Meja 1/2 Biro
Timbangan Orang
Tensi meter
Instrumen Cabinet
Lainnya
Lainnya
Stabilizer/UPS
PC Unit
PC Unit
Printer (Peralatan Personal

Komputer)
Komputer)
LOKET PENDAFTARAN Stabilizer/UPS

PC Unit
PC Unit

Komputer)
LABORATORIUM LCD Projector/Infocus

Alat Kantor Lainnya
Meja 1/2 Biro
Kursi Biasa
Portable Air Conditioner (Alat
Pendingin)
Camera film
Handy Talky (HT)
Sterilisator
Umum)
Umum)
Umum)
Umum)
Umum)
Tensi meter
Tensi meter
Tensi meter
Tensi meter
Tensi meter
Tensi meter
Tensi meter
Tensi meter
Head Lamp (Alat Kedokteran
Umum)
Timbangan Badan (Alat
Kedokteran Umum)
Instrumen Cabinet
Centrifuge (Alat Kedokteran
Umum)
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lain
Lain
Lain
Dental Unit
Alat Kedokteran Keluarga
Berencana Lainnya
Minor Surgeri Set
Alat Kesehatan Kebidanan
Lainnya
Lainnya
Halsread Mosquito Forceps
12,5 cm
Stop Watch
Pengaduk
Alat Laboratorium Umum
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Hematology Analyzer
Rotator
Stabilizer/UPS
Lampu Spirtus
Mikroskop
PC Unit
PC Unit
PC Unit
PC Unit
PC Unit
Komputer)
Komputer)
Pallet

APOTEK Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Stabilizer/UPS
PC Unit
PC Unit
RUANG KESPRO Kursi Biasa

Sterilisator
Tensi meter
Examination Lamp
Instrument Tray
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Partus Instrument Set
Lainnya
Lainnya
RUANG TB Kipas Angin

Timbangan Orang
RUANG KONSELING Lemari Kayu

Tensi meter
Timbangan Bayi
Instrumen Cabinet
Lain
Meja Kerja
Meja Kerja
Komputer)
RUANG TUNGGU Portable Generating Set

Mesin Hitung Listrik
Kursi Besi/Metal
Kursi Besi/Metal
Meja Periksa Pasien
Bangku Tunggu
Kipas Angin
Televisi
Televisi
Loudspeaker
Alat Rumah Tangga Lainnya
Lainnya
Lainnya
RUANG PERTEMUAN Peta

Layar Projector/Infocus
Meja Kerja Besi/Metal
Meja Ketik
Kursi Biasa
Kipas Angin
Wireless Amplifier
Instrument Tray
RUANG KEPALA PUSKESMAS Lemari Besi/Metal

CCTV - Camera Control
Television System
Televisi
Compact Disc
Kursi Kerja
Audio Cassette Recorder
RUANG TU Mesin Ketik Lainnya

Alat Kantor Lainnya
Alat Kantor Lainnya
Papan Data
Stabilizer/UPS
PC Unit
PC Unit

Komputer)
Komputer)
RUANG BENDAHARA Lemari Besi/Metal

Brandkas
Lap Top
Komputer)
Komputer)
GUDANG Instrument Tray

Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
IV. SASARAN PROGRAM
No Desa Kelompok Umur & Jenis Kelamin

Umur 0 - 14 Tahun
L
1 2 3
1 MELAYU 595
2 MELAYU BARU 274
3 ENDE 322
4 PATTUNUANG 396
No Desa
Sambungan
1 2
MELAYU
MELAYU BARU
ENDE
PATTUNUANG
No Desa
Sambungan
1 2
MELAYU
MELAYU BARU
ENDE
PATTUNUANG
No Desa
Sambungan
Sambungan
1 2
MELAYU
MELAYU BARU
ENDE
PATTUNUANG
No Desa
Sambungan
1 2
MELAYU
MELAYU BARU
ENDE
PATTUNUANG
Data
km 2
jiwa
keluarga
keluarga
desa/ kelurahan
2
[1] Ada V
[2] Tidak ada
[1] Ada
[2] Tidak ada √
[1] Ada
[2] Tidak ada √
[1] Ada
[2] Tidak ada √
[1] Ada √
[2] Tidak ada
[1] Ada √
[2] Tidak ada
[1] Ada
[2] Tidak ada √

[1] Ada
[2] Tidak ada √
buah
buah
buah
buah
Data
a dan b
BAIK
BAIK
ADA
ADA
BAIK
BAIK
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] Ada
[1] dilaksanakan
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
desa/ kelurahan
desa/ kelurahan
desa/ kelurahan
desa/ kelurahan
(2) Bukan BLUD
(1) Ya
Rp/jiwa
orang PESERTA
DESEMBER 2022
rupiah
%
√ (3) Bahan medis
habis pakai
(4) Dukungan
kegiatan
operasional
sional pelayanan kesehatan pelayanan
kesehatan lainnya
ata
buah
buah
buah
orang
orang
orang
orang
m2
m2
m2
unit
unit
S / IX / 2020
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA
EPTEMBER 2025
TAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
km
jam
unit
0
unit
0
unit
0
unit
0
unit
1
unit
0
unit
0
unit
2
Tahun Kondisi *)
Pendirian Renovasi
4 5 6
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
2013 BAIK
(1) PLN √
(2) Diesel
(3) Generator
(4) Tenaga surya
(5) lain
(1) 24 jam/hari √
(2) < 24 jam/hari
watt
buah
watt
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
0 buah
ada
0 buah
0 buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
TA
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
rid menurut jenis kelamin,
erta data lainnya
aratur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu

ilakukan perbaikan jika ada perubahan data.
PI
R (3) Katolik (5) Budha (6) Khonghucu
P
(4) Hindu
AI ER (3) Cerai Hidup

(4) Cerai Mati
-PSN
(4) DI (7) D IV (10) S3
(5) DII (8) S1
(6) D III (9) S2
(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
(6) D III (9) S2
(6) Kontrak Daerah

(7) Kontrak Sukarela
(8) Residen
(9) Internship
(10) Nusantara Sehat
Golongan/Ruang
3
LA Jurusan/ Bidang Kode program studi

Kode sekolah/
perguruan tinggi
M
3 4 5
GA PIR Unit Kerja Struktural/Fungsional
W PE
3 4
3
AI R Tempat pelaksanaan
4
Tanggal pelaksanaan
5
Lama
pelatih
6
an
Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama pelatihan
4 5 6
Tanggal penerbitan STR
3
t Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP

2 3
Instansi Yang Mengeluarkan
Penghargaan
4
al Lahir Jenis Kelamin

2 3
Tahun Kondisi Kalibrasi
No. Seri Merk Type

Tidak berfungsi
Operasional
Ya (tahun)
Perolehan
Berfungsi
Tidak
4 5 6 7 8 9 10 11 12
INDONESIA 2016 √
KARIXA 2019 √
KALTECH 2022 √
SANI 2016 √
- 2002 √
Fazzini 2019
√
Fazzini 2019
√
Kenz 2019 √
tensione 2019 √
SANI 2016 √
SANI 2016 √
2015
√
2015
√
2015
√
2015
√
2015
√
2017
√
Hubdic 2019
√
2015 √
2015 √
2015 √
MECADENT 2016 √
2015
√
2015
√
2015
√
PRIZMA 2019 √
MINDRAY 2016 √
2015 √
2015 √
Omron 2019 √
APC 2018 √
Lenovo /C40-30- CVID 2015 √
PC AIO HP Pro 2018
One 600 √
tensione 2019 √
MAK 2016 √
PRIMA MED 2019
√
SANI 2016 √
SANI 2016 √
sani 2016 √
Kenz 2019 √
MAK 2016 √
- 2008 √
EMALED 2016 √
SANI 2016 √
MECADENT 2016 √
SANI 2016 √
sani 2016 √
- 2006
√
- 2006
√
- 2008
√
Hubdic 2019
√
2015 √
2015 √
DOMETIC 2019 √
MECADENT 2016
√
MEDICON 2019 √
2015 √
2015 √
SANI 2016 √
SANI 2016 √
- 2006 √
- 2006 √
Omron 2019 √
SANI 2016 √
EPSON 2022 √
- 2008 √
SANI 2016 √
tensione 2019 √
SANI 2016 √
2017
√
SANI 2016
√
APC 2018 √
PC AIO HP Pro 2018
One 600 √
Epson /L 220 2015
√
HP 2006
√
APC 2018 √
PC AIO HP Pro 2018
One 600 √
Epson /L 220 2015
√
BENG 2015 √
- 2013 √
- 2008 √
- 2010 √
2020
√
PANASONIC 2015 √
MOTOROLA 2015 √
- 2006 √
2015
√
- 2008
√
F.BOSCH 2016
√
F.BOSCH- GERMANY 2016
√
Fazzini 2019
√
2015 √
2015 √
2015 √
- 2008 √
- 2011 √
F.Bosch-Germany 2016 √
Kenz 2019 √
tensione 2019 √
MECADENT 2016
√
DIAMOND 2016
√
SANI 2016 √
CYPRESS 2015
√
2015
√
2015
√
- 2013
√
ERENITY 2019
√
sani 2016
√
sani 2016
√
- 2019
√
CUTE LIFE 2019
√
Hubdic 2019
√
- 2006
Lokal 2019
√
MEDICORI 2019 √
2014
√
- 2012
√
MECADENT 2016
√
DIAMOND 2016 √
- 2008 √
2015
√
CYPRESS 2015
√
CYPRESS 2015
√
CYPRESSS 2015
√
Medonic 2019 √
2015 √
600 N 2006 √
INDONESIA 2016 √
CYPRESS- BELGIUM 2016 √
- 2006 √
-Hp 2010 √
HP 2006 √
Lenovo 2014 √
Lenovo 2013 √
Epson 2016
√
Fujitec 2014
√
- 2013 √
- 2009
√
LIGHT DUTY 2016
√
PRIMER 2016
√
SANI 2016
√
APC 2018 √
PC AIO HP Pro 2018
One 600 √
- 2010 √
sani 2016 √
tensione 2019 √
SANI 2016 √
SANI 2016 √
2014
√
- 2012
√
- 2013
√
- 2013
√
medicon 2019 √
- 2008
√
- 2009
√
- 2019 √
SANI 2016 √
- 2008 √
tensione 2019 √
SANI 2016 √
SANI 2016 √
Hubdic 2019
√
2016 √
indonesia 2016 √
pronov 2019 √
Pronov 2019 √
Canon 2013
√
2015 √
EPSON 2019 √
- 2019 √
- 2019 √
BSS 2019 √
- 2008 √
- 2019 √
LG 2005 √
TCL 29 Inch/LED TV L29E4200B 2015 √
2015 √
2020 √
2015
√
- 2012
√
- 1990 √
2021 √
krisbow 2021 √
Krisbow 2021 √
Krisbow 2021 √
- 2009 √
- 2010 √
- 2019 √
2015 √
SANI 2016 √
2020 √
SPC 4channel hdd 2021
500 gb √
LG 2022 √
2015 √
- 2019 √
Sanken 2005 √
ASUS 2021 √
EPSON 2022 √
Epson /Printer 2020 √
- 2000 √
APC 2018 √
PC AIO HP Pro 2018
One 600 √
EPSON 2019
√
HP 2018
√
2020 √
Krisbow 2012 √
Lenovo 2021 √
EPSON 2019
√
HP 2018
√
SANI 2016 √
2015
√
- 2006
√
- 2008
√
- 2013
√
A. Individu
s Kelamin Pend
14 Tahun Umur 15 - 59 Tahun > 60 Tahun Total
TK SD
P L P L P L P
4 5 6 7 9 10 11 12 13
600 1704 1726 274 417 2573 2743 1438 452
251 978 1022 278 434 1530 1707 626 335
329 948 964 235 319 1505 1612 632 356
360 1027 1084 297 413 1720 1857 658 266
A. Individu (lanjutan)
Pekerjaan Agama
Protestan
Katolik
... ... ... ...
Hindu
Islam
Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27
B. Keluarga C. Kelompok Masyarakat
Jumlah Keluarga Berdasarkan Status Kesehatan Anggota Keluarga Jumlah Kelompok

Keluarga dengan ibu hamil
Keluarga dengan anggota
Keluarga dengan anak
Keluarga menderita
Keluarga miskin
masalah gizi
Keagamaan
penyakit
Remaja
Pekerja
…dst
Total
31 32 33 34 35 36 37 38 39
14 107
2 61
3 60
2 58
D. UKBM E. Desa/Kelurahan/Daerah/Kawasan Bermasa

Pendidikan Posyandu
2
5
4
8
1
2
4
55
43
10
Perdagangan Posbindu PTM
-
1
1
1
3
1
1
1
56
Perhubungan 44 Pos UKK
-
-
-
-
0
0
0
0
57
45
F. Institusi
Keagamaan Kelompok Pemakai Air
0
0
0
0
2
5
5
3
58
46
Pariwisata …dst
-
0
0
0
0
8
4
4
59
47
… dst Total
3
6
5
11
60
48
Total Daerah Endemis penyakit atau

0
0
0
0
masalah kesehatan
61
49
11
15
12
20
Sarana air minum Daerah miskin, padat, kumuh
3
3
1
2
0
1
0
1
62
50
Sarana pengolahan Daerah risiko cemaran bahan

0
0
0
0
9
8
makanan berbahaya
63
51
15
18
G. Sa
Distri Negara
butor
Harga Alat Sumber Dana Pembuat
APBD 1
APBD 2
APBN
Hibah
13 14 15 16 17 18 19
174.000,00
6.675.281,58
16.689.282,00
321.475,00
500.000,00
1.162.330,78
1.456.332,44
3.743.522,00
4.689.412,83
12.405.275,00
7.803.300,00
634.700,00
790.900,00
976.800,00
34.174.800,00
56.132.696,00
25.209.503,61
431.405,96
459.800,00
949.300,00
4.351.600,00
371.000,00
799.700,00
1.348.600,00
31.068.400,00
11.093.339,04
60.891.304,00
4.834.500,00
3.199.900,00
700.000,00
1.015.000,00
11.050.000,00
14.700.000,00
4.689.412,83
5.578.658,00
59.206.214,17
97.936.125,00
321.475,00
13.139.612,00
3.743.522,00
5.578.658,00
750.000,00
43.072.453,00
11.812.200,00
975.000,00
7.803.300,00
37.370.598,00
2.000.000,00
3.200.000,00
643.722,00
431.405,96
1.752.300,00
363.000,00
9.252.998,00
459.000,00
7.155.733,69
308.000,00
976.800,00
41.707.100,00
4.575.000,00
2.400.000,00
4.000.000,00
700.000,00
7.134.125,00
5.500.000,00
900.000,00
321.475,00
4.689.412,83
12.405.275,00
7.000.000,00
8.370.825,00
1.015.000,00
11.050.000,00
14.700.000,00
2.423.595,00
1.391.051,00
1.015.000,00
11.050.000,00
14.700.000,00
2.423.595,00
8.341.487,00
266.000,00
900.000,00
30.000,00
4.500.000,00
10.738.125,00
3.402.300,00
1.500.000,00
1.317.800,00
500.000,00
1.206.000,00
1.207.189,00
1.456.332,44
1.043.900,00
1.196.220,00
1.196.220,00
1.000.000,00
1.623.000,00
3.196.150,00
3.743.522,00
4.689.412,83
2.175.143,00
2.825.784,00
12.405.275,00
37.362.600,00
2.365.299,00
14.707.117,00
2.380.000,00
142.634,23
31.796.765,00
40.143.375,00
1.653.556,04
6.200.174,09
431.405,96
56.000.000,00
1.176.907,48
21.783.498,70
4.770.700,00
4.809.420,00
185.000,00
822.000,00
6.000,00
499.400,00
479.600,00
685.300,00
493.900,00
214.802.132,85
22.724.900,00
1.750.000,00
108.000,00
71.490.463,00
5.200.000,00
10.890.000,00
11.000.000,00
10.670.000,00
5.940.000,00
2.455.175,00
1.560.000,00
266.000,00
75.100.300,00
4.200.000,00
3.117.000,00
8.370.825,00
1.015.000,00
11.050.000,00
14.700.000,00
30.000,00
13.139.612,00
4.689.412,83
11.812.200,00
7.803.300,00
1.895.300,00
2.475.000,00
1.895.300,00
3.561.800,00
11.135.478,69
6.413.000,00
8.399.600,00
258.000,00
321.475,00
1.100.000,00
4.689.412,83
1.514.250,00
12.405.275,00
431.405,96
368.500,00
368.000,00
997.786,00
997.786,00
900.000,00
70.250.000,00
4.000.000,00
1.750.000,00
1.750.000,00
10.795.158,44
385.000,00
258.000,00
1.050.000,00
2.745.000,00
440.000,00
600.000,00
861.300,00
4.809.420,00
250.000,00
1.064.000,00
2.000.000,00
2.000.000,00
2.000.000,00
1.198.400,00
30.000,00
258.000,00
6.850.000,00
7.803.300,00
5.500.000,00
5.000.000,00
5.500.000,00
502.200,00
1.250.000,00
700.000,00
8.000.000,00
5.500.000,00
1.900.000,00
30.000,00
1.015.000,00
11.050.000,00
14.700.000,00
2.125.000,00
2.150.000,00
5.500.000,00
4.035.000,00
8.000.000,00
2.125.000,00
2.150.000,00
7.803.300,00
4.780.353,00
2.400.000,00
363.000,00
2.380.000,00
Pendidikan
S2-S3
SMP SLTA S1 Total
14 15 16 17 18
706 2049 642 29 5316 1704 1726 3430
544 1319 396 17 3237 978 1022 2000
616 1174 329 10 3117 948 964 1912
683 1394 544 32 3577 1027 1084 2111
Agama
Kong Hu
Buddha
Total
Cu
28 29 30
C. Kelompok Masyarakat
Jumlah Kelompok
Peduli Kesehatan
…dst
Total
40 41 42
an/Daerah/Kawasan Bermasalah Kesehatan

Sarana tempat- Daerah rawan bencana
0
0
0
0
2
5
5
tempat umum
64
52
15
Sarana kesehatan …dst
(fasilitas pelayanan
-
-
0
0
0
0
1
2
65
53
kesehatan)
G. Sarana
Sarana jalan dan Total
0
1
0
1
5
6
6
kendaraan umum
66
54
11
… dst
67
Total
68
42
25
28
33
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode 1 0 7 0 8 0 4 Bulan
Puskesmas TAMALANREA Tahun
Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa 0 Jml Lapor
No Kegiatan M MB E P
1 2 3 4 5 6
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
2. Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil
6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul)
7. Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
10. Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
12. Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000 IU)
13. Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
15. Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
16. Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
17. Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
20. Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
4. Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas dengan komplikasi (perdarahan,
7.
infeksi, abortus, keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk ke RS
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
9. Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
10. Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas lengkap (KF4)
11. Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
b. Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
2. Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)
3. Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan pelayanan kesehatan (baru pertama
1.
kali tahun ini)
2. Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining kesehatannya
3. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian A
4. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian B
5. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian C

*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No Kegiatan Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10
1 2 3 4 5
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
3.
standar
4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi 0
b. Anemia Klinis 0
c. Kurus dan sangat kurus 0
d. Gemuk dan sangat gemuk 0
e. Karies 0
f. Gangguan penglihatan 0
g. Gangguan pendengaran 0
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual 0
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas 0
6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD) 0
1
2023
Jumlah
7
58
0
0
0
0
3
0
60
56
54
0
0
55
54
0
0
Jumlah
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
Puskesmas TAMALANREA
Jumlah Puskesmas Pembantu 1
Jml Poskesdes/bidan desa 0
No Kegiatan M
1 2 3
PROGRAM GIZI
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2.
minimal 90 tablet
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui
7.
Dini (IMD)
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000
10.
IU)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya
15.
(N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
16.
badannya
Jumlah (T) ditimbang yang tidak naik berat
Balita
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan
20.
(PMT)
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 0
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4. 0
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0
dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus,
7. 0
keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil 0
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9. 0
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas
10. 0
lengkap Peserta
Jumlah (KF4) KB Pasca Persalinan (per metode
11.
kontrasepsi)
b. Non MKJP
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
0
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi 0
0
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+) 0
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-) 0
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+) 0
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-) 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+) 0
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-) 0
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh+) 0
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-) 0
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 0
2. Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap) 0
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan
3. 0
skrining
perempuanhipotiroid kongenital
> 18 tahun (SHK)
yang mendapat pelayanan
4. 0
kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan
1.
pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A
4.
Kemandirian B
5.
Kemandirian C
No
Kegiatan
1 2
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan
3.
pelayanan kesehatan sesuai standar
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan
6.
Peduli Remaja
Jumlah remaja(PKPR)
putri yang telah mendapat tablet tambah darah
7.
dalam bulan ini (TTD)
DAN ANAK
Bulan 2
Tahun 2023
Jml Lapor
Jml Lapor
MB E P Jumlah
4 5 6 7
0 0 0 58
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 2
0 0 0 0
0 0 0 60
0 0 0 57
0 0 0 55
0
1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 57
0 0 0 55
0 0 0 0
0 0 0 0
Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Jumlah
3 4 5 7
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Poskesdes/bidan desa
No Kegiatan M
1 2 3
PROGRAM GIZI
2.
minimal 90 tablet
6.
kapsul)
7.
Dini (IMD)
9.
(BBLR)
10.
IU)
12.
(200.000 IU)
15.
(N)
16.
badannya
Balita
17.
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
9.
kesehatan
10.
lengkap Peserta
11.
kontrasepsi)
b. Non MKJP
seleksi
seleksi

dengan golongan darah O (Rh+)
dengan golongan darah O (Rh-)
dengan golongan darah A (Rh+)
dengan golongan darah A (Rh-)
dengan golongan darah B (Rh+)
dengan golongan darah B (Rh-)
dengan golongan darah AB (Rh+)
dengan golongan darah AB (Rh-)
3.
skrining
> 18 tahun (SHK)
4.
1.
2.
kesehatannya
3.
Kemandirian A
4.
Kemandirian B
5.
Kemandirian C
No
Kegiatan
1 2
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan
2.
kesehatan
3.
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
6.
Peduli Remaja
Jumlah remaja(PKPR)
7.
DAN ANAK
Bulan MARET
Tahun 2023
Jml Lapor
Jml Lapor
MB E P Jumlah
4 5 6 7
55
0
0
0
0
0
0
60
49
47
1
1
49
49
3 4 5 7
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
No Kegiatan M
1 2 3
PROGRAM GIZI
2.
minimal 90 tablet
6.
kapsul)
7.
Dini (IMD)
9.
(BBLR)
10.
IU)
12.
(200.000 IU)
15.
(N)
16.
badannya
Balita
17.
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
9.
kesehatan
10.
lengkap Peserta
11.
kontrasepsi)
b. Non MKJP
seleksi
seleksi

3.
skrining
> 18 tahun (SHK)
4.
1.
2.
kesehatannya
3.
Kemandirian A
4.
Kemandirian B
5.
Kemandirian C
No
Kegiatan
1 2
2.
kesehatan
3.
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
Peduli Remaja
Jumlah remaja(PKPR)
7.
DAN ANAK
Bulan 4
Tahun 2023
Jml Lapor
Jml Lapor
MB E P Jumlah
4 5 6 7
57
0
0
0
0
0
0
70
56
56
1
2
56
55
3 4 5 7
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 7 8 1
No Kegiatan M
1 2 3
PROGRAM GIZI
2.
minimal 90 tablet
6.
kapsul)
7.
Dini (IMD)
9.
(BBLR)
10.
IU)
12.
(200.000 IU)
15.
(N)
16.
badannya
Balita
17.
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
9.
kesehatan
10.
lengkap Peserta
11.
kontrasepsi)
b. Non MKJP
seleksi
seleksi

3.
skrining
> 18 tahun (SHK)
4.
1.
2.
kesehatannya
3.
Kemandirian A
4.
Kemandirian B
5.
Kemandirian C
No
Kegiatan
1 2
2.
kesehatan
3.
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
Peduli Remaja
Jumlah remaja(PKPR)
7.
DAN ANAK
Bulan 5
Tahun 2023
Jml Lapor
Jml Lapor
MB E P Jumlah
4 5 6 7
58
0
0
0
0
3
0
60
55
55
0
1
55
52
3 4 5 7
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
No Kegiatan M
1 2 3
PROGRAM GIZI
2.
minimal 90 tablet
6.
kapsul)
7.
Dini (IMD)
9.
(BBLR)
10.
IU)
12.
(200.000 IU)
15.
(N)
16.
badannya
Balita
17.
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
9.
kesehatan
10.
lengkap Peserta
11.
kontrasepsi)
b. Non MKJP
seleksi
seleksi

3.
skrining
> 18 tahun (SHK)
4.
1.
2.
kesehatannya
3.
Kemandirian A
4.
Kemandirian B
5.
Kemandirian C
No
Kegiatan
1 2
2.
kesehatan
3.
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
Peduli Remaja
Jumlah remaja(PKPR)
7.
DAN ANAK
Bulan 6
Tahun 2023
Jml Lapor
Jml Lapor
MB E P Jumlah
4 5 6 7
59
0
0
0
0
2
0
50
57
55
0
1
57
56
3 4 5 7
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
No Kegiatan M
1 2 3
PROGRAM GIZI
2.
minimal 90 tablet
6.
kapsul)
7.
Dini (IMD)
9.
(BBLR)
10.
IU)
12.
(200.000 IU)
15.
(N)
16.
badannya
Balita
17.
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
7.
8. Jumlah
ke RS ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
9.
kesehatan
10.
lengkap Peserta
11.
kontrasepsi)
b. Non MKJP
seleksi
seleksi

neonatus
Jumlah kasus yangkekerasan
korban mendapatanak
pelayanan
dan
3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
perempuan > 18 tahun yang mendapat pelayanan
4.
PROGRAM KESEHATAN
konseling) LANSIA
1.
2.
kesehatannya
3.
Kemandirian A
4.
Kemandirian B
5.
Kemandirian C
No
Kegiatan
1 2
2.
kesehatan
3.
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
Peduli Remaja
Jumlah remaja(PKPR)
7.
DAN ANAK
Bulan 7
Tahun 2022
Jml Lapor 1
Jml Lapor 0
MB E P Jumlah
4 5 6 7
59
0
0
0
0
1
0
60
55
53
3
2
55
53
3 4 5 7
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
Puskes
TAMALANREA
mas
No Kegiatan
1 2
PROGRAM GIZI
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turut
17.
(2T)
7.
b. Non MKJP
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah O (Rh+
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh
3. Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining hipotiroid kongenital (SH
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan perempuan > 18 tahun yang
4.
mendapat pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan konseling)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan pelayanan kesehatan (baru
1.
pertama kali tahun ini)
No
Kegiatan
1 2
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan keseh
3.
sesuai standar
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan in
TAN IBU DAN ANAK
AGUST
Bulan
US
Tahun
Jml
Lapor
Jml
Lapor
M MB E P Jumlah
3 4 5 6 7
0 tablet
i (IMD)
00 IU)
a (T)
a 2 kali berturut-turut
T)
58
0
0
0
1
1
mplikasi (perdarahan,
0
ng dirujuk ke RS
60
56
p (KF4) 54
sepsi)
1
1
golongan darah O (Rh+)

golongan darah O (Rh-)
golongan darah A (Rh+)
golongan darah A (Rh-)
olongan darah B (Rh+)
golongan darah B (Rh-)
golongan darah AB (Rh+)
golongan darah AB (Rh-)
56
53
potiroid kongenital (SHK)
> 18 tahun yang
m, pelayanan konseling)
an kesehatan (baru
ya
an A
an B
an C
Kelas
Kelas 1 Kelas 7 10 Jumlah
3 4 5 7
an 0 0 0 0
sehatan 0 0 0 0
atkan pelayanan kesehatan
0
tan:
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
skesmas 0 0 0 0
ehatan Peduli Remaja (PKPR) 0 0 0
h darah dalam bulan ini (TTD) 0 0 0 0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
Puskes
TAMALANREA
mas
No Kegiatan
1 2
PROGRAM GIZI
17.
(2T)
7.
b. Non MKJP
4.
1.
No
Kegiatan
1 2
3.
sesuai standar
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
ATAN IBU DAN ANAK
SEPTE
Bulan
MBER
Tahun 2022
Jml
Lapor
Jml
Lapor
M MB E P Jumlah
3 4 5 6 7
0 tablet
i (IMD)
00 IU)
a (T)
T)
60
0
0
0
0
0
0
ng dirujuk ke RS
60
55
p (KF4) 53
sepsi)
1
1

55
53
> 18 tahun yang
an kesehatan (baru
ya
an A
an B
an C
Kelas
3 4 5 7
an 0 0 0 0
sehatan 0 0 0 0
0
tan:
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
skesmas 0 0 0 0
ehatan Peduli Remaja (PKPR) 0 0 0
h darah dalam bulan ini (TTD) 0 0 0 0
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
No Kegiatan M MB
1 2 3 4
PROGRAM GIZI

2.
minimal 90 tablet

6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N)

16.
badannya (T)
17.
20.
tambahan (PMT)

4.
(laboratorium)
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil
9.
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

10.
nifas lengkap (KF4)
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

Panjang)
b. Non MKJP
seleksi
seleksi


Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
2.
kesehatannya
3.
Kemandirian A

4.
Kemandirian B

5.
Kemandirian C
Kelas
No
Kegiatan 1
1 2 3
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan
6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
AK
Bulan OKTOBER
Tahun 2022
Jml
Lapor
Jml
Lapor
E P Jumlah
5 6 7
58
0
0
2
50
55
53
3
1
55
58
Kelas Kelas
7 10 Jumlah
4 5 7
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
Puskes
TAMALANREA
mas
No Kegiatan
1 2
PROGRAM GIZI
17.
(2T)
7.
b. Non MKJP
4.
1.
No
Kegiatan
1 2
3.
sesuai standar
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
TAN IBU DAN ANAK
NOVE
Bulan
MBER
Tahun 2022
Jml
Lapor
Jml
Lapor
M MB E P Jumlah
3 4 5 6 7
0 tablet
i (IMD)
00 IU)
a (T)
T)
57
0
0
0
0
0
0
ng dirujuk ke RS
60
55
p (KF4) 52
sepsi)
1
0

55
54
> 18 tahun yang
an kesehatan (baru
ya
an A
an B
an C
Kelas
3 4 5 7
an
sehatan
tan:
skesmas
ehatan Peduli Remaja (PKPR)
h darah dalam bulan ini (TTD)
Formulir 4
Kode 1 0 7 0 8 0 4
Puskes
TAMALANREA
mas
No Kegiatan
1 2
PROGRAM GIZI
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali berturut-turu
17.
(2T)
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas dengan komplikasi (perdarahan
7.
b. Non MKJP
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh+
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan golongan darah AB (Rh-
4.
mendapat pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan konseling
1.
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskes
No
Kegiatan
1 2
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan kes
3.
sesuai standar
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaj
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Kabupaten/Kota
drg. Cynthia W.S. Rieuwpassa

Nip : 19691215 200502 2 004
TAN IBU DAN ANAK
DESEM
Bulan
BER
Tahun 2022
Jml
Lapor
Jml
Lapor
M MB E P Jumlah
3 4 5 6 7
ini
minimal 90 tablet
s (KEK)
bumil
gi (2 kapsul)
yusui Dini (IMD)
sif
ndah (BBLR)
100.000 IU)
i)
gi (200.000 IU)
bulan ini)
adannya (N)
t badannya (T)
ya 2 kali berturut-turut
BGM)
mbahan (PMT)
61
a 0
0
oratorium) 0
itif 0
sB 1
komplikasi (perdarahan,
0
) yang dirujuk ke RS
bu hamil 60
kesehatan 57
as lengkap (KF4) 53
de kontrasepsi)
Panjang) 3
2
u hamil
an seleksi
os seleksi
seleksi
olongan darah O (Rh+)
olongan darah AB (Rh+)
olongan darah AB (Rh-)
(KN1) 57
N lengkap) 64
uan > 18 tahun yang
anan kesehatan (baru
esehatannya
Kemandirian A
Kemandirian B
Kemandirian C
ahan di wilayah puskesmas
H
Kelas
3 4 5 7
aringan kesehatan 0
njaringan kesehatan 0
apatkan pelayanan kesehatan
0
aringan kesehatan:
0
0
us 0
uk 0
0
n 0
an 0
0
n seksual 0
jukan ke puskesmas 0
esehatan Peduli Remaja (PKPR) 0
ah darah dalam bulan ini (TTD) 0
Makassar 05 Januari 2023
Pengelola SP2TP
Nurmiati Diso, S. Kep.

Nip. 19710801 199203 2 007
F. Sumber Daya Manusia Kesehatan
(Formulir Data Kepegawaian)
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
a. Status Kepegawaian
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
e. Tanggal berakhir melaksanakan
tugas (untuk tenaga kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu

pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang dimiliki
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
i. Jenis Kepegawaian
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No.
1 2
1 CPNS 01 FEBRUARI 2005
2 PENATA MUDA TK.1 01 JUNI 2006
3 PENATA 01 APRIL 2008
4 PENATA TK.1
5 PEMBINA
4 Riwayat Pendidikan
1 2
1 SD UJUNG PANDANG
2 LULUS SEKOLAH MENENGAH PERTAMA 1985
3 LULUS SEKOLAH MENENGAH ATAS 1988
4 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN 1994
5 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN 1997
5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
No. Nama Jabatan
1 2
1 DOKTER GIGI PERTAMA
2 DOKTER GIGI MUDA
3 DOKTER GIGI MADYA
4 KEPALA PUSKESMAS
5 DOKTER GIGI MADYA
6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan
No.
1 2
1 PELATIHAN KEPEMIMPINAN TINGKAT IV
2 PELATIHAN MANAJEMEN PUSKESMAS DINKES PROV. SULSEL
No. Nama Pelatiha n
1 2
8 Registrasi
1 2
1 73.2.2.100.4.21.035648
9 Perizinan
No.
1 2
1 503/205.1.04/DRG/SIP-KES/DPM-PTSP/XI/2021
10 Penghargaan
No. Nama Penghargaan
PENGANUGERAHAN TANDA
1 KEHORMATAN SATYALANCANA
KARYA SATYA X TAHUN
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama

No. Nama
1
Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
perubahan data.
7371045512690005
19691215 200502 2 004
M.140200
CYNTHIA WIDYAWATI SUSCA RIEUWPASSA
drg
(1) Laki-laki
(2) Perempuan√
Ujung Pandang, 15 Desember 1969
(1) Islam (3) Katolik (5) Budha (6) Khonghucu
(2) Belum
(1) Kristenkawin
Protestan√ (4) Cerai
(3) Hindu
(2) Kawin√ Hidup
(4) Cerai
Mati
Jalan Bolangi II No.6
cynthiawidya@yahoo.com
811448792
24 November 2016 s/d 15 Desember 2021
01 Februari 2017 s/d 15 Desember 2021
(1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN

(2) ASN non2005
01 Februari PSN
01 Juni 2006
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1√
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1√
(3) SLTA (6) D III (9) S2
Dinas Kesehatan Kota Makassar
(1) PNS√ (6) Kontrak Daerah

(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara Sehat
IV A
01 OKTOBER 2015
16 TAHUN 11 BULAN
DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PUSKESMAS ANDALAS
29 DESEMBER 2016
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
ngan
Pangkat
2
01 FEBRUARI 2005
01 JUNI 2006
01 APRIL 2008
01 OKTOBER 2012
01 OKTOBER 2015
Jurusan/ Bidang Kode program stud
2 3 4
985
AS HASANUDDIN 1994 S-1 KEDOKTERAN GIGI
AS HASANUDDIN 1997 PROFESI KEDOKTERAN GIGI
Unit Kerja
2 3
PUSKESMAS KALUKU BODOA
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
an
Kode pelatihan Tempat pelaksanaan
3 4
MAKASSAR
NKES PROV. SULSEL MAKASSAR
Kode pelatiha n Tempat pelak sanaan

3 4
asi (STR)
2 3
15 DESEMBER 2021
Nomor Surat Izin Praktik (SIP)

2
I/2021
Instansi Yang
Tahun
Mengeluarkan
PRESIDEN REPUBLIK
2019
INDONESIA
Penghargaan
3 4
JOHANIS THEODORE WEOHAU
16 MARET 1970
18 MARET 2006
SWASTA
ng sah secara hukum)

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
sah secara hukum)
Tanggal Lahir Jenis Kelamin

2 3
Golongan/Ruang
3
III/b
III/b
III/c
III/d
1V/a
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4
Struktural/Fungsional
3 4
ODOA FUNGSIONAL
ODOA FUNGSIONAL
ODOA FUNGSIONAL
STRUKTURAL
FUNGSIONAL
naan Tanggal pelaksanaan Lama

pelatih
an
5 6
08 AGUSTUS 2017 3 BULAN
19 S/D 28 FEBRUARI 2018 9 HARI
Tanggal pelak sanaan Lama pelatihan

5 6

3
DESEMBER 2021
Tanggal Penerbitan SIP

3
05 NOVEMBER 2021
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
f. Pendidikan pada waktu pengangkatan
pertama
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
CPNS
PENATA MUDA
1 2
SD NEG. MONGISIDI I
SMP NEG. III MAKASSAR
SMA NEG. II MAKASSAR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS HASANUDDIN
No. Nama Jabatan
1 2
1 ADMINISTRATOR KESEHATAN PERTAMA
2
KASUBAG TATA USAHA
3 PENGELOLA DATA
No. Nama Pelatihan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
PELATIHAN FUNGSIONAL
ADMINISTRATOR KESEHATAN
8 Registrasi
1 2
28 21 6 3 1 15-0931490
9 Perizinan
1 2
10 Penghargaan
PIAGAM SATYALANCANA KARYA

SATYA X TAHUN
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1 DZAKWAN NAUFAL RUSTAM
2 MUH. FAIDHUL IRHAB R
3 MUH. NIZAM AHZA R
Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi
kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan data.
7371105004830001
19830410 200604 2 020
N 028980
IRMA AFRIANTY DAENG PARANY
-
SKM
(1) Laki-laki
(2) Perempuan √
(1) Islam √ (3) Katolik (5) Budha (6) Khonghucu

(2) Kristen Protestan (4) Hindu
(1) Belum kawin(2) Kawin √ (3) Cerai

Hidup
(4) Cerai Mati
JL. UJUNG PANDANG BARU NO. 58/60

irmaafrianty.dp@gmail.com
081342502760
16 MARET 2015 - 10 MEI 2020
-
14 APRIL 2017 - 10 MEI 2020
(1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN √

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
01 APRIL 2006
01 DESEMBER 2007
28 NOVEMBER 2006
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1 √
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1 √
(3) SLTA (6) D III (9) S2

(1) PNS √ (6) Kontrak Daerah
PENATA TK I / III D
01 OKTOBER 2018
12 TAHUN 6 BULAN
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
28 NOVEMBER 2006
MELAYU BARU
WAJO
KOTA MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2
CPNS
PENATA MUDA
PENATA MUDA TK I
PENATA
PENATA TK I
Jurusan/ Bidang Kode program studi

2 3 4
NEG. MONGISIDI I
NEG. III MAKASSAR
A NEG. II MAKASSAR IPA
SYARAKAT KESEHATAN &
ERSITAS HASANUDDIN KESELAMATAN KERJA
Unit Kerja
2 3
NISTRATOR KESEHATAN PERTAMA PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
KASUBAG TATA USAHA
PENGELOLA DATA PUSKESMAS ANDALAS

3 4
3 4
BALAI BESAR KESEHATAN
JAFUNG
MASYARAKAT
(STR) Tanggal pene

2 3
28 21 6 3 1 15-0931490 16 MARE

2
Tahun Instansi Yang Mengeluarkan
PRESIDEN REPUBLIK
2021
INDONESIA
Penghargaan
3 4
IR. RUSTAM TAHIR
26 SEPTEMBER 1974
09 FEBRUARI 2008
KARYAWAN SWASTA
sah secara hukum)

2 3
06 AGUSTUS 2009 LAKI - LAKI
22 MARET 2011 LAKI - LAKI
28 FEBRUARI 2013 LAKI - LAKI
Golongan/Ruang
3
III A
III A
III B
III C
III D
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
SMAS ANDALAS FUNGSIONAL
SMAS ANDALAS STRUKTURAL
SMAS ANDALAS FUNGSIONAL UMUM
an Tanggal pelaksanaan Lama

5 pelatih
6
an
Tanggal pelaksanaan Lama pelatihan
5 6
06 - 15 MEI 2008 10 HARI

3
16 MARET 2015

3
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS

Kode SDMK *)
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No.
1 2
CPNS
1 2
SDN TALLO TUA NO. 69
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI MA'RANG PANGKEP
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 UJUNG PANDANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
No. Nama Jabatan
1 2
DOKTER PERTAMA
DOKTER MUDA
DOKTER MADYA
DOKTER MADYA
No. Nama Pelatihan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
PELATIHAN PENANGGULANGAN KLB & WABAH

UNTUK TIM GERAK CEPAT (TGC) DI PUSKESMAS
ANGKATAN X
8 Registrasi
1 2
73.2.1.100.2.19.149624
9 Perizinan
No.
1 2
503 / 177.1.04/DU/SIP-KES/DPM-PTSP/III/2022
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
MUH. FADHIL FATTAH

AMIRAH RESKY RAMADHANI HUTRIAH
perubahan data.
7308224707770005
19770707 201101 2 010
-
dr.Sitti Munawarah A.S
dr
S.Ked.
(1) Laki-laki
(2) Perempuan √
ujung Pandang
(1) Belum kawin (3) Cerai
(2) Kawin √ Hidup
(4) Cerai
Mati
Jalan Andalas Komp. TNI AL Dewa Ruci blok C1/177 Makassar
Sittimunawarah77@gmail.com
081241367772
17 JANUARI 2021 - 04 JULI 2024
02 MARET 2022 - 07 JULI 2024

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
01 JANUARI 2011
01 NOVEMBER 2012
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1 √
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1 √
(3) SLTA (6) D III (9) S2

IV.a
01 oktober 2021
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
27 JANUARI 2022
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
ngan
Pangkat
2
CPNS
PENATA MUDA TK I
PENATA
PENATA TK I
PEMBINA
2 3 4
ANG PANGKEP
NDANG
SITAS MUSLIM INDONESIA KEDOKTERAN UMUM
NDONESIA PROFESI DOKTER
Unit Kerja
2 3
RSUD TENRIWARU KAB. BONE

PUSKESMAS BIRA
PUSKESMAS BIRA
PUSKESMAS ANDALAS
an
3 4
3 4
METODE DARING (PANPEL DINAS KESEHATAN

PROVINSI SULAWESI SELATAN)
asi (STR)
2 3
17 JANUARI 2019
2
/2022
Instansi Yang
Tahun
Mengeluarkan
Penghargaan
3 4
HANUDDIN, SH, MH
BONE, 23 FEBRUARI 1984
TNI
Jenis
Tanggal Lahir
Kelamin
2 3
20 - 02 - 2010 LAKI - LAKI

17-08-2012 PEREMPUAN
Golongan/Ruang
3
III B
III B
III C
III D
IV A
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
B. BONE FUNGSIONAL
FUNGSIONAL
FUNGSIONAL
FUNGSIONAL

4 5 pelatih
6
an
5 6
22 - 27 NOVEMBER 2021 47 JPL

3
ANUARI 2019
3
02 MARET 2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS

Kode SDMK *)
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No.
1 2
CPNS
Penata Muda Tk.I
Penata
Penata Tk.I
Pembina
1
SD Kapota Yudha Makassar
SLTP Athirah makassar
SLTA Negeri 2 Makassar
Fakultas Kedokteran UMI Makassar
profesi dokter
No. Nama Jabatan
1 staf
1 staf
2 Dokter muda
3 Dokter Ahli Muda
4 Dokter Ahli Madya
5 Dokter Ahli Madya
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatiha n
1 2
8 Registrasi
1 2
7321100320017289
9 Perizinan
No.
1 2
503/741.1.04/DU/SIP-KES/DPM-PTSP/XII/2020
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
Althaf Abdurrahman Ridho
Iffat Abdurrahim Ridho
Tsabitha Khaeratun Hisan Ridho

perubahan data.
7471076001760003
197601202009032001
P 567429
Mirna Arianing
dokter
S.ked.
PEREMPUAN
Makassar, 20 januari 1976

islam
(2) Kawin
jl.Baji passarre 3 no.9
mirnaarianingnoer2001@gmail.com
085241616980
16-11-2020 - 20-01-2026
27 november 2020 s/d 30 mei 2021

(2) ASN2009
1 Maret non PSN
1 Februari 2011
27 februari 2009
31 januari 2011
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
Dinas kesehatan
(1) PNS
Pembina/IV a
01-04-2019
10 tahun 01 bulan
Dinas Kesehatan
Puskesmas Andalas
6 November 2020
melayu baru
wajo
Makassar
Sulawesi-selatan
ngan
Pangkat
2

3 4
kedokteran umum
Unit Kerja
staf Puskesmas Soropia
Puskesmas Soropia
Dinas Kesehatan Kota kendari
Puskesmas Kemaraya
Puskesmas Kemaraya
Puskesmas Andalas
an
3 4

3 4
STR) Tanggal pene

2 3
7321100320017289 16-11-

2
/2020
Instansi
Yang
Tahun
Mengeluarka
n
Penghargaan
3 4
Muhammad Ridho Riaz
Bogor,21 Desember 1974
19 April 2003
PNS POLRI

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
17/3/2004 laki-laki
17/3/2004 laki-laki
5/2/2006 Perempuan
Golongan/Ruang
3
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
esmas Soropia 4
endari
aan Tanggal pelaksanaan Lama

pelatiha
n
5 6

5 6

3
16-11-2020

3
4 Desember 2020
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS

Kode SDMK *)
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No.
1 2
1 CPNS
2 Pengatur Muda
3 Pengatur Muda Tk. 1
4 Pengatur
5 Pengatur Tk.1
6 Penata Muda
7 Penata Muda Tk. 1
8 Penata
9 Penata Tk.1
10 Pembina
1 2
1 SDN Kompleks Panaikang
2 SMP Negeri 12 Makassar
3 SPK Stella Maris Makassar
4 DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Depkes Makassar
5 S1. Keperawatan Stikes Yapika Makassar
No. Nama Jabatan
1 2
1 Perawat Terampil
2 Perawat Mahir
3 Perawat Penyelia
4 Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Perawat Madya
5 Surveilans Kesmas
Nama Pelatihan
No.
1 2
1 Diklat Prajabatan CPNS Tingkat II (STTPL)
No. Nama Pelatiha n
1 2
Workshop Pengendalian Karantina dan Surveilans
1 Epidemiologi
Modelling laboratorium Memperkuat Jejaring

Laboratorium dan Sueveilans Terintegrasi dalam
2 Meningkatkan Sistem Kewaspadaan Dini dan
Investigasi Kejadian Luar Biasa di Indonesia 2016
3 Pelatihan Motivational Interviewing (MI)

4
8 Registrasi
1 2
1 280152115-0869969
9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Kerja (SIK)
1 2
1 446/352.1.04/Sik-Perawat/DKK/II/2018
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan

No. Nama
1
1 Anugrah Putra P.
2 Anastasia Lidwina B.
perubahan data.
7371046706650003
19650627 199003 2 007
F 245478
MIRANISTA
S.KEP
(2) PEREMPUAN
MAKASSAR, 127-06-1965
KATHOLIK
(2) Kawin
JALAN GUNUNG LOMPO BATTANG LR. 96/21
miranistasariang@yahoo.com
081355077920
08 Januari 2015 - 27 Juni 2020
-
12 Februari 2018 - 27 Juni 2020

1 Maret 1990
1-Apr-93
(3) SLTA
(8) S1
(1) PNS
IV.a
1-Apr-15
19 Tahun 1 Bulan
Puskesmas Andalas
UPTD Puskesmas Andalas
1 Maret 1990
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
ngan
Pangkat
2

2 3 4
- -
- -
-
epkes Makassar Keperawatan 14401
Keperawatan 14201
Unit Kerja
2 3
PKM Andalas
PKM Andalas
PKM Andalas
PKM Andalas
PKM Andalas
PKM Andalas
an
3 4
247/ II-br/199 Barru

3 4
PM.04.01/VII.3/1169/2017 Hotel Sutomo Makassar
- Hotel Aston Makassar
DM.04.06/II.20/021/V/2016 Hotel Sutomo Makassar
asi (STR)
2 3
08 Januari 2015
Nomor Surat Izin Kerja (SIK)

2
Instansi
Yang
Tahun
Mengeluarka
n
Penghargaan
3 4
Bernadus Aris
1/11/1958
2/22/1992
Pensiunan Karyawan Swasta
-
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
2/16/1992 L
4/15/1993 P
Golongan/Ruang
3
II/a
II/a
II/b
II/c
II/d
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
40312429
14401 405027
14201 093134
3 4
Fungsional
Fungsional
Fungsional
Fungsional
Fungsional

pelatih
an
5 6
18 Desember 1991 sampai 13
26 hari
Januari 1992

5 6
05 sampai 08 April 2017 4 Hari
17-20 Januari 2017 4 Hari
17-21 Mei 2016 5 Hari

3
anuari 2015
Tanggal Penerbitan SIK

3
12 Februari 2018
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS

Kode SDMK *)
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1 CPNS
2 PENGATUR MUDA
PENGATUR MUDA TK. I
PENGATUR
PENGATUR TK I
PENATA MUDA
PENATA MUDA TK I
PENATA
PENATA TK I
1 2
1 SD NEG. KOMP MELAYU MUHAMMADIYAH
2 SMP NEG. VII MAKASSAR
3 SMA NEG. IV MAKASSAR
4 SPAG
5 POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
No. Nama Jabatan
1 2
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatiha n
1 2
8 Registrasi
1 2
1 28 09 5 2 2 17-1392899
9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP
1 2
10 Penghargaan
1 2
SATYALANCANA KARYA SATYA XX
1
TAHUN
SATYALANCANA KARYA SATYA
2
XXX TAHUN
11
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1 NURUL FAJRIANI
2 KHAERUNNISA
3 MIFTAH FAUZIAH
perubahan data.
7371055812650002
19651218 198703 2 012
E.452634
NURLINA. N., AMG
-
AMG
(1) Laki-laki
(2) Perempuan √
UJUNG PANDANG, 18 DESEMBER 1965
(1) Islam √ (3) Katolik (5) Budha (6)
(2) Belum
(1) Kristenkawin
Protestan (4) Cerai
(3) Hindu Khonghucu
(2) Kawin √ Hidup
(4) Cerai
Mati
JL. MUHAMMADIYAH LR. 44 NO. 44 B
nurlinanurdin04@gmail.com
081242659402
18 DESEMBER 2022
-
18 DESEMBER 2022

(2) ASN non PSN 01 MARET 1987
01 MARET 1989
MARET 1987
(1) SD (4) DI √ (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III √ (9) S2

PENATA TK I III D
01 OKTOBER 2012
20 TAHUN 7 BULAN
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
11 SEPTEMBER 1987
MELAYU BARU
WAJO
KOTA MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
ngan
Pangkat
2
CPNS
PENGATUR MUDA
PENGATUR MUDA TK. I
PENGATUR
PENGATUR TK I
PENATA MUDA
PENATA MUDA TK I
PENATA
PENATA TK I

2 3 4
MP MELAYU MUHAMMADIYAH
NEG. VII MAKASSAR
NEG. IV MAKASSAR IPA
SPAG D I GIZI
ES KEMENKES MAKASSAR D III GIZI
Unit Kerja
2 3
an
3 4

3 4
asi (STR) Tanggal pene

2 3
28 09 5 2 2 17-1392899 02 SEPTEM

2
Instansi
Yang
Tahun
Mengeluarka
n
3 4
PRESIDEN REPUBLIK
2014
INDONESIA
PRESIDEN REPUBLIK
2019
INDONESIA
IR. MUHAMMAD NUR
08 JULI 1964
08 OKTOBER 1995

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
24 OKTOBER 1996 PR
23 MEI 1998 PR
18 JULI 2004 PR
Golongan/Ruang
3
II A
II A
II B
II C
II D
III A
III B
III C
III D
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4

pelatih
an
4 5 6

5 6

3
02 SEPTEMBER 2017

3
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS

Kode SDMK *)
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No.
1 2
1 Pengatur Muda
2 Pengatur Muda tk.I
3 Pengatur
5 Penata Muda
6 Penata Muda tk I
7 Penata
8 Penata tk.I
1 2
1 SD BUTUNG
2 SMP
3 SMA
4 S.1 KESEHATAN MASYARAKAT STIK TAMALATEA
5
No. Nama Jabatan
1 2
1 PEKARYA KESEHATAN
PEREKAM MEDIS PELAKSANA LANJUTAN
PEREKAM MEDIS PENYELIA
Nama Pelatihan
No.
1 2
1 Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
No. Nama Pelatiha n
1 2
-
8 Registrasi
1 2
1
9
No.
1 2
- -
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1
perubahan data.
7371074109650005
196509011987032000
N0 E452639'-
MURTINI HALIM
-
SKM
(2) perempuan
UJUNG PANDANG 1 SEPTEMBER 1965

(1) Islam
CERAI HIDUP
JLN MESJID ALMARKAS K0MP PRATAMA GREEN APPLE BL0K P 33 /72
halim murtini a gmail-com

081355246452
-
-
-

1-maret 1987
1-maret 1989
1-maret 1987
-
SMA
SI
(1) PNS
IIID
1-Apr-13
21 TAHUN 1 BLN
Puskesmas Andalas
1-MARET 1987
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
ngan
Pangkat
2

2 3 4
- -
- -
IPS -
ALATEA GIZI KESMAS
Unit Kerja
2 3
an
3 4

3 4

2 3

2
- - - -
Instansi
Yang
Tahun
Mengeluarka
n
Penghargaan
3 4
-
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
S
Golongan/Ruang
3
IIA
IIB
IIC
IID
IIIA
IIIB
IIIC
IIID
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
N0.XX111Aa02069
N0060Bob0280674
No 06 0Cob0409804
N01132/2.82.1AB/L/
2005
3 4
as FUNGSIONAL UMUM
as FUNGSIONAL TERTENTU
as FUNGSIONAL TERTENTU

pelatih
an
5 6

5 6

3

3
- -
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS

Kode SDMK *)
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No.
1 2
1 Pengatur Muda
3 Pengatur
5 Penata Muda
6 Penata Muda tk I
7 Penata
8 Penata tk.I
1 2
1 SDN 48 Pinrang
2 SMPN Pekkabata
3 SMA Negeri 1Pinrang
4 SPPH Muhammadiyah
5 A.md.Kesling
No. Nama Jabatan
1 2
1 SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN
2 SANITARIAN PENYELIA
Nama Pelatihan
No.
1 2
1 Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
No. Nama Pelatiha n
1 2
-
8 Registrasi
1 2
1 281252118-239683
9 Perizinan
No.
1 2
- -
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1 Sitti Nur Astina M

Asnuryani Basnad HT
perubahan data.
73711367096500004
196509271989032013
F.159667
SITTI NURBAYA
A.md.Kes
(2) perempuan
Kaluppang,27091965
(1) Islam
(2) Kawin
Komp.Kes.Pondok Husada K15/13
stnurbaya34@gmail.com
81354805246
27092023
-
8-Mar-19

1-Mar-89
1-Aug-90
1-Mar-89
-
SMA
(6) DIII
(1) PNS
IIID
1-Oct-12
18 Tahun 07 bulan
Puskesmas Andalas
1-Mar-97
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
ngan
Pangkat
2

2 3 4
- -
- -
- -
IPS 13201
Kesling 13101
Unit Kerja
2 3
an
3 4
Badan Koordinasi Keluarga Berencana

Nomor 243/PL.IOI/L/1990
Nasional Sulawesi Selatan Selatan

3 4
asi (STR)
2 3
27-Sep-23

2
- - - -
Instansi
Yang
Tahun
Mengeluarka
n
Penghargaan
3 4
Asrullah
6/6/1962
7/12/1991
Pensiunan
-
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
14-Apr-92 Perempuan
23-Nov-94 Perempuan
Golongan/Ruang
3
IIA
IIB
IIC
IID
IIIA
IIIB
IIIC
IIID
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
No.xxiiiAa28025
NoxxiiiBb160350
No.06OCoh0244897
13201 No.001138
13101 Nomor 355/E/O/2012
3 4
as FUNGSIONAL
as FUNGSIONAL

pelatih
an
5 6
rga Berencana 18 Pebruari 1990 s/d 24 Maret

35 Hari
an Selatan 1990 d Ujung Pandang

5 6

3
Sep-23

3
- -
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS

Kode SDMK *)
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No.
1 2
1 CPNS
2 PNS
3 Pengatur Muda TK. I
4 Pengatur
5 Pengatur TK. I
6 Penata Muda
7 Penata Muda TK. I
8 Penata
9 Penata TK. I
1 2
1 SD Negeri 179 Sidomukti
2 SMP Negeri Bone-Bone
3 SPK
4 Politeknik Kesehatan DepKes Makassar
No. Nama Jabatan
1 2
1 Pelaksana Perawatan
2 Perawat Pratama Muda
3 Perawat Pratama
4 Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Perawat Penyelia
6
7
8
Nama Pelatihan
No.
1 2
1 Pelatihan STTPP
No. Nama Pelatiha n
1 2
Penyelenggaraan Latihan Program, Program Tehnis
1 Pemberantasan Penyakit Menular Propinsi Sulawesi
Selatan
2 Pelatihan Cakupan dan Mutu Pelayanan Imunisasi
Pelatihan Pengelolaan Vaksin dan Rantai Vaksin

3
Tingkat Puskesmas
4 Pelatihan Imunisasi
8 Registrasi
1 2
1 280152115-0869968
9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) atau
1 2
1 445/353.1.04/Sik-Perawat/DKK/II/2018
10 Penghargaan

Pegawai Berprestasi Tingkat
Puskesmas Tahun 2008 dalam
1
rangka Hari Kesehatan Nasional
(HKN)
Tanda ke-44 TingkatSatyalancana
Kehormatan Kota Makassar
2
Karya satya XX Tahun
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1 Ardyatma Sugianto
2 Agus Dwi Suryanto
perubahan data.
7371024108710001
19710801 199203 2 007
G.147110
Nurmiati Diso
-
Amd. Kep.
(1) Laki-laki (2) Perempuan √
(2) Perempuan
Sidomukti/01 Agustus 1971
(2) Belum
(1) Kristenkawin
Protestan (4) Cerai
(3) Hindu
(2) Kawin √ Hidup
(4) Cerai
Mati
Jl.Veteran Selatan Aspol Perintis Blok C/4
nurmiati01.1971@gmail.com
082190407377
01 Agustus 2020

(2) ASN 1992
01 Maret non PSN
01 Januari 1995
5 NOVEMBER 1993
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SPK √ (6) D III (9) S2
8. S1
(1) PNS (6) Kontrak Daerah

III D
1-Apr-15
18 Tahun 1 Bulan
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
ngan
Pangkat
2
2 3 4
Keperawatan Keperawatan
Keperawatan Keperawatan
Unit Kerja
2 3
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
an
3 4
Balai Pelatihan Kesehatan Ujung Pandang

3 4
- Ujung Pandang
- Makassar
- Makassar
Gunung Sari
780/DK-I/10-2/VII 1994
Makassar
2 3
08 Januari 2015
Nomor Surat Izin Praktik (SIP) atau SIK

2
Instansi
Yang
Tahun
Mengeluarka
Dinas
n
Kesehatan
2008
Kota
Presiden
Makassar
2014 Republik
Indonesia
3 4
Sugianto
Monday, September 28, 1964
17 Februari 1992
POLRI
195/12/II/1992
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
Sunday, November 29, 1992 Laki-laki
19 Agustus 1998 Laki-laki
Golongan/Ruang
3
II/A
II/A
II/B
II/C
II/D
III/A
III/B
III/C
III/D
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
erawatan
erawatan
3 4
Fungsional
Fungsional
Fungsional
Fungsional
Fungsional

pelatih
an
5 6
18 Oktober 1993 sampai 04
an Ujung Pandang 17 Hari
November 1993

5 6
11 Juli 1994 - 16 Juli 1994 6 Hari
06 Desember 2007- 08 Desember

2 Hari
2007
24 November 2008 - 26
2 Hari
November 2008
11 Juli
sampai 16 6 Hari
juli 1994
3
anuari 2015
atau SIK
3
12 Februari 2020
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap
g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
e. Tanggal berakhir melaksanakan tugas (untuk tenaga
kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu pengangkatan pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi
No. Pangkat
1 2
1 CPNS
2 PENATA MUDA TK. I
3 PENATA
4 PENATA TK. I
1 2
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 S1 UNIVERSITAS HASANUDDIN
5 PROFESI
No. Nama Jabatan
1 2
1 DOKTER GIGI PERTAMA
2 DOKTER GIGI MUDA
3 DOKTER GIGI MUDA
4 DOKTER GIGI MUDA
No. Nama Pelatihan
1 2
1.
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
1 73.1.2.100.3.18.096563
9 Perizinan

1 2
1 503/258.1.01/DRG/SIP-PTSP/X/2022
10 Penghargaan
1 DOKTER TELADAN
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1.
Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan
perbaikan jika ada perubahan data.
7371060608790008
197808062014121001
A.04010971
drg. RUKKA CHANDRA WIJAYA
drg
SKG
(1) LAKI LAKI (2) PEREMPUAN (1) LAKI LAKI
RANTEPAO TORAJA UTARA 06 AGUSTUS 1979
(3) Katolik
(1) Islam (4) Hindu
2
(2) Kristen Protestan √ (5) Budha
(6) Khonghucu
(1) Belum kawin √ (3) Cerai Hidup

1
(2) Kawin (4) Cerai Mati
JL. RSI FAISAL XVIII
rchandrawijaya782@gmail.com
085255273844
06 AGUSTUS 2023
06 AGUSTUS 2023

(2) ASN non PSN 1
[3] non ASN
01 DESEMBER 2014
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1 √ (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(8) S1
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1 √ (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(8) S1
(3) PTT Pusat (8) Residen (1) PNS
III c
01-04-2018
10 TAHUN
PUSKESMAS ANDALAS KOTA MAKASSSAR
PUSKESMAS ANDALAS KOTA MAKASSSAR
26 OKTOBER 2022
ANDALAS
WAJO
KOTA MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
Pangkat
2
2 3 4
FAK KEDOKTERAN GIGI

DOKTER GIGI
Unit Kerja
2 3
PKM BULUKUNYI TAKALAR
PKM BULUKUNYI TAKALAR
PKM BAROMBONG
PKM ANDALAS
3 4
Kode pelatihan Tempat pelak sanaan
3 4
Tanggal pe
2
08 OKT

2

2018 DINKES KAB TAKALAR
Penghargaan
3 4
m)
2 3
Golongan/Ruang
3
III.B
III.B
III.C
III.D
Kode sekolah/ perguruan

Kode program studi
tinggi
4 5
3 4
R FUNGSIONAL
R FUNGSIONAL
FUNGSIONAL
FUNGSIONAL
Lama
aksanaan Tanggal pelaksanaan
pelatihan
5 6
5 6

3
08 OKTOBER 2018

3
19 OKTOBER 2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
CPNS
Pengatur
Pengatur Tk I
Penata Muda
Penata Muda Tk I
Penata
Penata Tk I
1 2
SDN 310 DOPING
SMP NEG. 3 SAJOANGING
SPK PEMDA WAJO
D3 - POLTEKES MAKASSAR
SI KEPERAWATAN
NERS
No. Nama Jabatan
1 2
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
9 Perizinan
1 2
10
Penghargaan
SATYA X TAHUN
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
DIMAS SURYA HANAFI
DHAFA ABI MUFID HANAFI
7322114501820001
198201052007012011
261800
Suhriyati
S,Kep.,Ns
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Doping
(1) Belum kawin(2) Kawin (3) Cerai

Hidup
(4) Cerai Mati
Perumahan Grand Banoa Kel Parang Banoa Kec Pallangga Gowa

suhriyati553@gmail.com
085255634221

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
1 Januari 2007
31 Desember 2007
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
Dinas Kesehatan Kota Makasar

III d
01 Oktober 2022
15 Tahun 09 Bulan
UPT Puskesmas Andalas
28 Maret 2022
Kelurahan Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
an
Pangkat
2

2 3 4
KEPERAWATAN
Unit Kerja
2 3
3 4

3 4
(STR) Tanggal pene

2 3

2
PRESIDEN REPUBLIK
2022
INDONESIA
Penghargaan
3 4
HANAFI
06 Juni 1980
24 Agustus 2003
POLRI
sah secara hukum)

2 3
31 JULI 2006 LAKI-LAKI
23 FEBRUARI 2016 LAKI-LAKI
Golongan/Ruang
3
II C
II C
II D
III A
III B
III C
III D
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4

pelatih
an
5 6

5 6

3

3
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS

pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No.
1 2
1 CPNS
2 PENGATUR
3 PENGATUR TK.1
4 PENATA MUDA
5 PENATA MUDA TK.I
6 PENATA
1 2
1 SD INPRES BUTTATIANANG
SMPN 4 MAKASSAR
SMA ISLAM ATHIRAH MAKASSAR
DIII UIT MAKASSAR
No. Nama Jabatan
1 2
1 Bidan Pelaksana
2 Bidan Pelaksana Lanjutan
3 Bidan Penyelia
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatiha n
1 2
8 Registrasi
1 2
27 02 5 2 2 18 - 2236472
9 Perizinan
1 2
27 02 5 2 2 18-2236472
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1 SYAHIRAH ADIVA PUTRI DARWIS

perubahan data.
7601026107860000
19860721 200903 2 003
P 454406
VARDILLAH A
-
Amd Keb
PEREMPUAN
U.PANDANG, 21 JULI 1986

Islam
Cerai Mati
JL. MUH JUFRI LR.8 NO.4
dilladiva94@gmail.com
82399358628
13 FEBRUARI 2018 - 21 JULI 2023
13 FEBRUARI 2018 - 21 JULI 2023

(2) ASN non
01 MARET 2009 PSN
01 MARET 2010
01 MARET 2009
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III √ (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV √ (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
PNS
III/d
1 Oktober 2022
11 Tahun 07 Bulan
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
7 Februari 2018
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
ngan
Pangkat
2

2 3 4
KEBIDANAN 1969/F.13 0228/1-UIT/2007
Unit Kerja
2 3
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
an
3 4

3 4
asi (STR)
2 3
13 FEBRUARI 2018

2
27 02 5 2 2 18-2236472
Instansi
Yang
Tahun
Mengeluarka
n
Penghargaan
3 4
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
14-Nov-11 PEREMPUAN
Golongan/Ruang
3
II / C
II / C
II/d
III/a
III/b
III/C
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
9/F.13 0228/1-UIT/2007 02069/CP/2007
3 4
Fungsional
Fungsional
Fungsional

pelatih
an
5 6

5 6

3
FEBRUARI 2018

3
13 Februari 2018
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
PENGATUR
PENGATUR TK. I
PENATA MUDA
PENATA MUDA TK .I
PENATA
1 2
SD INPRES BATU TAMBUNG I
MTs NEGERI 2 BIRINGKANAYA
SMA NEGERI 6 MAKASSAR
AKADEMI KEBIDANAN SALEWANGANG MAROS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
No. Nama Jabatan
1 2
CPNS
BIDAN PELAKSANA
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
BIDAN AHLI PERTAMA
BIDAN AHLI MUDA
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
PELATIHAN JABATAN FUNGSIONAL
PELATIHAN CTU
8 Registrasi
1 2
28 02 6 2 22- 4396619
9 Perizinan

1 2
503/314.1.04/SIPB-KES/DPM-PTSP/VIII/2022
10 Penghargaan
SATYA X TAHUN
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
ANDI AMHAR AMIN
ANDI MUH. FADHIL
7371116807860009
19860728 200804 2 001
N 505229
ASMIATI AR
S.Tr.Keb
(1) Laki-laki
(2) Perempuan √
UJUNG PANDANG / 28 JULI 1986

(1) Belum kawin(2) Kawin (3) Cerai Hidup √
(4) Cerai Mati
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM. 17 NO. 33 MAKASSAR

asmiathy86@yahoo.co.id
081242862690
28 JULI 2027
28 JULI 2027
28 JULI 2027

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
1-Apr-08
1-Apr-10
3 JULI 2008
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III √ (9) S2
6
(1) SD (4) DI (7) D IV √ (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
7
PUSKESMAS ANDALAS KOTA MAKASSAR
III / C
01 OKTOBER 2020
12 TAHUN 10 BULAN
3 JULI 2008
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2

2 3 4
SEKOLAH DASAR
SEKOLAH LANJUT TINGKAT PERTAMA
IPA
ANG MAROS D III KEBIDANAN
AR D IV KEBIDANAN
Unit Kerja
2 3
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
3 4

3 4
BBPK MAKASSAR
BKKBN PROVINSI
(STR) Tanggal pene

2 3
26 Juli 2022

2
VIII/2022
PRESIDEN REPUBLIK
2021
INDONESIA
Penghargaan
3 4
sah secara hukum)

2 3
28-Apr-09 LAKI-LAKI
17 FEBRUARI 2014 LAKI-LAKI
Golongan/Ruang
3
II / C
II / D
III/ A
III / B
III / C
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
ESMAS ANDALAS FUNGSIONAL TERTENTU

pelatih
an
5 6

5 6
10-19 JULI 2017 93 JAM
29 NOP S/D 3 DES 2020 55 JAM

3
Juli 2022

3
30 AGUSTUS 2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1 2
No. Nama Jabatan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
3201721192432990
9 Perizinan
1 2
440/269/SIPP/III/2019
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1 Kautsar Reski Andini
2 Uwais Ramadhanu
3 Aisyah Humairah
9271016911810000
19811129 200909 2 002
A 09004296
Hariyani Rahman
-
S.Kep,Ns
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Ujung pandang, 29 November 1981


Hidup
(4) Cerai Mati
Jl. Abubakarlambogo No.155 163 c

nsanisantoso@gmail.com
81343098573
06 Februari 2019
27 Maret 2019
17 September 2022

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
09 Januari 2009
01 Agustus 2011
10 Juni 2010
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

III C
01 Oktober 2020
09 Tahun 1 bulan
17 September 2022
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
an
Pangkat
2

2 3 4
Unit Kerja
2 3
3 4
3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
06 Februari 2019

2
Penghargaan
3 4
Adi Santoso
09 Maret 1981
03 Agustus 2008
Pelaut
-
sah secara hukum)

2 3
14 Februari 2010 Perempuan
18 Juni 2016 Laki-laki
26 Januari 2023 Perempuan
Golongan/Ruang
3
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
5 pelatih
6
an
5 6

3
Februari 2019

3
27 Maret 2019
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1
2 Pengatur Tk 1
3 Penata Muda
4 Penata Muda Tk 1
5 Penata
1 2
1 Sd Inpres ujuna 19 Palu
2 SMPN 2 Palu
3 SPK BK Palu
4 D I Kebidanan SPK Budi Kemuliaan Jakarta
5 D III Kebidanan Poltekkekes Kemenkes Tasikmalaya
6 D IV Kebidanan Poltekkekes Kemenkes Tasikmalaya
No. Nama Jabatan
1 2
1. Pelaksana Kebidanan
2. Bidan Pelaksana
3. Bidan Pertama
4. Bidan Muda
No. Nama Pelatihan
1 2
1 Prajabatan
2 Pelatihan Jabatan Fungsional Bidan Ahli
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
1 072/2013/007359
9 Perizinan
1 2
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
' 3211035304780000
19780412 200801 2 004
N592974
Aprianty
S.ST
(1) Laki-laki
(2) Perempuan√
Palu,13 April 1978

(1) Islam (3) Katolik√ (5) Budha (6) Khonghucu
(1) Belum kawin(2) Kawin√ (3) Cerai
Hidup
(4) Cerai Mati
jl.Kesadaran 3 Rt 02/07
aprianty@gmail.com
81394810721
13-Apr-24
(1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN√

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
1/1/2008
10/1/2009
20 juni 2022
(1) SD (4) DI√ (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV√ (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) PNS√ (6) Kontrak Daerah

IIIC
1Oktober 2020
18 thn 00 bulan
Puskesmas Andalas
Dinas kesehatan Kota Makassar
20 juni 2022
Melayu Baru
Wajo
Kota Makassar
Sulawesi Selatan
an
Pangkat
2

2 3 4
Perawat
Kebidanan
es Tasikmalaya Kebidanan
es Tasikmalaya Kebidanan
Unit Kerja
2 3
Puskesmas Darmaraja
Puskesmas Darmaraja
Puskesmas Darmaraja
Puskesmas Darmaraja

3 4
Bandung
UPT_BPKKTK Dinas Kesehatan Provinsi
Bali
3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
20 Desember 2019

2
Penghargaan
3 4
Marthen Lambi
5/27/1973
5/21/2016
Karyawan Swasta
sah secara hukum)

2 3
Golongan/Ruang
3
II a
II d
III a
III b
III c
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
a Fungsional Khusus
a Fungsional Khusus
a Fungsional Khusus
a Fungsional Khusus

5 pelatih
6
5 s/d 21 juni an jam
174
Kesehatan Provinsi
3 s/d 14 Maret 90 jam
5 6

3
Desember 2019

3
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS

pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1
1 Penata Muda
2 Penata Muda Tingkat I
3 Penata
2
1 SD Negeri 2 Bau Bau
2 SLTP Negeri 4 Kendari
3 SMA Negeri 4 Kendari
4 Akademi Farmasi Bina Husada Kendari
5 Universitas Indonesia Timur
No. Nama Jabatan
1
1 Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
2 Asisten Apoteker Penyelia
Nama Pelatihan
No.
No. Nama Pelatihan
1
8 Registrasi
1
1 19870617/STRTTK_74/2011/2062
9 Perizinan
1
10 Penghargaan
Nama Penghargaan
11 Keluarga
1
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1 Besse Dinanty
7406045706870002
198706172014022003
A 04001153
Selviani Powatu
S. Farm
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Ujung Pandang, 17 Juni 1987

(1) Belum kawin(2) Kawin (3) Cerai Hidup

(4) Cerai Mati
Griya Harapan Pampang Blok D5 Jl. Inspeksi Kanal
selviani.powatu@gmail.com
082393136663
17 Juni 2025

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
01 Februari 2014
01 Februari 2015
29 Maret 2014
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
31991
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
31991
Dinas Kesehatan Kota Makassar/ UPTD Puskesmas Andalas
Penata, IIIc
1-Apr-20
06 Tahun 02 Bulan
10 Maret 2022
Melayu Baru
Wajo
Kota Makassar
Sulawesi Selatan
ngan
Pangkat
1

2 3 4
IPA 101
ari D3 Farmasi 48401
S1 Farmasi 48201
Unit Kerja
1 2
Puskesmas Mekar Kota Kendari
Puskesmas Kandai Kota Kendari
2 3

2 3
(STR) Tanggal pene

1 2
7 Oktober 2020

1

Penghargaan
2 3
Wahyuddin Rahman
15 Oktober 1981
10-Sep-11
Swasta
BA 04012132
sah secara hukum)
2 3
18 Juni 2022 Perempuan
Golongan/Ruang
2
IIIa
IIIb
IIIc
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
40402824
40402606
40402616
01 94049
01 91034
2 3
ota Kendari Fungsional IIIb
ota Kendari Fungsional IIIc
pelatih
an
4 5

4 5

2
ktober 2020

2
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
PENATA MUDA
1 2
SDN NO, 45 PALAWA
SLTP NEGERI 2 SESEAN
SMU NEGERI 1 SESEAN
AKADEMI KEBIDANAN UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR
No. Nama Jabatan
1 2
CPNS
PENGATUR
BIDAN PELAKSANA
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
BIDAN MAHIR
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
34 02 5 2 2 21-3452874
9 Perizinan

1 2
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
SILVA TIMANG PATABANG
CAKRAYANTO SAM TIMANG PATABANG
6405025004860000
19860410 200803 2 001
ISMA TIMANG PABARU, AMd Keb
AMd Keb
(1) Laki-laki
(2) Perempuan √
PALAWA / 10 APRIL 1986

(1) Islam (3) Katolik √ (5) Budha (6) Khonghucu
Hidup
(4) Cerai Mati
JL.DR.LEIMENA (PERUM.TAMAN DATARAN INDAH) BLOK C NO 89

ismatimang@yahoo.co.id
081258417841
15 MARET 2021

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
01 MARET 2008
01 MEI 2010
10 JUNI 2008
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III √ (9) S2
6
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III √ (9) S2
6
III /B
01 OKTOBER 2020
10 TAHUN 07 BULAN
22-Sep-22
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2

2 3 4
SEKOLAH DASAR
IPA
S INDONESIA TIMUR D III KEBIDANAN
Unit Kerja
2 3
RSUD MALINAU
RSUD MALINAU
PUSKESMAS NUNUKAN
PUSKESMAS NUNUKAN
PUSKESMAS NUNUKAN
3 4

3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
15 MARET 2021

2
Penghargaan
3 4
DANIEL,SE.MM
08 JUNI 1980
29 OKTOBER 2009
BUMN
sah secara hukum)

2 3
26 AGUSTUS 2010 PEREMPUAN
02 OKTOBER 2018 LAKI-LAKI
Golongan/Ruang
3
III / B
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
UD MALINAU FUNGSIONAL TERTENTU
UD MALINAU FUNGSIONAL TERTENTU
SMAS NUNUKAN FUNGSIONAL TERTENTU
SMAS NUNUKAN FUNGSIONAL TERTENTU
SMAS NUNUKAN

pelatih
an
5 6

5 6

3
MARET 2021

3
(Formulir Data Kepegawaian)_x000D_
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
Pengatur
Pengatur Tk I
Penata Muda
Penata Muda Tk I
1 2
SD.Neg.Inp Beringkat Kalukubodoa
SMP Neg 22 Ujung Pandang
SMA NEGERI 15 MAKASSAR
Politeknik Kesehatan Makassar
No. Nama Jabatan
1 2
CPNS
PNS
Perawat Gigi Pelaksana
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
28 04 5 2 2 21 - 3456472
9 Perizinan

1 2
503/095.1.04/SIP- TGM-M /DPM-PTSP/VII/2022
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
Raqilla Dewa Faeyza Wahiib
Khansa Saniyyah Zahran Putri Wahib
Wafa Shanum Adzkadina
7371076705850008
19840527 201001 2013
P 483268
Sitti Fatimah
AMKG
(1) Laki-laki
(2) Perempuan √_x000D_
UJUNG PANDANG / 27 Mei 1984

(2) Kristen Protestan_x000D_ (4)
Hindu_x000D
(1) Belum kawin(2) Kawin_x000D_√ (3)
_ Cerai
Hidup
(4) Cerai
Mati_x000D_
Jl. Teuku Umar 9 no 2
uniesifa@yahoo.co.id
082187241184
27 Mei 2026
27 Mei 2026
27 Mei 2026

_x000D_
(2) ASN non PSN
[3] non ASN
1/1/2010
1/2/2011
1/3/2010
3 (4) DI (7) D IV (10) S3
(5) DII (8) S1
(6) D III (9) S2_x000D_
√_x000D_
6
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA_x000D_ (6) D (9) S2_x000D_
III_x000D_√
7
(10) Nusantara Sehat_x000D_
(5) Kontrak Pusat_x000D_
III B
1/10/2020
08 Tahun 09 Bulan
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2

2 3 4
SEKOLAH DASAR
IPA
D III Kesehatan Gigi
Unit Kerja
2 3
Puskesmas Sibalaya Kec Gumbasa
Puskesmas Sibalaya Kec Gumbasa
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
Puskesmas Andalas
3 4

3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
26 Juli 2022

2
P/VII/2022
Penghargaan
3 4
Muh. Wahib Wahab
4/2/1980
1/4/2012
BUMN
sah secara hukum)

2 3
30/12/2012 Laki - Laki
13/8/2014 Perempuan
10/3/2018 Perempuan
Golongan/Ruang
3
II / C
II / D
III/ A
III / B
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
Sibalaya Kec Gumbasa FUNGSIONAL TERTENTU
Sibalaya Kec Gumbasa FUNGSIONAL TERTENTU
esmas Andalas FUNGSIONAL TERTENTU

pelatih
an
5 6

5 6

3
Juli 2022

3
30 AGUSTUS 2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS

Kode SDMK *)
saat ini
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja

4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1 CPNS
2 PENGATUR
3
4 PENATA MUDA
5
1 2
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D III KEBIDANAN
5 D IV KEBIDANAN
No. Nama Jabatan
1 2
1 BIDAN PELAKSANA
2 BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatiha n
1 2
PELATIHAN FUNGSIONAL BIDAN
JENJANG AHLI
8 Registrasi
1 2
1 28 02 5 2 1 17-2113247
9 Perizinan
1 2
10 Penghargaan
1 2
1
2
11
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
1 MUH. RAFFI FATHAN FIRDAUS

2 MUH. FAHMI FAHREZA FIRDAUS
perubahan data.
7371064202880004
19880202 201001 2 016
Q 236352
RAHMANIAH
-
S.Tr.Keb
(1) Laki-laki
(2) Perempuan √
POLEWALI MANDAR, 02 FEBRUARI 1988
(1) Islam √ (3) Katolik (5) Budha (6)
(2) Belum
(1) Kristenkawin
Protestan (4) Cerai
(3) Hindu Khonghucu
(2) Kawin √ Hidup
(4) Cerai
Mati
JL. GUNUNG LATIMOJONG 1 NO. 16
rahmaniah02021988@gmail.com
085342146242
13 AGUSTUS 2017 - 02 FEBRUARI 2022
-
14 NOVEMBER 2017 - 02 FEBRUARI 2022

(2) ASN non PSN 01 JANUARI 2010
01 MEI 2013
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III √ (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV √ (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
D IV

PENATA MUDA TK I / III B
01 OKTOBER 2020
8 TAHUN 9 BULAN
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
2010
MELAYU BARU
WAJO
KOTA MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
ngan
Pangkat
2
CPNS
PENGATUR
PENGATUR TK I
PENATA MUDA
PENATA MUDA TK I
2 3 4
SD
SLTP
SLTA
D IV KEBIDANAN
Unit Kerja
2 3
BIDAN PELAKSANA PUSKESMAS ANDALAS
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN PUSKESMAS ANDALAS
an
3 4

3 4
BALAI BESAR KESEHATAN
JAFUNG
MASYARAKAT

2 3
28 02 5 2 1 17-2113247 31 AGUST

2
Instansi
Yang
Tahun
Mengeluarka
n
3 4
FIRDAUS
1-Apr-77
01 SEPTEMBER 2007
KARYAWAN SWASTA

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
2 3
06 MARET 2009 LK
16 MEI 2010 LK
Golongan/Ruang
3
II C
II C
II D
III A
III B
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4

pelatih
an
4 5 6

5 6
25 JANUARI - 11
15 HARI
FEBRUARI 2020

3
31 AGUSTUS 2017

3
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1 CPNSD
2 Pengatur
3 Pengatur
4 Pengatur Tk. 1
5 Penata Muda Tk. 1
1 2
1 SD Katolik Renya Rosari Paku Makale
2 SLTP Negeri I Makale
3 SMA Negeri I Makale
4 STIK Stella Maris Makassar
5 STIKPER Gunung Sari Makassar
6 STIKPER Gunung Sari Makassar
No. Nama Jabatan
1 2
1 Jabatan Fungsional Perawat Pertama
2 Jabatan Perawat Ahli Pertama
No. Nama Pelatihan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
28 01 7 2 2 20-3288377
9 Perizinan
1 2
503/1757.1.04/SIPP-KES/DMP-PTSP/VIII/2022
10 Penghargaan

11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
Keyla Jessy Agatha
7371035312850011
198512132011012012
Q 236365
Delciana
S.Kep, Ns
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Soroako, 13 Desember 1985

(1) Islam (3) Katolik (5) Budha
(2) Kristen Protestan (4) Hindu (6) Khonghucu

Hidup
(4) Cerai Mati
Perumahan Pesona Barombong Indah Jl. Asoka Blok G/19

jessyagatha1312@gmail.com
085757733597
23 Desember 2016
02 Agustus 2022

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
01 Januari 2011
01 Mei 2013
01 Mei 2011
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

III/B
01 Oktober 2020
07 Tahun 09 Bulan
Puskesmas Andalas
01 Mei 2011
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
an
Pangkat
2

2 3 4
-
-
IPS
D3 Keperawatan
S1 Keperawatan
Profesi Ners
Unit Kerja
2 3
Puskesmas Andalas Kota Makassar
Puskesmas Andalas Kota Makassar

3 4
3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
25 Juni 2020

2
/VIII/2022

Penghargaan
3 4
sah secara hukum)

2 3
22 Agustus 2008 Perempuan
Golongan/Ruang
3
II C
II C
II D
III A
III B
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
Kota Makassar Fungsional
Kota Makassar Fungsional

5 pelatih
6
an
5 6

3
Juni 2020

3
02 Agustus 2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1 Penata Muda Tingkat I
1 2
1 SD Negeri 81 Langkanae, Palopo
2 SMP Negeri 1 Benteng, Selayar
3 SMA Negeri 1 Benteng, Selayar
4 Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar
5 Universitas Pancasakti Makassar
No. Nama Jabatan
1 2
1 Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
No. Nama Pelatihan
1 2
1 DIKLAT PRAJABATAN
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
19930925/STRTTK-73/2017/14018
9 Perizinan
1 2
503/737/SIP.TTK/DPM-PTSP/2/2023
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
HANIYA ISTIQOMAH
7301016509930001
199309252015032003
0242/E/KARPEG/27373/08/2017
ATIKA INDAH SARI
S.Farm
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
UJUNG PANDANG, 25/09/1993

(1) Belum kawin(2) Kawin (3) Cerai Hidup

(4) Cerai Mati
Dusun Pa'bundukang, Desa Pannyangkalang, Kec. Bajeng, Kab. Gowa

atikaindahsari@gmail.com
085255931766
10/23/2020
2/10/2023

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
3/1/2015
5/1/2016
7/6/2015
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
Dinas Kesehatan Kota Makassar - Puskesmas Andalas

III/b
10/1/2020
03 tahun 07 bulan
Puskesmas Andalas
1/8/2022
Melayu Baru
Wajo
Kota Makassar
Sulawesi Selatan
an
Pangkat
2

2 3 4
IPA
DIII Farmasi
S1 Farmasi
Unit Kerja
2 3
Puskesmas Andalas

3 4
MAKASSAR
3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
10/23/2020

2
Penghargaan
3 4
ISDARMAWAN
BAU-BAU, 27/10/1989
12/19/2019
KARYAWAN SWASTA
sah secara hukum)

2 3
MAKASSAR, 08/09/2022 PEREMPUAN
Golongan/Ruang
3
III/b
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
Fungsional

5 pelatih
6
04/11/2015 s/d 05/12/2015 an
230 Jam
5 6

3
23/2020

3
2/10/2023
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
1 2
1 SD INPRES ANTANG 1
2 SMP NEGERI 8 MAKASSAR
3 SMAN 12 MAKASSAR
4 S1 KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS HASANUDDIN
5 S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS HASANUDDIN
No. Nama Jabatan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
LATSAR CPNS Golongan III Angkatan 82
1
Tahun 2019
No. Nama Pelatihan
1 2
Pelatihan Jabatan Fungsional Penyuluh
1
Kesmas Jenjang Ahli Angkatan 1
Pelatihan Teknis Fasilitator Pengendalian
2 Faktor Risiko PTM bagi Kader Posyandu
Angkatan 6
Pelatihan Teknis Orientasi Komunikasi Antar
3 Pribadi (KAP) bagi Tenaga Kesehatan Tahun
2022 Angkatan 7
8 Registrasi
1 2
1 282261222-4250388
9 Perizinan
1 2
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
a Identitas istri
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
- -
7371121202890003
198902122019031003
A.04064286 / No. 0142/E/KARPEG/27371/04/2021
ASHARI
,-
S.KM
(1) Laki-laki
UJUNG PANDANG, 12-02-1989

(1) Islam
(2) Kawin
Jalan Antang Raya No. 101, RT. 02, RW.05, Kel. Antang, Kec. Manggala
asharimasse889@gmail.com
085255321207
12-02-2027
-
-
01 Maret 2019
02 Maret 2020
18 April 2019
,-
(8) S1
(8) S1

(1) PNS
III B
01 April 2022
3 Tahun 1 Bulan
UPTD Puskesmas Andalas Kota Makassar
18 April 2019
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi Selatan
an
Pangkat
2
Pertama
Pertama

2 3 4
- -
- -
IPA -
VERSITAS HASANUDDIN Epidemiologi 13201
T UNIVERSITAS HASANUDDIN Epidemiologi 13101
Unit Kerja
2 3
Pertama UPTD Puskesmas Andalas
3 4
00093520/LATSAR CPNS III/7300/017/LAN-
Makassar
PEMPROVSULSEL/2019
3 4
102670/DL.03.01/B00003/PL.03.1/2021 BBPK Makassar
Sertifikat on process Full Online (Daring) BBPK Kota Makassar
Full Online (Daring) Direktur Promkes dan

Sertifikat on process
Pemberdayaan Masyarakat Kemenkes
R) Tanggal pene
2 3
31 Maret 2022

2
Penghargaan
3 4
SURIANI
19 Juni 1991
23 Juli 2020
Swasta
-
sah secara hukum)

2 3
- -
Golongan/Ruang
3
III A/ Penata Muda
III B/ Penata Muda Tk. 1
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
40307434
40312441
40312013
01 001005
01 001005
3 4
dalas Fungsional
n Tanggal pelaksanaan Lama
5 pelatiha
6
19 Oktober - 17 Desember
n
511 Jam
2019
5 6
03-07 Juni 2021 93 Jam
15-19 Agustus 2022 32 jam
6-12 Desember 2022 28 Jam

3
Maret 2022

3
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1 2
SD NEGERI NO 28 TUMAMPUA II PANGKAJENE PANGKEP

SMP NEGERI 2 PANGKAJENE
SMA NEGERI 1 PANGKAJENE
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK)
MAKASSAR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK)
MAKASSAR
No. Nama Jabatan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
280172221-4036025
9 Perizinan
1 2
503/3072.1.04/SIPP-KES/DPM-PTSP/XII/2022
10 Penghargaan

11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
RAIHANAH ASRAR
RASYIDAH ASRAR
RAFIFAH ASRAR
RIFAYAH ASRAR
198905082022032000
FITRIANI SANGKALA
S.Kep,Ns
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
PANGKAJENE/08-05-1989

Hidup
(4) Cerai Mati
JL. TINUMBU LR.135 CNO 5A

fitrianipipi3@gmail.com
8114618089
26 Juli 2021
5 Desember 2022

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
1-Apr-22
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2


PUSKESMAS ANDALAS
1-Apr-22
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2

2 3 4
ANGKAJENE PANGKEP
KEPERAWATAN
PROFESI NERS
Unit Kerja
2 3

3 4
3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
26 JULI 2021

2
/XII/2022

Penghargaan
3 4
MUH.ASRAR
23 MEI 1982
6 AGUSTUS 2015
WIRASWASTA
sah secara hukum)

2 3
17 JULI 2016 PEREMPUAN
28 DESEMBER 2017 PEREMPUAN
03 DESEMBER 2019 PEREMPUAN
1-Sep-21 PEREMPUAN
Golongan/Ruang
3
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4

5 pelatih
6
an
5 6

3
JULI 2021

3
05 DESEMBER 2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
CPNSD
1 2
MIS GUPPI RUMBIA
SMPN 1 BARAKA
SMAN 1 BARAKA
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
No. Nama Jabatan
1 2
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
28 01 7 2 1 20-3204456
9 Perizinan
1 2
503/3071.1.04/SIPP-KES/DPM-PTSP/XII/2022
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan

No. Nama
1
ALTHAFZYE SHAKEELHAQ
DARMAWANYAH
7316106910950001
199510292022032009
WAHDANIYAH EKA PRATIWI SYAHRIM
S.Kep.,Ners
(1) Laki-laki
(2) Perempuan


Hidup
(4) Cerai Mati
Perumahan Findaria Mas 2 Blok G No.73, Moncongloe

wahdaniyahsyahrim@gmail.com
082319284629
9 AGUSTUS 2019
05 Desember 2022

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
1-Apr-22
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2


PUSKESMAS ANDALAS
1-Apr-22
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2

2 3 4
ILMU KEPERAWATAN
PROFESI NERS
Unit Kerja
2 3
3 4

3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
20 Februari 2020

2
/XII/2022

Penghargaan
3 4
DARMAWANSYAH
26-Sep-95
05 Januari 2020
KARYAWAN SWASTA
sah secara hukum)

2 3
23-Sep-20 LAKI-LAKI
Golongan/Ruang
3
III B
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
MI2501000
DN-19 DI 0085573
DN-19Ma0013804
No. LK 003916
No. NS-001256
3 4

pelatih
an
5 6

5 6

3
Februari 2020

3
05 Desember 2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
CPNSD
1 2
SD INPRES PAMPANG II
MTSN NEGERI MODEL MAKASSAR
SMK FARMASI YAMASI MAKASSAR
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
UNIVERSITAS HASANUDDIN
No. Nama Jabatan
1 2
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
19960122/STRA-UNHAS/2019/260273
9 Perizinan
1 2
503/519.1.04/SIPA-KES/DPM-PTSP/IX/2022
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2

No. Nama
1
7371096201960004
199601222022032009
RIZKY FAUZIAH
S.Farm, Apt.
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Ujung Pandang, 22 Januari 1996


Hidup
(4) Cerai Mati
BTN Tirasa Pratama Indah Blok B5 No.5

apotekerkhey@gmail.com
082192922022
23-Apr-19
29-Sep-22

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
01 Maret 2022
1-Apr-22
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

III B
01 Maret 2022
0 Tahun 0 Bulan
PUSKESMAS ANDALAS
1-Apr-22
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2

2 3 4
SMK FARMASI
UDDIN MAKASSAR S1 FARMASI
APOTEKER
Unit Kerja
2 3
3 4

3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
3 23-Apr-19

2
X/2022

Penghargaan
3 4
sah secara hukum)

2 3
Golongan/Ruang
3
III B
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4

pelatih
an
5 6

5 6

3
Apr-19

3
29-Sep-22
F. Sumber Daya Manusia Kesehatan Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sip
(Formulir Data Kepegawaian) wajib mengisi kartu kepegawaian puskes
jika ada perubahan data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 7371076512920006
b. NIP/NRP 199212252022032010
c. No. Seri Kartu Pegawai -
d. Nama Lengkap Nur Jannah
e. Gelar di depan nama -
f. Gelar di belakang nama S.KM

g. Jenis Kelamin (2) Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir Dili, 25 Desember 1992

i. Agama (1) Islam
j. Status Perkawinan (1) Belum kawin
k. Alamat JL. Kandea 3 LRG. 148/165 Makassar

l. Alamat e-mail jannah_nur92@rocketmail.com
m. Telp/HP 0813 4267 9725
n. Tanggal berlaku STR 25 Desember 2027
o. Tanggal berlaku SIP -
p. Tanggal berlaku SIK -
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
b. TMT menjadi CPNS 01 Maret 2022

c. TMT menjadi PNS -
d. Tanggal mulai melaksanakan tugas Friday, April 1, 2022
e. Tanggal berakhir melaksanakan tugas (untuk -
tenaga kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu pengangkatan pertama (8) S1
Kode SDMK *) -
g. Pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini (8) S1
Kode SDMK *) -
h. Instansi Induk Dinas Kesehatan Kota Makassar
i. Jenis Kepegawaian (1) PNS
j. 1) Golongan terakhir III/a

2) TMT Golongan 01 Maret 2022
3) Masa Kerja Golongan 11 Bulan
k. 1) Nama tempat bekerja sekarang Dinas Kesehatan Kota Makassar
2) Nama unit kerja Puskesmas Andalas
3) Tanggal mulai tugas di unit kerja Friday, April 1, 2022
4) Desa/kelurahan Melayu Baru
5) Kecamatan Wajo
6) Kabupaten/Kota Makassar
7) Provinsi Sulawesi Selatan

No. Pangkat
1 2
1 2
1 MI Attanmiyatul Ilmiyah
2 SMP PGRI 2 Makassar
3 SMK Kesehatan Terpadu Mega Rezky Makassar
4 Universitas Hasanuddin
No. Nama Jabatan
1 2
1 2 3
Pelatihan Teknis Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko
1 Sertifikat on process
PTM Bagi Kader Posyandu Angkatan 6
2 Online Urban Public Health Specialists Course -
Pelatihan Penanggulangan KLB dan Wabah untuk Tim

3 Gerak Cepat (TGC) di Puskesmas 092347/DL.03.01/PL/2022
1 2 3
8 Registrasi
1 2
1 28 23 6 2 2 22-4145847
9 Perizinan
1 2
10 Penghargaan
No. Nama Penghargaan Tahun
11 Keluarga
1 2 3
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama Tanggal Lahir

1 2
pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer)
engisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan
perubahan data.
512920006
52022032010
nah
empuan
Desember 1992
dea 3 LRG. 148/165 Makassar

ur92@rocketmail.com
67 9725
mber 2027
ratur Sipil Negara (ASN)-PSN
t 2022
April 1, 2022
esehatan Kota Makassar
t 2022
n
esehatan Kota Makassar
mas Andalas
April 1, 2022
Baru
ar
i Selatan
Pangkat Golongan/Ruang
2 3
Kode sekolah/
perguruan tinggi
3 4 5
Keperawatan
Kesehatan Masyarakat (Epidemiologi) 13201 001005
Unit Kerja Struktural/Fungsional

3 4
elatihan Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan

3 4 5
Full Daring by Balai Besar Pelatihan Kesehatan
Sertifikat on process 15 - 19 Agustus 2022
Makassar
Full Daring by Nanyang Polytechnic, Singapore -
- 19 - 23 September 2022
Temasek Foundation
347/DL.03.01/PL/2022 Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar 1 - 16 November 2022
Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama pelatihan
4 5 6

2 3
20 Januari 2022
mor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP

2 3
Instansi Yang Mengeluarkan
Penghargaan
4
2 3
Ruang
Kode sekolah/
perguruan tinggi
5
001005
l/Fungsional
4
Lama
pelatih
6
an
32 JAM
40 JAM
47 JAM
Lama pelatihan
an STR
l Penerbitan SIP
3
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
Penata Muda
1 2
Universitas Hasanuddin
No. Nama Jabatan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
8 Registrasi
1 2
28 09 6 2 2 21-4019320
9 Perizinan
1 2
503/144.1.04/SIK.GIZI/DPM-PTSP/XII/2022
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
7371127105930002
199305312022032004
MUSDALIPA ISMAINI
S.Gz
(2) Perempuan
UJUNG PANDANG / 31 MEI 1993

(1) Islam
(1) Belum kawin

JL. AMD NO. 126 RT 002 RW 009, KEL.MANGGALA, KEC.MANGGALA
musdalifahisnaini93@gmail.com
85361294248
31/05/2026
31/05/2026
01/03/2022
01/04/2022
(8) S1
(8) S1
(1) PNS
III-a

Gizi Masyarakat
01/04/2022
Melayu Baru
Wajo
Makassar
Sulawesi selatan
an
Pangkat
2

2 3 4
Ilmu Gizi
Unit Kerja
2 3

3 4
3 4
R) Tanggal pene
2 3
10/07/2021

2
I/2022
Penghargaan
3 4
sah secara hukum)

2 3
Golongan/Ruang
3
III-a
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
u Gizi
3 4
n Tanggal pelaksanaan Lama

5 pelatiha
6
n
5 6

3
07/2021

3
12/12/2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
PENGATUR
1 2
SD INPRES KABALLOKANG
SMP NEGERI 1 BAROMBONG
SMA NEGERI 1 SUNGGUMINASA
AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIYAH MAKASSAR
No. Nama Jabatan
1 2
CPNS
BIDAN PELAKSANA
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatihan
1 2
PELATIHAN DETEKSI DINI KANKER

PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
8 Registrasi
1 2
28 02 5 2 2 22-4371827
9 Perizinan

1 2
503/315.1.04/SIPB-KES/DPM-PTSP/VIII/2022
10 Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan
No. Nama
1
ARYA GUNA PRATAMA
ANDI KIARA ARSYILA
7305065502900003
19900215 202012 2 002
ZULFINA, AMd Keb
AMd Keb
(1) Laki-laki
(2) Perempuan √
TAKALAR / 15 FEBRUARI 1990


Hidup
(4) Cerai Mati
KABALLOKANG DESA BONTOLANRA KECAMATAN GALESONG UTARA

kinakina611@gmail.com
081243803846
15 FEBRUARI 2023
15 FEBRUARI 2023
15 FEBRUARI 2023

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
1-Dec-20
22-Dec-21
1/25/2021
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III √ (9) S2
6
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III √ (9) S2
6
II / C
12/22/2021
4 TAHUN 1 BULAN
26 JANUARI 2021
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2

2 3 4
SEKOLAH DASAR
IPA
IYAH MAKASSAR D III KEBIDANAN
Unit Kerja
2 3
PUSKESMAS ANDALAS
PUSKESMAS ANDALAS
3 4

3 4
BBPK MAKASSAR
(STR) Tanggal pene

2 3
15 februari 2022

2
VIII/2022
Penghargaan
3 4
SAENAL ASRI
09 MEI 1992
29 AGUSTUS 2019
POLRI
sah secara hukum)

2 3
19 AGUSTUS 2011 LAKI-LAKI
14 JUNI 2020 PEREMPUAN
Golongan/Ruang
3
II / C
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
3 4
ESMAS ANDALAS

pelatih
an
5 6

5 6
13-24 JUNI 2022 93 JAM

3
ebruari 2022

3
30 AGUSTUS 2022
1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap

g. Jenis Kelamin
i. Agama
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS
pertama
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
2) TMT Golongan
2) Nama unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

No. Pangkat
1 2
1 2
SEKOLAH DASAR
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SEKOLAH LANJUT TINGKAT ATAS
DIPLOMA III
No. Nama Jabatan
1 2
Nama Pelatihan
No.
1 2
No. Nama Pelatihan

1 2
8 Registrasi
1 2
28 10 5 1 2 18-2322377
9 Perizinan
1 2
503/145.1.04/REK.RMIK/DPM-PTSP/IX/2022
10
Penghargaan
11 Keluarga
1 2
1) Nama
2) Tanggal lahir
4) Pekerjaan

No. Nama
1
MUHAMMAD AL FATIH
7316072309870001
198809082022031003
NASRUDDIN
A.Md.PK
(1) Laki-laki
(2) Perempuan


Hidup
(4) Cerai Mati
JL. CUMI-CUMI NO. 60

nanoegomes05@gmail.com
081332080501
26 AGUSTUS 2011
1-Sep-22

(2) ASN non PSN
[3] non ASN
1-Apr-22
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2


PUSKESMAS ANDALAS
1-Apr-22
MELAYU BARU
WAJO
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN
an
Pangkat
2

2 3 4
Unit Kerja
2 3
3 4

3 4
(STR) Tanggal pene

2 3
08 JUNI 2018

2
IX/2022

Penghargaan
3 4
NURUL LESTARI AULIA
18 JANUARI 1997
1-Sep-19
KARYAWAN SWASTA
sah secara hukum)

2 3
02 JUNI 2020 LAKI-LAKI
Golongan/Ruang
3
Kode sekolah/
Kode program studi
perguruan tinggi
4 5
06Dd0047224
DN.05DI0996806
DN.05Mk0328436
093.152/109/2011
3 4
pelatih
an
5 6

5 6

3
JUNI 2018

3
1-Sep-22

Tamalanrea - Data Dasar Sip PMK 31 TH 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tamalanrea - Data Dasar Sip PMK 31 TH 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

1 Nama puskesmas PUSKESMAS TAALANREA

a. Jalan / komplek Kesejahteraan Timur I BTP Blok B

f. Kode pos 90245

5 Kategori puskesmas berdasarkan [1] Perkotaan √

2 Jumlah penduduk (jiwa)

5 Jumlah desa (seluruhnya)

6 Karakteristik wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas:

h. Kawasan perbatasan negara

7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *)

1 Dokumen perencanaan puskesmas

a. Rencana lima tahunan [1] Ada √

b. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) [1] Ada √

a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) [1] Ada √

b. Lokakarya mini bulanan [1] Ada √

[2] Tidak ada

c. Lokakarya mini triwulan [1] Ada √

[2] Tidak ada

4 Umpan balik dari Dinas Kesehatan [1] Ada √

5 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas [1] Ada *) √

1 Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

2 Upaya Kesehatan Masyarakat

d. Pelayanan kesehatan indera [1] Ada √

[2] Tidak ada

5) Jumlah desa/ kelurahan yang telah

(2) Bukan BLUD √

4) Jumlah dana kapitasi yang diterima

(2) Alat kesehatan

6) Komponen kegiatan yang dibiayai

c. Jumlah peserta asuransi kesehatan di

D Bangunan dan Prasarana Puskesmas

c. Sertifikat tanah (1) SHM √

(3) Girik dan Petok

(4) Acte van Eigendom

d. Kepemilikan tanah (1) Pemerintah √

e. Luas lantai dasar bangunan (m ) 2

f. Luas total lantai bangunan (m )

g. Jumlah tempat tidur

1) Jumlah tempat tidur perawatan

(3) Ibukota provinsi

(4) Kota metropolitan

i. Izin penyelenggaraan puskesmas

3) Oleh DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SAT

2) Nomor surat penetapan kode

l. Jarak pemukiman terjauh ke

o. Status jalan raya terdekat menuju ke (1) Jalan pusat

(3) Jalan kab/kota √

(4) Status lainnya

p. Kendaraan yang dapat melalui jalan (1) Kendaraan roda 4 √

r. Sumber dana rehabilitasi puskesmas (1) APBN

(2) APBD propinsi

(3) APBD kab/kota

s. Keadaan bangunan puskesmas (1) Baik √

u. Bangunan rumah dinas tenaga

v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan

x) KM/WC untuk rawat inap 2) tidak ada

2) Waktu ketersediaan listrik

3) Daya listrik terpasang

5) Kapasitas genset yg berfungsi

1) Telepon kabel (1) Ada dan baik √

(2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak

(3) Tidak ada

2) Telepon seluler (1) Ada dan baik √