RT Resp.

[ ] [ ]

KUESIONER SURVEI IMPLEMENTASI GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT

MASYARAKAT DESA PEMBANTANAN
TAHUN 2020

IDENTIFIKASI KELUARGA RESPONDEN CODING

IRT1 Rukun Tetangga
IRT2 Titik Keramaian
IRT3 No responden
IRT4 Nama Kepala Keluarga
IRT5 Nama Responden
IRT6 No HP
IRT7 Alamat Lengkap

IDENTITAS PEWAWANCARA
IP1 Nama pewawancara
IP2 Tanggal wawancara / / 2020
IP3 Jam wawancara Jam mulai : Jam selesai :

Hasil Wawancara ini diperiksa oleh

Pemeriksa Nama Tanggal Tanda Tangan
Pewawancara / / 2020

A. DATA KEPALA RUMAH TANGGA CODING

A1 Berapa jumlah anggota keluarga di rumah bapak/ibu? [ ][ ] A1
A2 Pendidikan terakhir?
a. Ayah 1 Tidak sekolah 5. Tamat SMA [ ] A2a
b. ibu 2 Tidak tamat SD 6. Tamat Perguruan Tinggi [ ] A2b
3 Tamat SD 7. Tidak tahu
4 Tamat SMP
A3 Berapa rata-rata pendapatan keluarga setiap bulannya? Rp ___________________
A4 Pekerjaan Bapak :
1. petani [ ] A4
2. Nelayan
3. pegawai negeri
4. pegawai swasta
5. buruh
6. usaha sendiri, sebutkan <____________________________>
7. tidak bekerja
8. lainnya, sebutkan <________________________________>
9. sudah meninggal
A5 Pekerjaan ibu : [ ] A5
1. petani
2. Nelayan
3. pegawai negeri
4. pegawai swasta
5. buruh
6. usaha sendiri, sebutkan <____________________________>
7. tidak bekerja
8. lainnya, sebutkan <________________________________>
9. sudah meninggal
B. PENGETAHUAN TENTANG GERMAS CODING
B1 Apakah bpk/ibu pernah mendengar informasi tentang GERMAS ? 1. ya 2. Tidak (C1) [ ] B1
B2 Apakah kepanjangan dari GERMAS? (JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN) [ ] B2
1. Gerakan masyarakat hidup sehat 2. tidak tahu
B3 Apa yang bpk/ibu ketahui tentang GERMAS? (JANGAN BACAKAN PILIHAN
Ya Tidak
JAWABAN, JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Aktifitas fisik 1 2 [ ] B3a
b. Makan buah dan sayur 1 2 [ ] B3b
c. Tidak merokok 1 2 [ ] B3c
d. Tidak mengkonsumsi minuman beralkohol 1 2 [ ] B3d
e. Melakukan cek kesehatan berkala 1 2 [ ] B3e
f. Menjaga kebersihan lingkungan 1 2 [ ] B3f
g. menggunakan jamban 1 2 [ ] B3g
B4 Dari mana bapak/ibu mendapatkan informasi tentang GERMAS ? (JAWABAN
Ya Tidak
BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Keluarga 1 2 [ ] B4a
b. Teman/tetangga 1 2 [ ] B4b
c. petugas kesehatan 1 2 [ ] B4c
d. aparat desa 1 2 [ ] B4d
e. ustadz/ustadzah 1 2 [ ] B4e
f. Televisi 1 2 [ ] B4f
g. Radio 1 2 [ ] B4g
h. Koran 1 2 [ ] B4h
i. Lainnya, Sebutkan <______________________________> 1 2 [ ] B4i

C. AKTIFITAS FISIK CODING

C1 Apakah semua anggota keluarga dirumah ini melakukan kegiatan olah raga secara rutin [ ] C1
dalam 1 bulan terakhir? 1. ya semuanya 2. Ya, sebagian 3. Tidak (C4)
C2 Berapa kali dalam seminggu anggota keluarga bpk/ibu melakukan olah raga? __ kali [ ] C2
C3 Olah raga apa saja yang anggota keluarga lakukan ? <______________________________________>
C4 Menurut bpk/ibu seberapa pentingkah kita melakukan olah raga?
1. tidak penting 2. Penting 3. sangat penting 4. tidak tahu [ ] C4
Sebutkan alasannya : <______________________________________________>
C5 Apa yang menghalangi bpk/ibu atau anggota keluarga untuk berolah raga? [ ] C5
1. malas
2. banyak kerjaan
3. tidak tahu caranya
4. tidak ada teman
5. lainnya, sebutkan <_______________________________________>
C6 Apa yang mendorong bpk/ibu agar mau berolah raga
<____________________________________________>
C7 Menurut bpk/ibu berapa lama idealnya waktu yang dibutuhkan untuk berolah raga? __ [ ] [ ] [ ]C7
_menit
C8 Apakah dilingkungan bpk/ibu tersedia fasilitas olah raga? 1. ya 2. Tidak [ ] C8
Sebutkan <________________________________________>
C9 Aktifitas fisik apa saja yang anggota keluarga bpk/ibu lakukan sehari-hari?
Ya Tidak
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. memasak 1 2 [ ] C9a
b. mencuci pakaian 1 2 [ ] C9b
c. membersihkan rumah 1 2 [ ] C9c
d. berkebun 1 2 [ ] C9d
e. ke sawah 1 2 [ ] C9e
f. berladang 1 2 [ ] C9f
g. berjalan kaki 1 2 [ ] C9g
h. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ] C9h
 <_____________________________________________>

D. MAKAN BUAH DAN SAYUR CODING

D1 Apakah bpk/ibu mengkonsumsi buah dan sayur dalam 1 bulan terakhir? 1. ya 2. Tidak (D3) [ ] D1
D2 Berapa kali dalam seminggu bpk/ibu mengkonsumsi buah dan sayur? __ kali [ ] D2
D3 Menurut bpk/ibu berapa porsi buah dan sayur yang harus dikonsumsi per hari
a. Buah __ porsi (2-3 kali sehari) [ ] D31
b. sayur __ porsi (ukuran 1 porsi, 1 mangkok sayur segar, 1/2 mangkok sayur matang) [ ] D32
D4 Menurut bpk/ibu apa saja vitamin yang ada dalam sayur dan apa manfaatnya
bagi tubuh? (JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN, JAWABAN BOLEH LEBIH Ya Tidak
DARI SATU)
a. vitamin A 1 2 [ ] D4a
b. vitamin D 1 2 [ ] D4b
c. vitamin E 1 2 [ ] D4c
d. vitamin K 1 2 [ ] D4d
e. vitamin C 1 2 [ ] D4e
f. vitamin B 1 2 [ ] D4f
g. vitamin B12 1 2 [ ] D4g
D5 Apakah buah-buahan dan sayur-sayuran mudah ditemukan didaerah bpk/ibu? 1. ya 2. [ ] D5
Tidak
D6 Buah-buahan apa saja yang biasanya terdapat didaerah bpk/ibu?
<___________________________________>
D7 Sayur-sayuran apa saja yang biasanya terdapat didaerah bpk/ibu?
<__________________________________>
D8 Menurut bpk/ibu bagaimana cara mengolah sayur dan buah agar tidak mengurangi kandungan gizinya
Buah <_______________________________> Sayur
<_____________________________________________>

E. TIDAK MEROKOK CODING

E1 Apakah bpk/ibu tahu tentang perokok aktif? [ ] E1
1. ya 2. Tidak (E3)
E2 Menurut bpk/ibu apa itu perokok aktif? <___________________________________>
E3 Apakah bpk/ibu tahu apa itu perokok pasif?
1. ya 2. Tidak (E5) [ ] E3
E4 Menurut bpk/ibu apa itu perokok pasif? <___________________________________>
E5 Menurut bpk/ibu apa saja resiko bahaya merokok? (JANGAN SEBUTKAN
Ya Tidak
PILIHAN JAWABAN, JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. menyebabkan kerontokan rambut 1 2 [ ] E5a
b. Gangguan pada mata, seperti katarak 1 2 [ ] E5b
c. kehilangan pendengaran lebih awal dibandingkan yang bukan perokok 1 2 [ ] E5c
d. menyebabkan sakit paru-paru kronis 1 2 [ ] E5d
e. merusak gigi dan menyebabkan bau mulut yang tidak sedap 1 2 [ ] E5e
f. menyebabkan stroke dan serangan jantung 1 2 [ ] E5f
g. tulang lebih mudah patah 1 2 [ ] E5g
h. menyebabkan kanker kulit 1 2 [ ] E5h
i. menyebabkan kemandulan dan impotensi 1 2 [ ] E5i
j. menyebabkan kanker rahim dan keguguran 1 2 [ ] E5j
k. lainnya<_____________________________________________> 1 2 [ ] E5k
E6 Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga lainnya ada yang merokok? 1.ya 2. Tidak [ ] E6
(F1)
E7 Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga lainnya juga merokok didalam rumah? 1. ya 2. [ ] E7
Tidak
 F. TIDAK MENGKONSUMSI MINUMAN BERALKOHOL CODING
F1 Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga mengkonsumsi minuman beralkohol? [ ] F1
1. ya, semua 2. Ya, sebagian 2. Tidak (F5)
F2 Saat kapan saja bpk/ibu atau anggota keluarga mengkonsumsi minuman
Ya Tidak
beralkohol ?
a. saat berkumpul dengan teman 1 2 [ ] F2a
2 [ ]
b. saat pesta/hajatan 1
F2b
c. lainnya, sebutkan <___________________________________________> 1 2 [ ] F2c
F3 Jenis minuman apa saja yang bisa bpk/ibu atau anggota keluarga konsumsi?
<_______________________________>
F4 Dimana bpk/ibu atau anggota keluarga mendapatkan minuman tersebut?
<________________________________>
E Apa yang mendorong bpk/ibu mengkonsumsi minuman beralkohol?
5 <_____________________________________>
F6 Menurut bpk/ibu apakah mengkonsumsi minuman beralkohol berbahaya untuk kesehatan? [ ] F5
1. Ya 2. Tidak (F9)
F7 Menurut bpk/ibu apa bahaya mengkonsumsi minuman beralkohol? (JANGAN Ya Tidak
SEBUTKAN PILIHAN JAWABAN, JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. kerusakan otak 1 2 [ ] F7a
b. penyakit jantung 1 2 [ ]
F7b
c. Kanker 1 2 [ ] F7c
d. masalah paru-paru 1 2 [ ]
F7d
e. gangguan hati 1 2 [ ] F7e
f. masalah perut dan sistem pencernaan 1 2 [ ] F7f
g. keracunan alkohol 1 2 [ ] F7g
h. lainnya<_________________________________________________________> 1 2 [ ]
F7h
F8 Apakah bpk/ibu tetap akan mengkonsumsi minuman beralkohol jika mengetahui bahayanya [ ] F8
terhadap kesehatan? 1. ya 2. Tidak
E Apa yang mencegah bpk/ibu untuk tidak mengkonsumsi alkohol? Ya Tidak
9 a. dilarang agama 1 2 [ ] E9a
b. tidak baik untuk kesehatan 1 2 [ ]
E9b
c. lainnya, Sebutkan <________________________________________> 1 2 [ ] E9c

G. MELAKUKAN CEK KESEHATAN BERKALA CODING

G1 Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga pernah melakukan pengecekan kesehatan dalam 6 bulan [ ] G1
terakhir? 1. ya 2. Ya, sebagian 3. Tidak (G4)
G2 Berapa kali telah melakukan pemeriksaan dalam 6 bulan terakhir? _kali [ ] G2
G3 Kemana bpk/ibu atau anggota keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan terakhir
Ya Tidak
kalinya?
a. Posbindu (G5) 1 2 [ ] G3a
b. Puskesmas 1 2 [ ] G3b
c. Rumah Sakit 1 2 [ ] G3c
d. Posyandu 1 2 [ ] G3d
e. Lainnya <______________________________________________> 1 2 [ ] G3e
G4 Apakah bpk/ibu pernah mendengar tentang POSBINDU? 1. Ya 2. Tidak (H1) [ ] G4
G5 Apakah bpk/ibu mengetahui adanya POSBINDU di daerah bpk/ibu? 1. Ya 2. Tidak (H1) [ ] G6
G6 Apa yang bpk/ibu ketahui tentang POSBINDU? <_________________________________________________>

H.MENJAGA KEBERSIHAN LINGKUNGAN CODING

H1 Bagaimana cara bpk/ibu atau anggota keluarga mengelola sampah rumah tangga? Ya Tidak
 (JANGAN SEBUTKAN PILIHAN JAWABAN, JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. dikumpulkan oleh kolektor informal yang mendaur ulang (H3) 1 2 [ ] H1a
b. dikumpulkan petugas dan dibuang ke TPS 1 2 [ ] H1b
c. dibuang kedalam lubang (H3) 1 2 [ ] H1c
d. dibuang ke parit/kali/sungai/laut (H3) 1 2 [ ] H1d
e. dibuang ke lahan kosong/kebun/hutan dan dibiarkan membusuk (H3) 1 2 [ ] H1e
f. dibiarkan saja sampai membusuk (H3) 1 2 [ ] H1f
g. dibakar (H3) 1 2 [ ] H1g
h. tidak tahu (H3) 1 2 [ ] H1h
i. lainnya, sebutkan <_______________________________________> (H3) 1 2 [ ] H1i
H2 Seberapa sering petugas sampah mengangkut sampah ke rumah? [ ] H2
1. setiap hari 3. Sekali dalam seminggu 5. Sekali sebulan
2. beberapa kali seminggu 4. Beberapa kali dalam sebulan 6. Tidak tahu
H3 Apakah bpk/ibu tahu apa itu sampah organik? [ ] H3
1. ya 2. Tidak (H5)
H4 Apa itu sampah organik? <_________________________________________________>
H5 Apakah bpk/ibu tahu apa itu sampah anorganik? 1. ya 2. Tidak (H7) [ ] H5
H6 Apa itu sampah anorganik? <_______________________________________________>
H7 Apa yang akan bpk/ibu lakukan ketika ingin membuang sampah ditempat umum, tapi tidak [ ] H7
terdapat tempat pembuangan sampahnya?
1. membuangnya disembarang tempat
2. menyimpannya untuk kemudian dibuang ditempat sampah
3. Lainnya, sebutkan <_________________________________________>
H8 Dari mana sumber air bersih yang bpk/ibu gunakan untuk memenuhi kebutuhan
air sehari-hari, seperti mandi dan mencuci pakaian? (JAWABAN BISA LEBIH DARI Ya Tidak
SATU)
a. PDAM 1 2 [ ] H8a
b. Sungai 1 2 [ ] H8b
c. kali 1 2 [ ] H8c
d. sumur 1 2 [ ] H8d
e. danau 1 2 [ ] H8e
f. lainnya, sebutkan <___________________________________________> 1 2 [ ] H8f
H9 Apakah air yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari tersebut:
Ya Tidak
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
1. Berwarna/keruh 1 2 [ ] H9a
2. Berbau 1 2 [ ] H9b
3. mengandung rasa (seperti asin) 1 2 [ ] H9c
H1 Dari mana sumber air bersih yang bpk/ibu gunakan untuk memenuhi kebutuhan
0 air yang dikonsumsi sehari-hari, seperti minum, memasak, mencuci piring, dll? Ya Tidak
(JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
a. PDAM 1 2 [ ] H10a
b. Sungai 1 2 [ ] H10b
c. kali 1 2 [ ] H10c
d. sumur 1 2 [ ] H10d
e. danau 1 2 [ ] H10e
f. lainnya, sebutkan <__________________________________________> 1 2 [ ] H10f
H1 Apakah air yang dikonsumsi sehari-hari tersebut: (JAWABAN BISA LEBIH DARI
Ya Tidak
1 SATU)
a. Berwarna/keruh 1 2 [ ] H11a
b. Berbau 1 2 [ ] H11b
c. mengandung rasa (sepetti asin, dll) 1 2 [ ] H11c
H1 Apakah bpk/ibu mengolah terlebih dahulu air yang akan dikonsumsi? (JAWABAN
Ya Tidak
2 BISA LEBIH DARI SATU)
a. disaring 1 2 [ ] H12a
b. direbus 1 2 [ ] H12b
 c. didiamkan dalam tong air 1 2 [ ] H12c
d. lainnya, sebutkan <_________________________________________> 1 2 [ ] H12d
H1 Apakah bpk/ibu kesulitan mendapatkan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari? [ ] H13
3 1. ya 2. Tidak
H1 Apakah bpk/ibu biasa mencuci tangan? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 4. Tidak ada jawaban [ ] H14
4
H1 Menurut bpk/ibu, kapan seharusnya mencuci tangan? (JANGAN SEBUTKAN
Ya Tidak
5 PILIHAN JAWABAN, JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU)
a. sebelum menyusui 1 2 [ ] H15a
b. sebelum/setelah makan 1 2 [ ] H15b
c. sebelum menyiapkan makanan 1 2 [ ] H15c
d. sebelum memberi anak makan 1 2 [ ] H15d
e. setelah buang air kecil 1 2 [ ] H15e
f. Setelah buang air besar 1 2 [ ] H15f
g. lainnya, sebutkan <_______________________________________________> 1 2 [ ] H15g
H1 Apa manfaat mencuci tangan? (JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU) Ya Tidak
6 a. membunuh kuman penyakit yang ada ditangan 1 2 [ ] H16a
b. mencegah penularan penyakit 1 2 [ ] H16b
c. tangan menjadi bersih dan bebas dari kuman 1 2 [ ] H16c
d. lainnya, sebutkan <____________________________________________> 1 2 [ ] H16d
H1 Bagaimana cara bpk/ibu mencuci tangan terakhir kali? [ ] H17
7 1. air mengalir dan memakai sabun 3. air tidak mengalir tanpa sabun
2. air mengalir saja tanpa sabun 4. Lainnya, Sebutkan <______________>
H1 Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga yang lain biasa membersihkan rumah? (H20) [ ] H18
8 1. ya 2. Tidak
H1 Setiap kapan bpk/ibu atau anggota keluarga lain membersihkan rumah? [ ] H19
9 1. 2 kali sehari 3. 2-3 kali seminggu 5. Tidak tentu
2. sekali sehari 4. Sekali seminggu
H2 Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga selalu membuka jendela rumah setiap hari? [ ] H20
0 1. ya 2. Tidak 3. Tidak ada jendela
H2 Observasi langsung Ya Tidak
1 a. Ventilasi udara 1 2 [ ] H21a
b. Jendela terbuka 1 2 [ ] H21b
c. pencahayaan matahari 1 2 [ ] H21c
d. kandang ternak 1 2 [ ] H21d
e. kondisi lantai ( 1. Permanen 2. Tidak permanen) 1 2 [ ] H21e

I.MENGUNAKAN JAMBAN CODING

I1 Dimana biasanya bpk/ibu melakukan buang air kecil/besar? (JAWABAN BISA
Ya Tidak
LEBIH DARI SATU)
a. jamban pribadi 1 2 [ ] I1a
b. MCK/WC umum 1 2 [ ] I1b
c. WC Helikopter 1 2 [ ] I1c
d. ke sungai/pantai/laut 1 2 [ ] I1d
e. ke kebun/pekarangan rumah 1 2 [ ] I1e
f. ke selokan/parit/got 1 2 [ ] I1f
g. ke lubang galian 1 2 [ ] I1g
h. Lainnya, sebutkan 1 2 [ ] I1h
<_____________________________________________>
I2 Jenis WC apa yang dipakai dirumah? [ ] I2
1. WC leher angsa 2. WC Cemplung 2. Plengsengan 4. Lainnya, sebutkan <____________>
I3 Kemana tempat akhir pembuangan akhir tinja? [ ] I3
1. tangki septik (ada pipa dan dikuras kurang dari 5 tahun sekali)
2. pipa sewer
3. cubluk/lubang tanah
4. langsung ke saluran drainase
5. sungai/pantai/laut
6. kolam/sawah
7. kebun/tanah lapang
8. tidak tahu
9. lainnya, sebutkan <_______________________________________>
I4 Apakah dirumah bpk/ibu terdapat pembuangan air limbah (SPAL)? 1. ya 2. Tidak (J1) [ ] I4
I5 Bagaimana saluran pembuangan airlimbahnya? [ ] I5
1. saluran tertutup 2. saluran terbuka 3. lubang galian 4. tanpa saluran, dibiarkan begitu
saja

I6 Kemana air bekas buangan/air limbah dibuang 1. Dapur 2. Kamar Mandi 3. Tempat cuci
yang berasal dari : pakaian
a. sungai, kanal, empang/kolam, selokan 1 2 [ ] I61a 1 2 [ ] I62a 1 2 [ ] I63a
b. kejalan, halaman, kebun 1 2 [ ] I61b 1 2 [ ] I62b 1 2 [ ] I63b
c. saluran terbuka 1 2 [ ] I61c 1 2 [ ] I62c 1 2 [ ] I63c
d. saluran tertutup 1 2 [ ] I61d 1 2 [ ] I62d 1 2 [ ] I63d
 e. lubang galian 1 2 [ ] I61e 1 2 [ ] I62e 1 2 [ ] I63e

J. MEDIA CODING
Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga senang menonton televisi? 1. ya 2. Tidak
J1 [ ] J1
(J5)
J2 Seberapa sering bpk/ibu atau anggota keluarga menonton televisi dalam seminggu? [ ] J2
1. sangat jarang (1-2 kali seminggu) 3. Sering (5-6 kali seminggu)
2. jarang (3-4 kali seminggu) 4. Sangat sering (tiap hari)
J3 Pada waktu kapan biasanya bpk/ibu atau anggota keluarga menonton Ya Tidak
televisi?
a. pagi 1 2 [ ] J3a
b. siang 1 2 [ ] J3b
c. sore 1 2 [ ] J3c
d. malam 1 2 [ ] J3d
e. tidak tentu 1 2 [ ] J3e
J4 Stasiun televisi apa yang sering bpk/ibu atau anggota keluarga tonton?
<_______________________________>
J5 Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga senang mendengarkan radio? 1. ya 2. Tidak (J9) [ ] J5
J6 Seberapa sering bpk/ibu atau anggota keluarga mendengarkan radio dalam seminggu? [ ] J6
1. sangat jarang (1-2 kali seminggu) 3. Sering (5-6 kali seminggu)
2. jarang (3-4 kali seminggu) 4. Sangat sering (tiap hari)
J7 Pada waktu kapan biasanya bpk/ibu atau anggotakeluarga mendengarkan Ya Tidak
radio?
a. pagi 1 2 [ ] J7a
b. siang 1 2 [ ] J7b
c. sore 1 2 [ ] J7c
d. malam 1 2 [ ] J7d
e. tidak tentu 1 2 [ ] J7e
J8 Stasiun radio apa yang sering bpk/ibu atau anggota keluarga dengarkan?
<_____________________________>
J9 Apakah bpk/ibu sering membaca koran/majalah? [ ] J9
1. ya , Sebutkan <______________________________> 2. Tidak
J10 Apakah bpk/ibu menggunakan sosial media? 1. ya 2. Tidak (K1) [ ] J10
J11 sosial media apa saja yang bpk/ibu atau anggota keluarga gunakan?
Ya Tidak
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Facebook 1 2 [ ] J11a
b. What’s up 1 2 [ ] J11b
c. Telegram 1 2 [ ] J11c
d. Instagram 1 2 [ ] J11d
e. lainnya, Sebutkan <_________________________________________> 1 2 [ ] J11e
J12 Seberapa sering bpk/ibu menggunakan sosial media tersebut? [ ] J12
1. Sangat jarang 2. jarang 3. sering 4. Sangat sering

K. KEGIATAN SOSIAL DAN TOKOH MASYARAKAT CODING

K1 Apakah bpk/ibu atau anggota keluarga mengikuti kegiatan sosial di daerah bpk/ibu? (JAWABAN [ ] K1
BOLEH LEBIH DARI SATU) 1. ya 2. Tidak (K6)
K2 Apa jenis kegiatan sosial yang bpk/ibu atau anggota keluarga ikuti? Ya Tidak
a. Pengajian 1 2 [ ] K2a
b. karang taruna 1 2 [ ] K2b
c. lainnya, sebutkan <_______________________________________________> 1 2 [ ] K2c
K3 Berapa kali dalam sebulan bapak/ibu atau anggota keluarga mengikuti kegiatan sosial tersebut? [ ] K3
K4 Siapa saja yang berperan sebagai nara sumber/penggerak kegiatan sosial tersebut? <______________________>
K5 Dimana bpk/ibu atau anggota keluarga melakukan kegiatan sosial tersebut? <____________________________>
K6 Siapa tokoh masyarakat yang berperan dalam kehidupan masyarakat diwilayah bpk/ibu?
Tokoh adat : <___________________________> Tokoh Agama : <_______________________________>
K7 Diantara tokoh masyarakat tersebut, siapa yang menjadi panutan bpk/ibu?
Tokoh adat : <_____________________________> Tokoh agama :<_______________________________>

--------------------- Terima Kasih Atas Partisipasinya ----------------------