I.

INSTRUMEN LAPORAN
A. Data Dasar

Formulir 1
LAPORAN TAHUNAN DATA DASAR PUSKESMAS
No Uraian Data
1 Nama Puskesmas PUSKESMAS BARUGA
2 Kode Registrasi Puskesmas 1070421

No Uraian Data
I. Identitas Puskesmas
1. Nama Puskesmas PUSKESMAS BARUGA
2. Kode Registrasi Puskesmas 1070421
3. Status akreditasi [1] telah akreditasi, terakhir tahun 2017
a. terakreditasi dasar
b. terakreditasi madya
c. terakreditasi utama
d. terakreditasi paripurna
[2] sedang dalam proses akreditasi
[3] belum proses akreditasi
4. Alamat
a. Jalan/Komplek JL. POROS BANTAENG-BULIKUMBA KM 139
b. Desa/kelurahan DESA BARUGA
c. Kecamatan PAJUKUKANG
d. Kabupaten/Kota BANTAENG
e. Provinsi SULAWESI SELATAN
f. Kode Pos 92461

No Uraian Data
g. Telepon 085257627777
h. Fax
i. Email puskesmasbaruga@yahoo.co.id
j. Titik Koordinat (LU/LS/BT) -5.5775655, 120.0963153.
5. Kategori puskesmas berdasarkan [1] Perkotaan
karakteristik wilayah [2] Perdesaan
[3] Terpencil
[4] Sangat terpencil
6. Kategori puskesmas berdasarkan [1] Rawat Inap
kemampuan penyelenggaraan
[2] Non Rawat Inap

No. Uraian Data

II. WILAYAH KERJA PUSKESMAS
1. Luas Wilayah kerja (km²) 25,22 (km²)
2. Jumlah Penduduk (Jiwa) 16.362 (Jiwa)
3. Jumlah Keluarga 5.782 (keluarga)
5. Jumlah Desa (seluruhnya) 4 (seluruhnya)
Karakteristik wilayah yang terdapat di
wilatah Puskesmas

6.
a. Perumnas [1] Ada
[2] Tidak ada
b. Kawasan Transmigrasi [1] Ada
[2] Tidak ada
c. Kawasan perkebunan inti rakyat [1] Ada
[2] Tidak ada
d. Kawasan Nelayan [1] Ada
[2] Tidak ada
e. Kawasan Industri [1] Ada
[2] Tidak ada
f. Pariwisata [1] Ada
[2] Tidak ada
 g. Kawasan Kepulauan [1] Ada
[2] Tidak ada
h. Kawasan perbatasan negara [1] Ada
[2] Tidak ada
7. Jumlah Desa / Kelurahan Siaga Aktif
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama 4 buah
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya buah
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama buah
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri buah
*)Daftar desa/kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat
Uraian
No SUMBER DAYA PUSKESMAS Data
III Manajemen puskesmas
A Dokumen perencanaan puskesmas
1 a. Rencana lima tahunan
[1] Ada
b. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) [2] Tidak ada
[1] Ada
c. Rencna Pelaksanaan Kegiatan (RPK) [2] Tidak ada
[1] Ada
Dokumen Pergerakan Pelaksanaan [2] Tidak ada
2. a. Rencana lima tahunan
[1] Ada
b. Lokakarya mini bulanan [2] Tidak ada
[1] Ada
c. Lokakarya mini triwulan [2] Tidak ada
[1] Ada
Dokumen Penilaian Kinerja Puskemas (P [2] Tidak ada
3 [1] Ada *)
[2] Tidak ada *)
Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b

No Uraian Data
a. Hasil pelayanan kesehatan [1] baik
[2] cukup
[3] kurang
b. Hasil manajemen [1] baik
[2] cukup
[3] kurang
4. Umpan balik dari Dinas Kesehatan [1] Ada
Kabupaten/Kota yang diterima [2] Tidak ada
puskesmas
Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas [1] Ada *)
(PKP) yang ditetapkan oleh Dinas [2] Tidak ada *)
5. Kesehatan kabupaten/kota Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b
a. Hasil pelayanan kesehatan [1] baik
[2] cukup
[3] kurang
b. Hasil manajemen [1] baik
[2] cukup
[3] kurang
B Pelaksanaan Upaya Kesehatan
1. Upaya Kesehatan Esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan [1] Ada
[2] Tidak ada
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan [1] Ada
[2] Tidak ada
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak [1] Ada
dan Keluarga Berencana, termasuk [2] Tidak ada
pelayanan usia sekolah dan remaja
d. Pelayanan gizi [1] Ada
[2] Tidak ada
e. Pelayanan pencegahan dan [1] Ada
pengendalian penyakit [2] Tidak ada
 Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan gigi masyarak[1] Ada
[2] Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan tradisional [1] Ada
[2] Tidak ada
c. Pelayanan kesehatan olah raga [1] Ada
[2] Tidak ada
d. Pelayanan kesehatan indera [1] Ada
[2] Tidak ada
e. Pelayanan kesehatan kerja [1] Ada
[2] Tidak ada
f. pelayanan kesehatan haji [1] Ada
[2] Tidak ada
g. … lainnya [1] Ada
[2] Tidak ada
3. Upaya Kesehatan Perseorangan
a. Pelayanan rawat jalan
1) Pelayanan pemeriksaan umum [1] Ada
[2] Tidak ada
2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulu[1] Ada
[2] Tidak ada
b. Pelayanan gawat darurat [1] Ada
[2] Tidak ada
c. Pelayanan rawat inap [1] Ada
[2] Tidak ada
d. Pelayanan satu hari (one day care) [1] Ada
[2] Tidak ada
e. Perawatan di rumah (home care) [1] Ada
[2] Tidak ada
4. Pelayanan yang harus
diselenggarakan untuk mlaksanakan
upaya kesehatan
a. Pelayanan Kefarmasian [1] Ada
[2] Tidak ada
b. Pelayanan keperawatan kesehatan [1] Ada
masyarakat [2] Tidak ada
c. Pelayanan laboratorium [1] Ada
[2] Tidak ada
d. Kunjungan Keluarga [1] Ada
[2] Tidak ada
1) Jumlah keluarga yang telah
dilakukan PIS PK
3302 keluarga
2) Jumlah keluarga dengan IKS
keluarga katagori keluarga sehat
500 keluarga
3) Jumlah keluarga dengan IKS
keluarga katagori keluarga pra
sehat 1868 keluarga
4) Jumlah keluarga dengan IKS
keluarga katagori keluarga tidak
sehat 934 kelurahan
5) Jumlah desa/kelurahan yang
telah dilakukan PIS PK 4 desa/kelurahan
6) Jumlah desa/kelurahan dengan
katagori desa/kelurahan sehat
desa/kelurahan
7) Jumlah desa/kelurahan dengan
katagori desa/kelurahan pra sehat
4 desa/kelurahan
8) Jumlah desa/kelurahan dengan
katagori desa/kelurahan tidak
sehat desa/kelurahan
C. Manajemen Sumber Daya
1. Status Puskesmas BLUD (1) BLUD
(2) Bukaan BLUD
2. Kepesertaan JKN & Asuransi Lainnya
a. Kerjasama BPJS
1) Puskesmas telah bekerjasama de (1) Ya
(2) Tidak
2) Besar kapitasi untuk puskesmas 6.500 (Rp/Jiwa)
3) Jumlah peserta JKN terdaftar 46.776 orang
4) Jumlah dana kapitasi yang
diterima selama 1 tahun Rp. 1.119.414.733,19 Rupiah
5) Persentase pengalokasian dana ka 65%
6) Komponen kegiatan yang [1] Obat
dibiayai dengan dana kapitasi [2] Alat kesehatan
untuk dukungan biaya operasional [3] Bahan medis habis pakai
pelayanan kesehatan (bisa lebih
[4] Dukungan kegiatan operasional
dari satu komponen)
pelayanan kesehatan lainnya
b. Jumlah fasilitas pelayanan
kesehatan di tingkat pertama
wilayah kerja puskesmas yang
sudah bekerja sama dengan BPJS

1) Klinik pratama Buah

2) Tempat praktek mandiri dokter Buah
3) Tempat praktik mandiri dokter gig Buah
c. Jumlah peserta asuransi
kesehatan di puskesmas
1) Peserta JKN : orang
a) Penerima bantuan iuran (PBI) 7337 orang
b) Non Penerima bantuan iuran 9569 orang
2) Peserta asuransi komersil orang
D Bangunan dan Prasarana Puskesmas
1 Bangunan Puskesmas
a. Tahun dibangun 2002
b. Luas tanah puskesmas m² 1574 m²
c. Sertifikat tanah (1) SHM
(2) SHGU/SHGB
(3) Girik dan Petok
(4) Acte van Eigendom
d. Kepemilikan tanah (1) Pemeritah
(2) Adat
(3) Warga
(4) Sewa
e. Luas lantai dasar bangunan (m²) m²
f. Luas total lantai bangunan (m²) m²
g. Jumlah tempat tidur
1) Jumlah tempat tidur perawatan 9 unit
2) Jumlah tempat tidur perawatan p 4 unit
h. Lokasi gedung puskesmas ( bisa (1) Ibukota kecamatan
lebih dari satu jawaban (2) Ibukota kab/kota
(3) Ibukota provinsi
(4) Kota metropolitan
(5) Bukan ibukota kecamatan
i. Izin penyelenggaraan Puskesmas
(1) Tanggal 26 MEI 2017
(2) Nomor SK 503/06.0/DPMPTSP/VII/2017
(3) Oleh DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP
(4) Masa berlaku 26 MEI 2022
j. Registrasi puskesmas
1) Tanggal
2) Nomer surat penetapan kode
k. Akreditasi puskesmas
1) Tanggal 2/21/2018
 2) Nomor SK DM.01.01/KAFKTP/2600/2018
3) Oleh
4) Masa berlaku 30 NOVEMBER 2020
1. Jarak pemukiman terjauh ke
puskesmas (km) 8 km
m. Waktu tempuh terlama bagi
warga menuju puskesmas (jam) 30 jam
n. Akses jalan depan gedung
puskesmas (1) Aspal
(2) Tanah
(3) Air
(4) Lainnya
o. Status jalan raya terdekat menuju
ke puskesmas (1) Jalan pusat
(2) Jalan provinsi
(3) Jalan kab/kota
(4) Status lainnya
p. Kendaraan yang dapat melalui (1) Kendaraan roda 4
jalan depan puskesmas (bisa lebih
dari satu jawaban
(2) Kendaraan bermotor roda 2
(3) Perahu
q. Jumlah unit bangunan di ……….unit,tahun 2021
puskesmas yang direhabilitasi pada
tahun terakhir
r. Sumber dana rehabilitasi
puskesmas (1) APBN
(2) APBD Provinsi
(3) APBD kab/kota
(4) Hibah
(5) Dll
s. Keadaan bangunan puskesmas (kond (1) Baik
(2) Rusak ringan
(3) Rusak sedang
(4) Rusak berat
t. Bangunan Puskesmas Pembantu
(PP)
1) Baik unit
2) Rusak Ringan unit
3) Rusak sedang 1 unit
4) Rusak berat unit
u. Bangunan rumah dinas tenaga
kesehatan
1) Baik unit
2) Rusak Ringan unit
3) Rusak sedang unit
4) Rusak berat 4 unit
v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan
1) Ruang Pelayanan
No. Ketersediaan
Sarana/Ruang/Ruangan (1) Ada
(2) Tidak ada
1 2 3
a) Ruangan pendaftaran dan rekam
medik ADA
b) Ruang tunggu ADA
c) Ruangan pemeriksaan umum ADA
d) Ruangan tindakan ADA
e) Ruangan Gawat Darurat ADA

f) Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi ADA

 g) Ruangan kesehatan anak &
Imunisasi ADA

h) Ruangan kesehatan ibu dan KB ADA

i) Ruangan kesehatan gigi dan mulut ADA

j) Ruangan ASI ADA
k) Ruangan promosi kesehatan
l) Ruangan farmasi ADA
m) Ruangan persalinan ADA

n) Ruangan rawat pasca persalinan ADA

o) Ruangan rawat inap anak ADA
p) Ruangan rawat inap pria ADA
No. Ketersediaan
Sarana/Ruang/Ruangan (1) ada
(2) Tidak ada
q) Ruangan rawat inap wanita ADA
r) Ruangan gudang umum ADA
s) KM/WC pasien (laki dan wanita
terpisah) ADA
t) Laboratorium ADA
u) Ruangan cuci linen -
v) Ruangan sterilisasi -
w) Ruangan penyelnggaraan
makanan -
x) KM/WC untuk rawat inap ADA
y) KM/WC petugas ADA
z) Ruangan jaga petugas ADA
aa) Gudang umum ADA
bb) … dst
2) Ruang kantor ADA
a) Ruang Kepala Puskesmas ADA
b) Ruang rapat/diskusi ADA
d) ….dst
3) Pendukung
a) Parkir kendaraan roda 4 ADA
b) Parkir kendaraan roda 2 ADA
c) Parkir ambulance ADA
d) Parkir puskesmas keliling ADA
e) …dst
Keterangan *)
(1) Baik
(2) Rusak ringan
(3) Rusak sedang
(4) Rusak berat
2. Prasarana puskemas
a) Sistem kelistrikan puskesmas
1) Sumber listrik ( bisa lebih dari satu)

2) Waktu ketersediaan listrik

3) Daya listrik terpasang

4) Jumlah genset yang berfungsi
5) Kapasitas genset yang berfungsi
b. Sistem komunikasi
1) Telepon kabel
2) Telepon seluler

3) Radio komunikasi

4) Alat komunikasi lain

5) Jaringan internet

c. Jumlah komputter yang berfungsi baik

d. Kendaraan Puskesmas Keliling
1) Jumlah puskesmas keliling roda 4 double garden

a) Baik
b) Rusak ringan
c) Rusak Berat
2) Jumlah Puskesmas Kelilinga roda 4 single garden
a) Baik
b) Rusak ringan
c) Rusak Berat
3) Jumlah Puskesmas Kelilinga Peraian
a) Baik
b) Rusak ringan
c) Rusak Berat
4) Jumlah Sepeda motor
a) Baik
b) Rusak ringan
c) Rusak Berat
5) Jumlah Sepeda motor
a) Baik
b) Rusak ringan
c) Rusak Berat
e. Kendaraan Ambulan
a) Baik
b) Rusak ringan
c) Rusak Berat
f. Sistem Sanitasi Puskesmas :
1) Air bersih tersedia 24 jam

2) Air bersih tersedia

3) Sumber air bersih (bisa lebih dari satu)

4) Jamban

g. Sarana Pengelolaan Limbah

1) Limbah padat (isenerator)
 1) Limbah padat (isenerator)

2) Limbah cair (PAL)

3) Septiktank

4) MOU limbah padat/B3 ke pihak lain

5) MOU limbah cair ke pihak berizin

h. Sistem Gas Medik

1) Jumlah tabung gas O2 dan flowmeter
a) Berfungsi
b) Tidak berfungsi
2) Jumlah oksigen konsentrator
a) Berfungsi
b) Tidak berfungsi
i. Jumlah alat pemadam kebakaran (apar)
a) Berfungsi
b) Tidak berfungsi
j. Sistem proteksi petir

k. Jumlah AC
a) Berfungsi
b) Tidak berfungsi
No Uraian Data
E.
Jaringan Puskesmas , Jejaring
Puskesmas, Lintas Sektor dan
Potensi Sumber Daya Puskesmas
1. Jaringan Puskesmas
a. Jumlah Puskesmas Pembantu 1
b. Jumlah Praktik Bidan Desa 5
c. Puskesmas Keliling
Jejaring puskesmas di wilayah
2. kerjanya *)
a. Jumlah klinik pratama
b. Jumlah klinik utama
c. Jumlah tempat praktir mandiri
dokter
d. Jumlah tempat praktir mandiri
dokter gigi
e. Jumlah tempat praktik mandiri
bidan 2
f. Jumlah tempat praktik mandiri
perawat 2
g. Jumlah rumah sakit kelas D
Pratama
h. Jumlah apotek
i. Jumlah optik
j. Jumlah laboratorium klinik
k. Jumlah fasilitas Kesehatan
Tradisional/Griya Sehat 1
1. Ada program kerja sama antara [1] Ya
puskesmas, UTD dan rumah sakit [2] Tidak
dalam pelayanan darah untuk
menurunkan Angka Kematian Ibu
(AKI)
3. Jumlah RUTAN dan LAPAS
*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring

4. Peran Serta Masyarakat

 a. Jumlah Posyandu aktif

1) Jumlah posyandu Ibu dan Anak

a) Posyandu Pratama
b) Posyandu Madya 12
c) Posyandu Purnama 7
d) Posyandu Mandiri
2) Posyandu Remaja
a) Posyandu Remaja Pratama
b) Posyandu Remaja Madya
c) Posyandu Remaa Purnama
d) Posyandu Remaja Mandiri
3) Posyandu Lansia 4
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa
(Poskesdes) 4
c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren
(Poskestren)
d. Jumlah Posbindu PTM aktif 4
e. Jumlah desa dengan Posbindu
PTM aktif 4
f. Jumlah Pos TB Desa aktif
g. Jumlah Pos Malaria Desa
(Posmaldes) aktif
h. Jumlah pos upaya kesehatan
Kerja (Pos UKK)
1) Pos UKK Pratama
2) Pos UKK Madya 5
3) Pos UKK Purnama
4) Pos UKK Mandiri
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD)
j. Jumlah POLINDES (Pondok
Bersalin Desa) 1
k. Jumlah desa dengan kegiatan
dana sehat
l. Jumlah peserta dana sehat
m. Jumlah peserta dana sehat
n. Jumlah kelompok kerja
operasional UKBM
o. Jumlah pokjanal Posyandu
p. Jumlah keelompok atau Forum
Peduli Kesehatan
q. Jumlah forum Desa/Kelurahan
Siaga Aktif 4
r. Jumlah kader kesehatan UKBM
aktif
1) Kader Posyandu 95
2) Kader Poskesdes
3) Kader Poskestren
4) Petugas Pelaksana Posbindu
PTM (kader) 4
5) Kader Pos TB desa
6) Kader Posmaldes
7) Kader Pos UKK
8) Kader desa siaga aktif 44
s. Jumlah mitra
1) Organisasi kemasyarakatan
2) Dunia usaha
3) INGO
4) Mitra lainnya
t. Jumlah kebajikan publik
berwawasan kesehatan
5. Puskesmas dimanfaatkan sebagai (1) Ya
wahana pendidikan tenaga (2) Tidak
kesehatan
6. Pelayanan kesehatan bergerak (1) Ya
(2) Tidak
7. Pendidikan Dasar *)
a. Jumlah SD/sederajat 14
b. Jumlah SLTP/ sederajat 4
c. Jumlah SLTA/sederajat
*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas, jumlah murid menurut jenis
jumlah guru, data kegiatan dan data sarana penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya
AN

R PUSKESMAS

MBA KM 139
 Tahun
Kondisi *)
Pendirian Renovasi
4 5 6

2002 2021
2002 2021
2002 2021
2002 2021
2002 2021

2002 2021
 2002 2021

2002 2021

2002 2021
2002 2021
2002 2021
2002 2021
2002 2021

2002 2021
2002 2021
2002 2021

Tahun Kondisi *)

2002 2021
2002 2021

2002 2021
2002 2021

2002 2021
2002 2021
2002 2021
2002 2021

2002 2021
2002 2021
2002 2021

2002 2021
2002 2021
2002 2021
2002 2021

(1) PLN
(2) Diesel
(3) Generator
(4) Tenaga Surya
(5) lain
(1) 24 jam/hari
(2) <24 jam/hari
14,800 watt
1 watt
5500 watt

(1) Ada dan baik

(2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak

(3) Tidak bisa

(1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak

(3) Tidak bisa

(1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak

(3) Tidak bisa

(1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak

(3) Tidak bisa

(1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak

(3) Tidak bisa

3 buah

TIDAK ADA buah

TIDAK ADA buah
TIDAK ADA buah

1 buah
buah
buah

TIDAK ADA buah

TIDAK ADA buah
TIDAK ADA buah

8 buah
buah
2 buah

buah
buah
buah

1 buah
buah
buah

[1] Ada memenuhi syarat

[2] Ada, tidak memenuhi syarat
[3] Tidak ada
(1) ya
(2) Tidak
(1) PAM
(2) Air Tanah
(3) Mata Air
(4) Air Hujan
(5) Permukaan
(6) Sumber lainnya
[1] Ada memenuhi syarat
[2] Ada, tidak memenuhi syarat
[3] Tidak ada

[1] Ada memenuhi syarat

[2] Ada, tidak memenuhi syarat
 [3] Tidak ada
[1] Ada memenuhi syarat
[2] Ada, tidak memenuhi syarat
[3] Tidak ada
[1] Ada memenuhi syarat
[2] Ada, tidak memenuhi syarat
[3] Tidak ada
[1] Ada memenuhi syarat
[2] Tidak ada
[1] Ada memenuhi syarat
[2] Tidak ada

5 buah
buah

buah
buah

2 buah
buah
[1] Ada
[2] Tidak ada

12 buah
buah
Data

buah
buah
buah

buah
buah

buah

buah

buah

buah

buah
buah
buah
buah

buah

buah
g
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah

buah

buah
buah

buah
buah

buah

buah
buah
buah
buah
buah

buah

buah
buah
buah

buah

buah

buah

orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah

buah
 buah
buah
buah
las, jumlah murid menurut jenis kelamin,
S, poliklinik) serta data lainnya
 B. DATA PROGRAM

Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskes
BARUGA Tahun 2022
mas

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan BARUGA PAPAN LOE BORONG LOE PAJUKUKANG Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan

Jumlah kegiatan penggalangan

kemitraan dengan dunia usaha dan
2
lintas sektor tingkat desa/kelurahan
dan kecamatan bidang kesehatan

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM

3
atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan

6
dalam penyebarluasan Informasi

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM

7
pada kelompok masyarakat

Puskesmas Melaksanakan Promosi [1] Ya

8
Kesehatan
Su [2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas m
be
Desa/ r
Jenis Nama Alamat Kegiatan Jumlah
No Kelurah Pe Jumlah Kader yang telah dilatih
UKBM UKBM UKBM UKBM Kader
an m
bia
1 2 3 4 5 ya6 7 8 9
1. an
Jumlah

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
1
topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
2
topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
3
topik ........
4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
5
konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
1 konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar
gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam
gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan
1
remaja oleh tenaga kesehatan

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja

2 mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan kesehatan remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling

4
kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan
5
reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

1.
topik ........

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

2.
topik ........

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

3.
topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat
Adiktif lainnya)
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan
1.
NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …

Penanggung Jawab Program

A.Ulfiyani Wahid.S.Kep.Ns
No. HP : 081241557615
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas BARUGA Tahun 2022

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 buah
resiko rendah/sedang

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

buah
resiko tinggi/amat tinggi

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

buah
yang memenuhi syarat

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

buah
yang tidak memenuhi syarat

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan

4 a.  Jumlah rumah yang memenuhi syarat

buah
kesehatan
b.  Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
buah
kesehatan

Penanggung Jawab Program

Nurul Muhlisyah Ashab.SKM

No. HP : 085696629569
 Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan

Puskesmas BARUGA Tahun

Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa 5 Jml Lapor

No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds..

1 2 3 4 5 6
PROGRAM GIZI

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2.
minimal 90 tablet

3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N)

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16.
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
 3. Jumlah ibu hamil dengan TB
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

10.
nifas lengkap (KF4)

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per

11.
metode kontrasepsi)

a.    MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

Panjang)
b.   Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a.  Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
b.  Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi
c.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+)
e.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
f.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+)
g.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-)

j.   Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh+)
k.  Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-)

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
 Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

4.
Kemandirian B

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

5.
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas Kelas
No
Kegiatan 1 7 Kelas 10
1 2 3 4 5
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang
3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d.   Gemuk dan sangat gemuk
e.   Karies
f.   Gangguan penglihatan
g.   Gangguan pendengaran
h.   Dugaan IMS
i.    Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)

Penanggung Jawab Program

Subaedah Fitrah.S.Sit
No. HP : 088258129649
SEPTEMBER

2022

Jumlah
7

30
 80

33

34

30

2
28

33

31

34
 34

29

23

11

Jumlah
7

Program

649
 Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas BARUGA Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

Sasaran
Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
Surviving
Bayi
No Desa Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

Sambungan
1 2 3 4 5 6 7  8 9 10  11 12 13 14 15 16 17

1 BARUGA

PAPAN LOE

BORONG LOE

.. PAJUKUKANG

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
DPT-HB-
No Desa Polio 1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
Hib1
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 BARUGA

PAPAN LOE
 BORONG LOE

.. PAJUKUKANG

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
DPT HB- Imunisasi Dasar

Sambungan 
Polio 4 IPV Campak/MR
No Desa Hib3 Lengkap

L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

BARUGA

PAPAN LOE

BORONG LOE

PAJUKUKANG

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran
Lanjutan BADUTA Sasara Td Pada WUS
No Desa BADUTA
DPT-HB-Hib4 Campak 2 n WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml

BARUGA

PAPAN LOE

BORONG LOE

PAJUKUKANG

Penanggung Jawab Program

Masniati Mansyur.S.kep.Ns
No. HP : 085397849292
 Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas Tahun 2022

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan)

4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

5. Jumlah malaria positif indigenous

6. Jumlah malaria positif import
7. Jumlah malaria positif diobati standar
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir)

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

2.
DBD diperiksa jentik

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)

4. Jumlah fogging focus

Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5.
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus

7. Jumlah sekolah diperiksa jentik

Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

8.
jentik

9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik

Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10.
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11.
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12.
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya

Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang

5. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

6. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole)
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
8.
minum obat cacing (Albendazole)

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

9.
minum obat cacing (Albendazole)

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini

12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya

Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang)

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES

Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1.
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)

Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa

2.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3.
(umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap

Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE

1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink

Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3.
dan Zink

4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus

Jumlah penderita diare pada anak balita dapat

5.
oralit

6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink

Jumlah penderita diare pada anak balita dapat

7.
oralit dan Zink
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat
8.
Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9.
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10.
infus

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS

1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru
diobati

Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati

Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
5.
bakteriologis yang sembuh
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan
lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)

8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA

1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB

Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2.
dengan cacat tingkat 0
 Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta

Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

6.
dalam pengobatan MDT

Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

7.
default

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek

Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)

Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3.
+)

Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4.
frambusia

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas

Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam

Penanggung Jawab Program

b Program
 Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas BARUGA Tahun 2022

No Kegiatan Jumlah
1 2 3

A
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara

Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa

1.
IVA-SADANIS (pemeriksaan payudara klinis)

Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun

2.
yang diperiksa IVA-SADANIS

3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:

a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM

Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan

2. pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah
kesehatan sebagai berikut:

a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental

3 Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain

a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet

b. mengikuti konseling berhenti merokok

c. mengikuti konseling IVA-SADANIS

Penanggung Jawab Program

Syahmawati.S.Kep.Ns
No. HP : 085255812775
 Formulir 8

LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas BARUGA Tahun 2022

NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan

2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

d.
III

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

e.
IV

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

d.
III

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

e.
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK

Penanggung Jawab Program

Syahmawati.S.Kep.Ns
No. HP : 085255812775
 Formulir 9

LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas BARUGA Tahun 2022

No Kegiatan Jumlah
1 2 3

Pelayanan kesehatan kerja dasar yang

1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas

a. Jumlah kelompok kerja yang dibina

Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b.
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan
e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di
f.
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a.
puskesmas pada bulan ini

Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b.
puskesmas

Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c.
kesehatan anggotanya

Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d.
penyuluhan

Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e.
kesehatan olahraga

Jumlah orang yang diukur tingkat

f.
kebugaran jasmani

Jumlah orang yang mendapatkan

g.
penanganan cedera olahraga akut

Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada

h.
even olahraga
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1.
akupresur di puskesmas

Penanggung Jawab Program

Wahidah.S.Kep.Ns
No. HP : 081354382755
 Formulir 10

LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas BARUGA Tahun 2022

Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu

Jml Poskesdes/bidan
Jml Lapor
desa

JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN orang

3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya orang

4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap orang

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang

Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5. orang
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap orang

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang

7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas orang

II RAWAT INAP

1. Jumlah penderita rawat inap orang

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2. orang
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap orang
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap orang

5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap orang

Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. orang
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap orang

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

1. Jumlah penambalan gigi tetap

2. Jumlah penambalan gigi sulung
3. Jumlah pencabutan gigi tetap
4. Jumlah pencabutan gigi sulung
5. Jumlah pembersihan karang gigi
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi

Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi

8.
dan mulut

9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi

Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10.
kesehatan gigi

11. Jumlah pemasangan gigi tiruan

12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan

13.
gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jumlah pemeriksaan hematologi

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja

V PELAYANAN FARMASI

1. Jumlah resep dari rawat jalan

2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat

Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia

Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep

Penanggung Jawab Program

Suryani.
No. HP : 082394450655
 FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM

Jml
Poskesdes
Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER Jml. PP
/bidan
desa

Jml Jml
Puskesmas BARUGA Tahun 2022
melapor melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0

Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue

a. Demam berdarah dengue A91

b. Demam dengue A90

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9

TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)

15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9

DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN

1 Anemia defisiensi besi D50.9

HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
 Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik

7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9

Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula

Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing

6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0

Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba

9 Gastritis K29.7

Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)

11 Gastroschisis Q79.3

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5

23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2

2 Benda asing di konjungtiva T15.9

3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0

Katarak pada pasien

12 H26.9
dewasa

13 Konjungtivitis

a. Konjungtivitis alergi H10.1

b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi

14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8

19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65

Otitis media supuratif

5 H66
kronik

6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2

Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik

4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33

Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/

16 Vertigo R42

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
 Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi

4 Gangguan depresi F33

Gangguan penggunaan
5 F10#
napza

Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja

7 Gangguan psikotik F20#

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1

Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9
tahun)

Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)

6 Difteria A36.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0

Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis

15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0

Pneumonia,
17
Bronkopneumonia

a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35

a.  Tinea capitis dan

B35.0
tinea barbea

b. Tinea corporis B35.4

c.  Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
 e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1

Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption

14 Fixed Drug Eruption L27.0

Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable

16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)

20 Luka bakar derajat I dan II T30

21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma

a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4

29 Sindrom Stevens Johnson L51.1

30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07

METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI

1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11 1 8 9

Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik

Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9 1 2 3 3
10 Tirotoksikosis E05.9

GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH

1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03

Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi

N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus komplit O03.9

Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan

3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9

Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0
2

15 Tumor payudara C50.9

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2

Penanggung Jawab Program

Suryani.
No. HP : 082394450655
 FORMULIR 12

LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

Jml
Kode 10 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER Jml. PP Poskesdes/b
idan desa

Jml Jml
Puskesmas BARUGA Tahun 2022
melapor melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS

1 Diare tanpa dehidrasi

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi ringan-
2
sedang
3 Diare dengan dehidrasi berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN

1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

1 Demam tifoid probable

2 Demam tifoid konfirmasi

D INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP)

Hepatitis klinis (ikterik/warna

2
urine seperti teh)

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA

1 Buta

F KECELAKAAN DAN KERACUNAN

 Cedera akibat kecelakaan
1
transport

2 Cedera akibat tenggelam

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular

Cedera atau gangguan kesehatan

6
akibat kekerasan fisik

Gangguan kesehatan akibat

7
kekerasan mental

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Gangguan kesehatan akibat
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia (bukan
9
makanan)

10 Keracunan makanan
 GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja

2 Cedera/kecelakaan akibat kerja

H GANGGUAN MENTAL

1 Percobaan tindakan bunuh diri

I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
J KELAINAN BAWAAN LAINNYA
1 Kembar siam

Penanggung Jawab Program

Suryani.
No. HP : 082394450655
 FORMULIR 13

LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jml
Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER Jml. PP Poskesdes/b
idan desa

Puskesmas BARUGA Tahun 2022 Jml melapor Jml melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung

Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA

3 Karies gigi K02

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
 Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan

10 Angular Cheilitis K13.0

Eritema
11 L51
Multiformis

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

12 Nyeri orfasial R.51

Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa

Penanggung Jawab Program

drg. Muftihatur Rahma
No. HP : 081355038340
 Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas PUSKESMAS Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama
Baru
1

10

dst

Minimal 10 penyakit terbanyak

Penanggung Jawab Program

Suryani.
No. HP : 082394450655
 Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas BARUGA Tahun 2022

Alamat lengkap (Nama Jalan,

Tempat Sebab Dasar
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal
No. NIK Nama Umur L/P Meningga Kematian
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Kode
l Diagnosa
Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13

Penanggung Jawab Program

Mirnawaty.S.Tr.Keb
No. HP : 085230443250
 Formulir 16

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : BARUGA
KECAMATAN : PA'JUKUKANG PELAPORAN BULAN :
KABUPATEN : BANTAENG PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER 2022

PEMBERIAN
NO NAMA BARANG SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN KET
APBD B. STOK PROGRAM LAIN-LAIN
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10 11 12 13 14
A. TABLET/KAPLET/KAPSUL
 JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM
BPJS JAMKESDA JUMLAH
BAYAR TDK BAYAR

Bantaeng, 2 April 2022

Mengetahui/Menyetujui, Yang Menyerahkan Yang meminta,
Kepala Bidang Pelayanan dan SumKasi Farmasi, Alkes dan PKRT Kepala Puskesmas Pengelola Obat
Daya Kesehatan Puskesmas Baruga Puskesmas Baruga

M I R N A, S.Si, Apt. HABIBI, S.Farm, Apt. Hj.Andi Nurwahidah,SKM,M.Kes Normayana,A.Md Farm

NIP. 19780426 200502 2 002 NIP. 19840319 201001 1 019 NIP. 19680328 198803 2 007 NIP. 19950627 201903 2 021
 Formulir 17

LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Minggu SEPTEMBER Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa

Puskesmas BARUGA Tahun 2022 Jml melapor Jml melapor

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/ Jumlah Total
No Minggu Ke Diare AFP GEA thypoid fever ... Jumlah Total Kunjungan
Kelurahan Meninggal
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

Baruga

Papan Loe

Borong Loe

Pajukukang

Minggu sebelumnya

*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya

Penanggung Jawab Program

Andi Asnar.S.Kep.Ns
No. HP : 085299918646
 Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)

Nama Puskesmas : BARUGA Kode : 1070421

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….

Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………kematian

Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :

Kolera Polio Malaria Chikungunya

Pes Difteri Avian Inf Keracunan

DBD Pertusis Antraks …………………………………

Campak Rabies Leptospirosis …………………………………

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring

Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak

Menggigil Pilek Perdarahan

Turgor jelek Pusing Gatal-gatal

Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….

Sakit perut Pingsan ……………………………….

hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….

Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

Syok Ikterus ……………………………….

Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….

Tindakan yang telah diambil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas

Penanggung Jawab Program

Andi Asnar.S.Kep.Ns
No. HP : 085299918646
 Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Kode 1 0 7 0 4 2 1 Bulan SEPTEMBER

Puskesmas Baruga Tahun 2022

Umur
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, No. Normal/
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK Tgl dan jam lahir kehamilan BB/TB
rumah, Desa, Kecamatan, kab/kota,Provinsi) dirujuk
saat lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 By. Nurfadillah L nurfadillah/leri kayu loe 2/9/2022 3000/50 normal

2 By. santi p santi/saenal kayu loe 5/9/2022 2800/48 normal

3 by. andini p andini/hasmir papan loe 14/9/2022 3000/50 normal

4 by. nurlinda l nurlinda/supriadi bungung rua 15/9/2022 3200/50 normal

5 by. hasni l hasni/jumarling mawang 18/9/2022 3000/50 normal

6 by. sitti p sitti/haeruddin mawang 20/9/2022 2900/48 normal

7 by. Isrina p isrina/syamsul papan loe 23/9/2022 3100/48 normal

8 by. murni l murni/sultan palingan 21/9/2022 3400/49 normal

9 by. murdia l murdia/edi palingan 21/9/2022 3000/50 normal

 bonto
10 by. rini l rini/saldi 23/9/2022 3500/49 dirujuk
marannu

bonto
11 by. rini l rini saldi marannu 23/9/2022 2300/49 dirujuk

12 by. lenteng/riswan lenteng/riswan balla borong

ujung
13 by. syamsia l syamsia/manna katinting 4/9/2022 3000/50 normal

ujung
14 by. suriani l suriani/syamsul katinting 10/9/2022 3000/49 normal

ujung
15 by. salma l salma/rusli 28/8/2022 3200/50 normal
katinting

16 by. nurlinda l nurlinda/syamsir lembang loe 24/9/2022 3300/50 normal

17 by. dewi p dewi/awaluddin pajukukang 27/8/2022 3300/51 normal

18 by.ainun l ainun/randi pajukukanh 29/8/2022 2500/46 sc

bonto
19 by. eka l eka/saharuddin 5/9/2022 3100/51 normal
manakku

bonto
20 by. novi p novi/amrullah masunggu 10/9/2022 2500/47 normal

21 by. ike p ike/risal bakarayya 14/9/2022 3100/51 normal

22 by. syamsial l syamsial/junaedi bira 16/9/2022 3200/52 normal

23 by. rahmaniar p rahmaniar/syamsuddin bira 17/9/2022 3000/50 normal

24 by. nurlinda l nurlinda/zainuddin panoang 25/8/2022 3100/50 normal

25 by. sumarni l sumarni/tande bonto sunggu 29/8/2022 2500/48 normal

26 by. ani p ani/ardi bonto sunggu 26/8/2022 3500/50 normal

27 by. sijra l sijrah/jusman korong batu 1/9/2022 3100/49 normal

bonto
28 by. lena l lena/kahar marannu 20/9/2022 3000/49 normal

29 by. dilla p dilla/asdar bontojaya 26/8/2022 2800/49 normal

30 by. fitri p fitri/saharuddin bonto jaya 14/9/2022 3400/49 normal

pasir putih
31 by. reakiana l reskiana/sulaiman 10/9/2022 3500/50 normal
lama

2 by. hasma l hasma/ kamaruddin bontomanai 20/9/2022 3100/49 normal

33 by. hajrah l hajrah/masing bontomanai 26/8/2022 3000/49 normal

Penanggung Jawab Program

Mirnawaty.S.Tr.Keb
No. HP : 085230443250
 Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode 1 0 7 0 4 2 1 BULAN SEPTEMBER

Puskesmas BARUGA Tahun 2022

1. PROMOSI KESEHATAN

a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM

Kegiatan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

No. Nama desa Total Dana Desa Presentase (%)
mendukung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
1 2 3 4 5 6 = 5/3*100%

3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu

Posyandu Lansia

UKBM Lainnya
Posbindu PTM

Jumlah Kader

Jumlah Kader
Pos TB Desa

yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Poskesdes

No Desa/ Kelurahan
Purnama

Pos UKK
Pratama

Mandiri
Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

1 2 3 4 5 6

d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS Sekolah

e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS Sekolah

2. PENGENDALIAN FILARIASIS

a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis

Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th >14 th Total
1 2 3 4 5 6
b. Cakupan POMP Filariasis

Sasaran Mendapat Obat Cakupan

No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

3. IMUNISASI

a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)

Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

Sasaran
Nama Desa/
No Hasil % Cakupan Hasil % Cakupan
Sekolah Kelurahan
L P L P L P T L P L P T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5

Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
 No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan

L P L P L P T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)

No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL

1 2 3 4 5

4. Program Kesehatan Anak

Uraian Data
1 2 3
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak balita
2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies anak
[1] Ya
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [2] Tidak

5. Program Kesehatan Lingkungan

a. Sarana Air Minum

 a. Sarana Air Minum

Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat

1 2 3 4 5 6 7 8

1) Perpipaan PAM

2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)

3) Depot air minum

4) Sumur gali

5) Penampungan air hujan

6) Perlindungan mata air

7) Sumur bor dengan pompa

8) Terminal air

9) Mobil tangki

Sarana Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat

1 2 3 4 5 6

b. Rumah dan Jamban

b. Rumah dan Jamban

1) Jumlah rumah

2) Jumlah jamban

c. Rumah dan Jamban

1) Rumah makan/ restoran

2) Jumlah restoran

3) Jasaboga

4) Depot air minum

5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah

b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)

d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara

e. Jumlah TTU Terdaftar

1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)

a) Jumlah Sekolah

b) Jumlah Pondok Pesantren

2) Pasar

a) Pasar tradisional
 b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas, puskesmas
pembantu, dsb)

4) Tempat ibadah

5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)

6) Terminal kendaraan umum, stasiun

7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata

8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan

9) Sarana transportasi darat

6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian Data

1 2 3 4

a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT) orang

b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional posyandu

7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas

Uraian Data

1 2 3

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya
[2] Tidak

b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak

c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak