LAPORAN HARIAN KEGIATAN FORMULIR STR 1

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI

BULAN JANUARI 2013

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan Kesling.
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
b. Mengolah data lanjut tingkat propinsi
c. Menganalisis data sedehana
d. Menganalisis data lanjut tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat
f. Menyajikan rancangan Tingkat Pusat
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Propinsi
b. Mengolah data Sederhana tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
Lanjut Tingkat Pusat
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Pusat
Lanjut tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
d. Menyusun rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
e. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota
b. Propinsi
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota
b. Propinsi
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kabupaten / Kota
b. Propinsi
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
9. Menyusun Pedoman
a. Menyusun rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain studi
d. Menyusun desain studi
e. Menyusun laporan studi
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data
1. Primer
2. Sekunder
b. Menyusun Instrumen pengumpul data
1. Primer
2. Sekunder
2. Melakukan kajian data secara
a. Diskriptif ( sederhana )
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Analitik ( lanjut )
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Menyusun laporan
b. Penyajian
c. Penyebarluasan
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek
kelompok ll
1. Lanjut
a. Sederhana
b. Konvensional
c Canggih
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l
1. Lanjut
a. Lokal
b. Regional
c Nasional
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll
1. Awal
a. Nasional
2. Lanjut
a. Lokal
b. Regional
c Nasional
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll
1. Lokal
2. Regional
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
garis besar
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam
2. 18 - 36 jam
3. 37 - 55 jam
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. 56 - 74 jam
5. 74 - 93 jam
6. 94 - 112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
h. Menilai penyajian HACCP
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan
Menentukan program untuk identifikasi perilaku
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa

Mengetahui Bandung ,
KEPALA UPT PUSKESMAS . Tenaga sanitarian yang bersangkutan
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FORMULIR STR 1
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
BULAN PEBRUARI 2013

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan Kesling.
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisis data sedehana Tingkat Pusat 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan Tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat
b. Mengolah data Sederhana tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
Lanjut Tingkat Pusat
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Pusat 0
Lanjut tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
d. Menyusun rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
e. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
f. Menyempurnakan rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat 0
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota 1 1
b. Propinsi 0
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi 0
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan 0
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan 0
c. Menyempurnakan rancangan
8. Menyusun standar 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyempurnakan rancangan
9. Menyusun Pedoman 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan 0
10 Melaksanakan studi kelayakan 0
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi 0
c. Uji coba desain studi 0
d. Menyusun desain studi
e. Menyusun laporan studi 0
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data 0
1. Primer 0
2. Sekunder
b. Menyusun Instrumen pengumpul data 0
1. Primer 0
2. Sekunder 0
2. Melakukan kajian data secara
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Diskriptif ( sederhana ) 0
b. Analitik ( lanjut )
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Menyusun laporan 0
b. Penyajian 0
c. Penyebarluasan 0
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan 0
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek
kelompok ll 0
1. Lanjut 0
a. Sederhana
b. Konvensional 1 1
c Canggih 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l
1. Lanjut
a. Lokal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
b. Regional 0
c Nasional 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll
1. Awal 0
a. Nasional 0
2. Lanjut 0
a. Lokal 1 1 1 1 1 5
b. Regional 0
c Nasional 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll
1. Lokal 0
2. Regional 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara 0
garis besar
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam 0
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2. 18 - 36 jam 0
3. 37 - 55 jam 0
4. 56 - 74 jam
5. 74 - 93 jam
6. 94 - 112 jam 0
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan 0
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
h. Menilai penyajian HACCP
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam 0
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya 0
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam 0
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan 0
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa

Cirebon , 29 Pebruari 2013

Mengetahui Tenaga sanitarian yang bersangkutan
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESUNEAN
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0
0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FORMULIR STR 1
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
BULAN MARET 2013

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan Kesling.
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisis data sedehana Tingkat Pusat 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan Tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat
b. Mengolah data Sederhana tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
Lanjut Tingkat Pusat
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Pusat 0
Lanjut tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
d. Menyusun rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
e. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
f. Menyempurnakan rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat 0
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota 1 1
b. Propinsi 0
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi 0
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan 0
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan 0
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyempurnakan rancangan 0
9. Menyusun Pedoman
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan 0
c. Menyempurnakan rancangan
10 Melaksanakan studi kelayakan 0
a. Menyusun TOR 0
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain studi 0
d. Menyusun desain studi 0
e. Menyusun laporan studi
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data 0
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data
1. Primer 0
2. Sekunder 0
b. Menyusun Instrumen pengumpul data
1. Primer 0
2. Sekunder 0
2. Melakukan kajian data secara 0
a. Diskriptif ( sederhana )
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Analitik ( lanjut ) 0
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data 0
a. Menyusun laporan
b. Penyajian 0
c. Penyebarluasan 0
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan 0
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek 0
kelompok ll
1. Lanjut 0
a. Sederhana 0
b. Konvensional
c Canggih 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l 0
1. Lanjut
a. Lokal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
b. Regional
c Nasional
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll 0
1. Awal
a. Nasional 0
2. Lanjut 0
a. Lokal 1 1 1 1 1 5
b. Regional
c Nasional 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll
1. Lokal 0
2. Regional 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara 0
garis besar 0
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam
2. 18 - 36 jam 0
3. 37 - 55 jam 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. 56 - 74 jam 0
5. 74 - 93 jam
6. 94 - 112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan 0
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam 0
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam 0
h. Menilai penyajian HACCP 0
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya 0
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan 0
kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa 0

Cirebon , 31 Maret 2013

Mengetahui Tenaga sanitarian yang bersangkutan
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESUNEAN
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FORMULIR STR 1
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
BULAN APRIL 2013
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KAB / KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan Kesling.
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisis data sedehana 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan Tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat
b. Mengolah data Sederhana tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
Lanjut Tingkat Pusat
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Pusat 0
Lanjut tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
d. Menyusun rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
e. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
f. Menyempurnakan rancangan tingkat 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat 0
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota 1 1
b. Propinsi 0
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi 0
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan 0
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan 0
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyempurnakan rancangan 0
9. Menyusun Pedoman
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan 0
c. Menyempurnakan rancangan
10 Melaksanakan studi kelayakan 0
a. Menyusun TOR 0
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain studi 0
d. Menyusun desain studi 0
e. Menyusun laporan studi
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan 0
1. Persiapan pengumpulan data 0
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data
1. Primer 0
2. Sekunder 0
b. Menyusun Instrumen pengumpul data
1. Primer 0
2. Sekunder 0
2. Melakukan kajian data secara 0
a. Diskriptif ( sederhana )
b. Analitik ( lanjut ) 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data 0
a. Menyusun laporan
b. Penyajian 0
c. Penyebarluasan 0
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan 0
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek 0
kelompok ll
1. Lanjut 0
a. Sederhana 0
b. Konvensional 1 1
c Canggih 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l 0
1. Lanjut
a. Lokal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b. Regional 0
c Nasional 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll 0
1. Awal
a. Nasional 0
2. Lanjut 0
a. Lokal 1 1 1 1 1 5
b. Regional
c Nasional 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll 0
1. Lokal 0
2. Regional 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara 0
garis besar 0
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam
2. 18 - 36 jam 0
3. 37 - 55 jam 0
4. 56 - 74 jam 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5. 74 - 93 jam
6. 94 - 112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan 0
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam 0
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam 0
h. Menilai penyajian HACCP 0
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya 0
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan 0
kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa 0

Cirebon , 30 April 2013

Mengetahui Tenaga sanitarian yang bersangkutan
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESUNEAN

0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FORMULIR STR 1
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
BULAN MEI 2013

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan Kesling.
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisis data sedehana Tingkat Pusat 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan Tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat
b. Mengolah data Sederhana tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
Lanjut Tingkat Pusat
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Pusat 0
Lanjut tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
d. Menyusun rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
e. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
f. Menyempurnakan rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat 0
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota 1 1
b. Propinsi 0
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi 0
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan 0
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan 0
c. Menyempurnakan rancangan
8. Menyusun standar 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyempurnakan rancangan
9. Menyusun Pedoman 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan 0
10 Melaksanakan studi kelayakan 0
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain studi 0
c. Uji coba desain studi 0
d. Menyusun desain studi
e. Menyusun laporan studi 0
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data 0
1. Primer 0
2. Sekunder
b. Menyusun Instrumen pengumpul data 0
1. Primer 0
2. Sekunder 0
2. Melakukan kajian data secara
a. Diskriptif ( sederhana ) 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Analitik ( lanjut ) 0
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Menyusun laporan 0
b. Penyajian 0
c. Penyebarluasan 0
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan 0
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek
kelompok ll 0
1. Lanjut 0
a. Sederhana 0
b. Konvensional 1 1
c Canggih 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l
1. Lanjut
a. Lokal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b. Regional 0
c Nasional 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll
1. Awal 0
a. Nasional 0
2. Lanjut 0
a. Lokal 1 1 1 1 4
b. Regional 0
c Nasional 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll
1. Lokal 0
2. Regional 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara 0
garis besar
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam 0
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam 0
2. 18 - 36 jam 0
3. 37 - 55 jam 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4. 56 - 74 jam
5. 74 - 93 jam
6. 94 - 112 jam 0
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan 0
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
h. Menilai penyajian HACCP
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam 0
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya 0
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam 0
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan 0
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa

Cirebon , 31 Mei 2013

Mengetahui Tenaga sanitarian yang bersangkutan
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESUNEAN
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FORMULIR STR 1
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
BULAN JUNI 2013

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan Kesling.
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat 0
c. Menganalisis data sedehana 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat 0
f. Menyajikan rancangan Tingkat Pusat 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
2. Menyusun rencana tahunan 0
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat
b. Mengolah data Sederhana tingkat
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi 0
Lanjut Tingkat Pusat 0
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Pusat
Lanjut tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
d. Menyusun rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
e. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0
f. Menyempurnakan rancangan tingkat 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Kabupaten / Kota 0
2. Propinsi
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat 0
a. Kabupaten / Kota 0
b. Propinsi 0
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota 1 1 2
b. Propinsi 0
5. Menyusun rencana operasional tingkat 0
a. Kabupaten / Kota
b. Propinsi 0
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan 0
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan 0
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan 0
c. Menyempurnakan rancangan 0
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyempurnakan rancangan 0
9. Menyusun Pedoman
a. Menyusun rancangan 0
b. Menyajikan rancangan 0
c. Menyempurnakan rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan 0
a. Menyusun TOR 0
b. Menyusun desain studi
c. Uji coba desain studi 0
d. Menyusun desain studi 0
e. Menyusun laporan studi
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan 0
1. Persiapan pengumpulan data 0
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data
1. Primer 0
2. Sekunder 0
b. Menyusun Instrumen pengumpul data
1. Primer 0
2. Sekunder 0
2. Melakukan kajian data secara 0
a. Diskriptif ( sederhana )
b. Analitik ( lanjut ) 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data 0
a. Menyusun laporan
b. Penyajian 0
c. Penyebarluasan 0
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan 0
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek 0
kelompok ll
1. Lanjut 0
a. Sederhana 0
b. Konvensional 1 1
c Canggih 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l
1. Lanjut 0
a. Lokal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
b. Regional 0
c Nasional 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll 0
1. Awal
a. Nasional 0
2. Lanjut 0
a. Lokal 1 1 1 1 4
b. Regional
c Nasional 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll
1. Lokal 0
2. Regional 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara 0
garis besar 0
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam
2. 18 - 36 jam 0
3. 37 - 55 jam 0
4. 56 - 74 jam 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5. 74 - 93 jam 0
6. 94 - 112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam 0
3. 19 - 28 jam 0
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
h. Menilai penyajian HACCP
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam 0
3. 19 - 28 jam 0
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
1. < 9 jam 0
2. 9 - 18 jam 0
3. 19 - 28 jam 0
4. 29 - 38 jam 0
5. 39 - 48 jam 0
6. 49 - 58 jam 0
7. 59 - 68 jam 0
8. 69 - 78 jam 0

D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan 0

kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa 0

Cirebon , 30 Juni 2013

Mengetahui Tenaga sanitarian yang bersangkutan
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESUNEAN
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL : JUMLAH KET.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
 LAPORAN SEMESTER KEGIATAN FORMULIR STR 1
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA : KOTA BANDUNG
JABATAN : PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni JUMLAH KETERANGAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor 0 0
2. Pasca Sarjana 0 0
3. Sarjana / Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda-Tamat
Pendidikan dan pelatihan ( STTPL ) atau Sertifikat :
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0
2. Lamanya 641 sampai 960 jam 0
3. Lamanya 481 sampai 640 jam 0
4. Lamanya 161 sampai 480 jam 0
5. Lamanya 81 sampai 160 jam 0
6. Lamanya 30 sampai 80 jam 0
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegiatan KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0
2. Propinsi
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisis data sedehana Tingkat Pusat 0 0 0 0 0 0 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat 0 0 0 0 0 0 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi
e. Menyusun rancangan Tingkat Pusat 0 0 0 0 0 0 0
f. Menyajikan rancangan Tingkat Pusat 0 0 0 0 0 0 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota 0 0 0 0 0 0 0
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah data Sederhana tingkat
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni JUMLAH KETERANGAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0
2. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0
Lanjut Tingkat Pusat 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Pusat
Lanjut tingkat 0 0 0 0 0 0 0
1. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0
2. Propinsi
d. Menyusun rancangan tingkat 0 0 0 0 0 0 0
1. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0
2. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0
e. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0
f. Menyempurnakan rancangan tingkat 0 0 0 0 0 0 0
1. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0
2. Propinsi
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat 0 0 0 0 0 0 0
a. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0
b. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota 0 1 1 1 1 2 6
b. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0
b. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan
a. Menyajikan rancangan 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyempurnakan rancangan 0 0 0 0 0 0 0
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyajikan rancangan 0 0 0 0 0 0 0
c. Menyempurnakan rancangan 0 0 0 0 0 0 0
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyempurnakan rancangan 0 0 0 0 0 0 0
9. Menyusun Pedoman
a. Menyusun rancangan 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyajikan rancangan 0 0 0 0 0 0 0
c. Menyempurnakan rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan 0 0 0 0 0 0 0
a. Menyusun TOR 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyusun desain studi
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni JUMLAH KETERANGAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
c. Uji coba desain studi 0 0 0 0 0 0 0
d. Menyusun desain studi 0 0 0 0 0 0 0
e. Menyusun laporan studi
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data
1. Primer 0 0 0 0 0 0 0
2. Sekunder 0 0 0 0 0 0 0
b. Menyusun Instrumen pengumpul data
1. Primer 0 0 0 0 0 0 0
2. Sekunder 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan kajian data secara 0 0 0 0 0 0 0
a. Diskriptif ( sederhana )
b. Analitik ( lanjut ) 0 0 0 0
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data 0 0 0 0
a. Menyusun laporan
b. Penyajian 0 0 0 0 0 0 0
c. Penyebarluasan 0 0 0 0 0 0 0
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek 0 0 0 0 0 0 0
kelompok ll
1. Lanjut
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Konvensional 0 1 0 1 1 1 4
c Canggih 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l
1. Lanjut
a. Lokal 0 15 15 16 16 15 77
b. Regional 0 0 0 0 0 0 0
c Nasional 0 0 0 0 0 0 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll
1. Awal
a. Nasional 0 0 0 0 0 0 0
2. Lanjut
a. Lokal 0 5 5 5 4 4 23
b. Regional
c Nasional 0 0 0 0 0 0 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll
1. Lokal 0 0 0 0 0 0 0
2. Regional 0 0 0 0 0 0 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni JUMLAH KETERANGAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0 0 0 0 0 0 0
5. 39 - 48 jam 0 0 0 0 0 0 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0 0 0 0 0 0 0
8. 69 - 78 jam 0 0 0 0 0 0 0
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam
2. 18 - 36 jam 0 0 0 0 0 0 0
3. 37 - 55 jam 0 0 0 0 0 0 0
4. 56 - 74 jam 0 0 0 0 0 0 0
5. 74 - 93 jam
6. 94 - 112 jam
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan
1. < 9 jam 0 0 0 0 0 0 0
2. 9 - 18 jam 0 0 0 0 0 0 0
3. 19 - 28 jam 0 0 0 0 0 0 0
4. 29 - 38 jam 0 0 0 0 0 0 0
5. 39 - 48 jam 0 0 0 0 0 0 0
6. 49 - 58 jam 0 0 0 0 0 0 0
7. 59 - 68 jam 0 0 0 0 0 0 0
8. 69 - 78 jam 0 0 0 0 0 0 0
h. Menilai penyajian HACCP
1. < 9 jam 0 0 0 0 0 0 0
2. 9 - 18 jam 0 0 0 0 0 0 0
3. 19 - 28 jam 0 0 0 0 0 0 0
4. 29 - 38 jam 0 0 0 0 0 0 0
5. 39 - 48 jam 0 0 0 0 0 0 0
6. 49 - 58 jam 0 0 0 0 0 0 0
7. 59 - 68 jam 0 0 0 0 0 0 0
8. 69 - 78 jam 0 0 0 0 0 0 0
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
1. < 9 jam 0 0 0 0 0 0 0
2. 9 - 18 jam 0 0 0 0 0 0 0
3. 19 - 28 jam 0 0 0 0 0 0 0
4. 29 - 38 jam 0 0 0 0 0 0 0
5. 39 - 48 jam 0 0 0 0 0 0 0
6. 49 - 58 jam 0 0 0 0 0 0 0
7. 59 - 68 jam 0 0 0 0 0 0 0
8. 69 - 78 jam 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni JUMLAH KETERANGAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan

kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan 0 0 0 0 0 0 0
Menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa 0 0 0 0 0 0 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang (LIPI ) 0
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk
a. Buku 0
b. Makalah 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku 0
b. Makalah 0
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan lingkungan disebarluaskan
melalui media masa 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan lingkungan dalam pertemuan ilmiah
B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling
1. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang ( LIPI ) 0
2. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku 0
b. Makalah 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya 0
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesling 0
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan lingkungan 0
IV. KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan lingkungan/Kesehatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN Januari Pebruari Maret April Mei Juni JUMLAH KETERANGAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1. Mengikuti seminar/loka karya internasional/nasional sebagai
a. Pemrasaran 0
b. Pembahas/moderator/narasumber. 0
c. Peserta 0
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. sebagai ketua 0
b. Sebagai anggota 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan
1. Tingkat internasional/nasional
a. Pengurus aktif 0
b. Sebagai anggota 0
2. Tingkat propinsi
a. Pengurus aktif 0
b. Anggota aktif 0
D. Menjadi anggota TIM penilai jabatan fungsional sanitarian
Menjadi anggota aktif TIM penilai 0
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial ( LKMD ),Pramuka,PKK,
Karang Taruna,dll ) tiap organisasi. 0
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV 0
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma I 0
G. Memperoleh penghargaan / tanda-jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat
a. Nasional 0
b. Propinsi 0
c. Kabupaten / Kota 0
2. Gelar kehormatan di bidang akademis 0

Cirebon , Juni 2013

Tenaga sanitarian yang bersangkutan

Devy Suryani, SKM

NIP. 19880606 201001 1 003
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL
JABATAN FUNGSIONAL NAMA : JABATAN :
SANITARIAN AHLI NIP : UNIT KERJA :
GOL./TMT. : MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2013
ANGKA KREDIT YANG LALU :

JUMLAH KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI UNTUK
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
DIUSULKAN DISETUJUI
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor Ijazah 150 0 0 0
2. Pasca Sarjana Ijazah 100 0 0 0
3. Sarjana / Diploma IV Ijazah 75 0 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda-Tamat
Pendidikan dan pelatihan ( STTPL ) atau Sertifikat :
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0 0
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9 0 0 0
3. Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6 0 0 0
4. Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3 0 0 0
5. Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2 0 0 0
6. Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 0 0 0
JUMLAH 1 A s.d I B 0
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegtiatan Kesehatan Lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
1. Kabupaten / Kota TOR 0.15 0 0 0
2. Pusat TOR 0.28 0 0 0
b. Mengolah data lanjut tingkat propinsi Laporan 0.52 0 0 0
c. Menganalisis data sedehana Laporan 0.24 0 0 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat
1. Propinsi Laporan 0.52 0
2. Pusat Laporan 0.78 0 0 0
e. Menyusun rancangan Tingkat Propinsi Rancangan 0.52 0 0 0
f. Menyajikan rancangan Tingkat Propinsi Rancangan 0.09 0 0 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota
1. Propinsi Rancangan 1.59 0 0 0
2. Pusat Rancangan 1.62 0 0 0
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyusun TOR Tingkat Propinsi/Puskesmas Rancangan 0.2 0 0 0
b. Mengolah data Sederhana tingkat
1. Kabupaten / Kota Rancangan 0.19 0 0 0
2. Propinsi Rancangan 0.38 0 0 0
 JUMLAH KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI UNTUK
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
DIUSULKAN DISETUJUI
Lanjut Tingkat Pusat
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Propinsi Rancangan 0.21 0 0 0
Lanjut tingkat
1. Kabupaten / Kota Rancangan 0.2 0 0 0
2. Propinsi Rancangan 0.48 0 0 0
d. Menyusun rancangan tingkat 0
1. Kabupaten / Kota Rancangan 0.4 0 0 0
2. Propinsi Rancangan 0.6 0 0 0
e. Menyajikan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota Rancangan 0.05 0 0 0
2. Propinsi Rancangan 0.1 0 0 0
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota Rancangan 0.4 0 0 0
2. Propinsi Rancangan 0.6 0 0 0
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota Rancangan 0.34 0 0 0
b. Propinsi Rancangan 0.68 0 0 0
4. Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten / Kota Rancangan 0.32 6 6 1.92
b. Propinsi Rancangan 0.64 0 0 0
5. Menyusun rencana operasional tingkat
a. Kabupaten / Kota Rancangan 0.26 0 0 0
b. Propinsi Rancangan 0.52 0 0 0
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24 0 0 0
b. Menyempurnakan rancangan Laporan 0.56 0 0 0
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.7 0 0 0
b. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06 0 0 0
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 0
8. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan Rancangan 1.16 0 0 0
b. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16 0 0 0
9. Menyusun Pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58 0 0 0
b. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36 0 0 0
c. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72 0 0 0
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR TOR 0.72 0 0 0
b. Menyusun desain studi Rancangan 1.2 0 0 0
c. Uji coba desain studi Laporan 0.31 0 0 0
d. Menyusun desain studi Laporan 0.42 0 0 0
e. Menyusun laporan studi Laporan 0.48 0 0 0
 JUMLAH KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI UNTUK
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
DIUSULKAN DISETUJUI
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data
1. Primer Methode 0.04 0 0 0
2. Sekunder Methode 0.05 0 0 0
b. Menyusun Instrumen pengumpul data
1. Primer Instrumen 0.04 0 0 0
2. Sekunder Instrumen 0.01 0 0 0
2. Melakukan kajian data secara
a. Diskriptif ( sederhana ) Laporan 0.06 0 0 0
b. Analitik ( lanjut ) Laporan 0.14 0 0 0
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Menyusun laporan Laporan 0.34 0 0 0
b. Penyajian Makalah 0.12 0 0 0
c. Penyebarluasan Makalah 0.08 0 0 0
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek
kelompok ll
1. Lanjut
a. Sederhana Rekomendasi 0.07 0 0 0
b. Konvensional Rekomendasi 0.16 4 4 0.64
c Canggih Rekomendasi 0.24 0 0 0
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l 0 0 0
1. Lanjut
a. Lokal Rancangan 0.04 77 77 3.08
b. Regional Rancangan 0.1 0 0 0
c Nasional Rancangan 0.15 0 0 0
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll
1. Awal
a. Nasional Rancangan 0.05 0 0 0
2. Lanjut
a. Lokal Rancangan 0.05 23 23 1.15
b. Regional Rancangan 0.12 0 0 0
c Nasional Rancangan 0.18 0 0 0
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll
1. Lokal Laporan 0.08 0 0 0
2. Regional Laporan 0.16 0 0 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar
1. < 9 jam Laporan 0.045 0 0 0
2. 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 0
3. 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 0
4. 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 0
 JUMLAH KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI UNTUK
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
DIUSULKAN DISETUJUI
5. 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 0
6. 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 0
7. 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 0
8. 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 0
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam Laporan 0.2 0 0 0
2. 18 - 36 jam Laporan 0.5 0 0 0
3. 37 - 55 jam Laporan 0.92 0 0 0
4. 56 - 74 jam Laporan 1.95 0 0 0
5. 74 - 93 jam Laporan 2.52 0 0 0
6. 94 - 112 jam Laporan 3.09 0 0 0
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan
1. < 9 jam Laporan 0.045 0 0 0
2. 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 0
3. 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 0
4. 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 0
5. 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 0
6. 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 0
7. 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 0
8. 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 0
h. Menilai penyajian HACCP
1. < 9 jam Laporan 0.045 0 0 0
2. 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 0
3. 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 0
4. 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 0
5. 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 0
6. 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 0
7. 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 0
8. 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 0
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
1. < 9 jam Laporan 0.045 0 0 0
2. 9 - 18 jam Laporan 0.135 0 0 0
3. 19 - 28 jam Laporan 0.47 0 0 0
4. 29 - 38 jam Laporan 0.67 0 0 0
5. 39 - 48 jam Laporan 0.87 0 0 0
6. 49 - 58 jam Laporan 1.58 0 0 0
7. 59 - 68 jam Laporan 1.9 0 0 0
8. 69 - 78 jam Laporan 2.2 0 0 0
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan menentukan program untuk identifikasi perilaku Laporan 0.18 0 0 0
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 0.06 0 0 0
JUMLAH II A s.d II D 6.790
 JUMLAH KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI UNTUK
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
DIUSULKAN DISETUJUI
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang ( LIPI ) Karya 6
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk
a. Buku Buku 7
b. Makalah Makalah 3.5 0 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Buku 8
b. Makalah Makalah 4
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan
melalui media masa Karya 2
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah bidang
kesehatan lingkungan dalam pertemuan ilmiah Naskah 2.5

B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling

1. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang ( LIPI ) Naskah 3.5
2. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Buku 7
b. Makalah Makalah 3.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalm penerbitan
penerbitan Makalah 1.5 0 0
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang Bimbingan 0.02 0 0 0
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesling Naskah/pedoman 2
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan lingkungan kali 2
Jumlah III A s.d III E 0
IV. KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kesehatan Lingkungan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 Jam pelajaran 0.04
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan lingkungan/Kesehatan
1. Mengikuti seminar/loka karya internasional/nasional sebagai
a. Pemrasaran kali 3 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber. kali 2 0 0 0
c. Peserta kali 1 0 0 0
 JUMLAH KEGIATAN
CATATAN TIM PENILAI UNTUK
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL BOBOT NILAI ANGKA KREDIT
MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
DIUSULKAN DISETUJUI
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. sebagai ketua kali 1.5
b. Sebagai anggota kali 1
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan Lingkungan
1. Tingkat internasional/nasional
a. Pengurus aktif tahun 1
b. Sebagai anggota tahun 0.75
2. Tingkat Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif tahun 0.5 0 0 0
b. Anggota aktif tahun 0.35 0 0 0
D. Menjadi anggota TIM penilai jabatan fungsional sanitarian
Menjadi anggota aktif TIM penilai tahun 0.5 0 0 0
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial ( LKMD )
Pramuka,PKK,Karang Taruna,dll ) tiap organisasi. kali 0.5 0 0 0
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah/Gelar 5
b. Pasca Sarjana Ijazah/Gelar 10
c. Doktor Ijazah/Gelar 15
G. Memperoleh penghargaan / tanda-jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat
a. Nasional Penghargaan 3 0 0 0
b. Propinsi Penghargaan 2.5 0 0 0
c. Kabupaten / Kota Penghargaan 2 0 0 0
2. Gelar kehormatan di bidang akademis Gelar 1.5 0 0 0

JUMLAH IV A s/d IV G 0
JUMLAH AK UNSUR UTAMA DAN 6.790
UNSUR PENUNJANG ( JUMLAH SEBESAR )

Cirebon , Juni 2013

TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA PETUGAS PENGELOLA

.. Devy Suryani, SKM

Nip. Nip. NIP. 19880606 201001 1 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Cirebon MASA PENILAIAN : JANUARI s/d JUNI 2013
KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : 7 Pangkat/Golongan Ruang :
2. NIP : 8 Terhitung Mulai tanggal :
3. Nomor seri KARPEG : 9 Jabatan :
4. Tempat/Tanggal lahir : 10 Masa Kerja Golongan :
5. Jenis Kelamin : 11 Masa Kerja Baru :
Pendidikan yang telah
6. : 12 Unit Kerja :
diperhitungkan angka kreditnya

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar
1. Doktor 0 0
2. Pasca Sarjana 0 0
3. Sarjana / Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda-Tamat 0 0
Pendidikan dan pelatihan ( STTPL ) atau Sertifikat : 0 0
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
2. Lamanya 641 sampai 960 jam 0 0
3. Lamanya 481 sampai 640 jam 0 0
4. Lamanya 161 sampai 480 jam 0 0
5. Lamanya 81 sampai 160 jam 0 0
6. Lamanya 30 sampai 80 jam 0 0
JUMLAH 1 A s.d I B 0 0
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan Pelaksanaan kegtiatan Kesehatan Lingkungan 0 0
1. Menyusun rencana 5 tahunan
a. Menyusun TOR tingkat 0 0
1. Kabupaten / Kota 0 0
2. Pusat 0 0
b. Mengolah data lanjut tingkat propinsi
c. Menganalisis data sedehana 0
d. Menganalisis data lanjut tingkat 0 0
1. Propinsi 0 0
2. Pusat 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

e. Menyusun rancangan Tingkat Propinsi
f. Menyajikan rancangan Tingkat Propinsi 0 0
g. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab./ Kota 0 0
1. Propinsi
2. Pusat
2. Menyusun rencana tahunan 0 0
a. Menyusun TOR Tingkat Pusat 0.000 0.000
b. Mengolah data Sederhana tingkat
1. Kabupaten / Kota 0.000 0.000
2. Propinsi 0 0
Lanjut Tingkat Pusat 0 0
c. Menganalisa data sederhana Tingkat Propinsi
Lanjut tingkat 0 0
1. Kabupaten / Kota 0 0
2. Propinsi 0 0
d. Menyusun rancangan tingkat
1. Kabupaten / Kota
2. Propinsi 0 0
e. Menyajikan rancangan tingkat 0 0
1. Kabupaten / Kota 0 0
2. Propinsi
f. Menyempurnakan rancangan tingkat 0 0
1. Kabupaten / Kota 0 0
2. Propinsi 0 0
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat 0 0
a. Kabupaten / Kota
b. Propinsi
4. Menyusun rencana bulanan tingkat 0 0
a. Kabupaten / Kota 1.920 1.920
b. Propinsi
5. Menyusun rencana operasional tingkat 0 0
a. Kabupaten / Kota 0 0
b. Propinsi
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/Pet.Pelaksanaan
a. Menyajikan rancangan 0 0
b. Menyempurnakan rancangan 0 0
7. Menyusun data / literatur dalam rangka menyusun peraturan 0 0
a. Menyusun rancangan 0 0
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan 0 0
8. Menyusun standar 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

a. Menyusun rancangan
b. Menyempurnakan rancangan 0 0
9. Menyusun Pedoman 0 0
a. Menyusun rancangan
b. Menyajikan rancangan 0 0
c. Menyempurnakan rancangan 0 0
10 Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR 0 0
b. Menyusun desain studi 0 0
c. Uji coba desain studi
d. Menyusun desain studi 0 0
e. Menyusun laporan studi 0 0
B Melakukan Pengamatan kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data 0 0
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data 0 0
1. Primer
2. Sekunder 0 0
b. Menyusun Instrumen pengumpul data 0 0
1. Primer 0 0
2. Sekunder
2. Melakukan kajian data secara 0 0
a. Diskriptif ( sederhana ) 0 0
b. Analitik ( lanjut )
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data 0 0
a. Menyusun laporan 0 0
b. Penyajian 0 0
c. Penyebarluasan
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan 0 0
1. Tindak lanjut pengawasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek 0 0
kelompok ll 0 0
1. Lanjut
a. Sederhana 0 0
b. Konvensional 0.640 0.640
c Canggih
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok l
1. Lanjut
a. Lokal 3.080 3.080
b. Regional 0 0
c Nasional
c. Konsultasi Kesehatan Lingkungan Objek kelompok ll 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Awal 0 0
a. Nasional 0 0
2. Lanjut
a. Lokal 1.150 1.150
b. Regional 0 0
c Nasional
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok ll
1. Lokal 0 0
2. Regional 0 0
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam 0 0
4. 29 - 38 jam 0 0
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam 0 0
7. 59 - 68 jam 0 0
8. 69 - 78 jam
f. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam 0 0
2. 18 - 36 jam 0 0
3. 37 - 55 jam 0 0
4. 56 - 74 jam
5. 74 - 93 jam
6. 94 - 112 jam 0 0
g. Menilai rencana pengelolaan / pemantauan lingkungan 0 0
1. < 9 jam 0 0
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0 0
5. 39 - 48 jam 0 0
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam 0 0
8. 69 - 78 jam 0 0
h. Menilai penyajian HACCP
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam 0 0
5. 39 - 48 jam 0 0
6. 49 - 58 jam
 ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

7. 59 - 68 jam 0 0
8. 69 - 78 jam 0 0
i. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam 0 0
3. 19 - 28 jam 0 0
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam 0 0
6. 49 - 58 jam 0 0
7. 59 - 68 jam 0 0
8. 69 - 78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas kesehatan lingkungan
1. Persiapan kegiatan menentukan program untuk identifikasi perilaku 0 0
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa 0 0
JUMLAH II A s.d II D 6.790 6.790
III. PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 0 0
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang ( LIPI ) 0 0
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri 0
dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di dokumentasikan
pada perpustakaan dalam bentuk 0
a. Buku 0 0
b. Makalah 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri 0
dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku 0
b. Makalah 0 0
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan 0 0
melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah bidang 0
kesehatan lingkungan dalam pertemuan ilmiah 0 0

B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling 0

1. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang 0
dipublikasikan dalam bentuk 0
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang ( LIPI ) 0 0
2. Terjemahan/saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak
 ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalm penerbitan
penerbitan
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesling
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan lingkungan
Jumlah III A s.d III E 0
IV. KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kesehatan Lingkungan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan lingkungan/Kesehatan
1. Mengikuti seminar/loka karya internasional/nasional sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber.
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a. sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan Lingkungan
1. Tingkat internasional/nasional
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
2. Tingkat Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif 0 0
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota TIM penilai jabatan fungsional sanitarian
Menjadi anggota aktif TIM penilai
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial ( LKMD ) 0 0
Pramuka,PKK,Karang Taruna,dll ) tiap organisasi. 0 0
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya. 0 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor
G. Memperoleh penghargaan / tanda-jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat
a. Nasional 0 0
 ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
2. Gelar kehormatan di bidang akademis

JUMLAH IV A s/d IV G 0 0
JUMLAH AK UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG ( JUMLAH 6.790 6.790
SEBESAR )
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI Bandung,
1 KEPALA UPTD PUSKESMAS KESUNEAN
2
3
4
5
0
0

CATATAN TIM PENILAI

Bandung,
KETUA TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Bandung,
PEJABAT PENILAI