RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL

BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOL : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 2bcd
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat Kabupaten/Kota
b Mengumpulkan data tingkat
1 Propinsi
c Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
1 Propinsi
2 Lanjut Tingkat
a Kabupaten/Kota
d Menagnalisis data
1 Sederhana Tingkat:
a Propinsi
e Menyusun rancangan tIngkat
a Kabupaten/Kota
f. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota
2 Menyusun rencana Tahunan
a Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a Kabupaten/kota
b Menganalisis data
1 Sederhana tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
c Menyajikan rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
6 Menyiapkan Penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
a. Menyusun data literatur
7 Menyusun data/literatur dlm rangka menyusun pedoman
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan pengumpulan data
a Sekunder
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
2 Melakukan Pengolahan data
a. Secara Manual
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 2
1 Sederhana
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Sederhana
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
1 Awal
a Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel.2
1 Awal sederhana
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kel. 1
a. Lokal
d. Melakukan kunjungan atau bintek ke obyek kel. 1
1 Lokal
2 Regional
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan
a. Identifikasi perilaku
1 Membuat instrumen
a. Sederhana
b. Lanjut
2 Mengumpulkan data
a. Primer
b. Sekunder
b. Menganalisis Perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
a. Sederhana
2 Analisis
a. Sederhana
2 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
1 Sederhana
b. Mengembangkan Materi
1 Sederhana
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3 Melakukan Pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1 Umum
b. Membuat Laporan Hasil Pemberdayaan
4 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
a. Persiapan
1 Pengumpulan data ttg masalah kesehatan
b. Pelaksanaan Penggerakan
 1 Pertemuan lintas sektor
2 Mendapatkan kader
a. Mendapatkan calon
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
 b Propinsi
c Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 2bcd
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat Kabupaten/Kota TOR 0.048
b Mengumpulkan data tingkat
1 Propinsi Laporan 0.011
c Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
1 Propinsi Laporan 0.068
2 Lanjut Tingkat
a Kabupaten/Kota Rancangan 0.116
d Menagnalisis data
1 Sederhana Tingkat:
a Propinsi Laporan 0.48
e Menyusun rancangan tIngkat
a Kabupaten/Kota Rancangan 0.21
f. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota Rancangan 0.2
2 Menyusun rencana Tahunan
a Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a Kabupaten/kota Laporan 0.76
b Menganalisis data
1 Sederhana tingkat
a. Kecamatan/puskesmas Laporan 0.064
c Menyajikan rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas Rancangan 0.028
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Kecamatan/puskesmas Rancangan 0.128
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/puskesmas Rancangan 0.132
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Kecamatan/puskesmas Rancangan 0.104
6 Menyiapkan Penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
a. Menyusun data literatur Juklak 0.092
7 Menyusun data/literatur dlm rangka menyusun pedoman Laporan 0.068
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan pengumpulan data
a Sekunder Laporan 0.009

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Melakukan Pengolahan data
a. Secara Manual Laporan 0.036
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
 1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 2
1 Sederhana Laporan 0.028
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Sederhana Sampel 0.027
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
1 Awal
a Konvensional Rekomendasi 0.016
b. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel.2
1 Awal sederhana Rekomendasi 0.016
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kel. 1
a. Lokal Laporan 0.016
d. Melakukan kunjungan atau bintek ke obyek kel. 1
1 Lokal Laporan 0.07
2 Regional Laporan 0.14
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan
a. Identifikasi perilaku
1 Membuat instrumen
a. Sederhana Instrument 0.024
b. Lanjut Instrument 0.08
2 Mengumpulkan data
a. Primer Laporan 0.14
b. Sekunder Laporan 0.08
b. Menganalisis Perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
a. Sederhana Laporan 0.024
2 Analisis
a. Sederhana Laporan 0.032
2 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
1 Sederhana Rencana 0.008
b. Mengembangkan Materi
1 Sederhana Materi
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga Laporan
3 Melakukan Pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1 Umum Laporan 0.008
b. Membuat Laporan Hasil Pemberdayaan Laporan 0.032
4 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
a. Persiapan
1 Pengumpulan data ttg masalah kesehatan Laporan 0.112
b. Pelaksanaan Penggerakan
1 Pertemuan lintas sektor Laporan 0.016
2 Mendapatkan kader
a. Mendapatkan calon Laporan 0.056
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional Karya 12.5
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI) Karya 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku Buku 7
b Makalah Makalah 3.5
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
 a Buku Buku 8
b makalah Makalah 4
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa Karya 2
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku Buku 7
b Majalah Makalah 3.5
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku Buku 3
b Makalah Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Makalah 1.5
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Bimbingan 0.02
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan Naskah pedoman 2
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing Kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan 2 Jam pelajaran 0.04
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran Kali 3
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
c Peserta Kali 1
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua Kali 1.5
b Sebagai anggota Kali 1
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Kali 1
b. sebagai anggota Kali 0.075
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Tahun 0.5
b Anggota aktif Tahun 0.35
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral Tahun 0.5
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Ijazah 3
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa Ijazah 5
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional Penghargaan 3
b Propinsi Penghargaan 2.5
c Kabupaten/kota Penghargaan 2
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

Masa penilaian Tanggal : s/d 2 BCD

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN SANITARIAN TERAMPIL
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat Kabupaten/Kota
b Mengumpulkan data tingkat
1 Propinsi
c Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
1 Propinsi
2 Lanjut Tingkat
a Kabupaten/Kota
d Menagnalisis data
1 Sederhana Tingkat:
a Propinsi
e Menyusun rancangan tIngkat
a Kabupaten/Kota
f. Menyempurnakan rancangan tingkat Kab/Kota
2 Menyusun rencana Tahunan
a Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a Kabupaten/kota
b Menganalisis data
1 Sederhana tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
c Menyajikan rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
 6 Menyiapkan Penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
a. Menyusun data literatur
7 Menyusun data/literatur dlm rangka menyusun pedoman
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan pengumpulan data
a Sekunder
2 Melakukan Pengolahan data
a. Secara Manual
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 2
1 Sederhana
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Sederhana
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
1 Awal
a Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel.2
1 Awal sederhana
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kel. 1
a. Lokal
d. Melakukan kunjungan atau bintek ke obyek kel. 1
1 Lokal
2 Regional
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan
a. Identifikasi perilaku
1 Membuat instrumen
a. Sederhana
b. Lanjut
2 Mengumpulkan data
a. Primer
b. Sekunder
b. Menganalisis Perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
a. Sederhana
2 Analisis
a. Sederhana
2 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
1 Sederhana
b. Mengembangkan Materi
1 Sederhana
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3 Melakukan Pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1 Umum
b. Membuat Laporan Hasil Pemberdayaan
4 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
 a. Persiapan
1 Pengumpulan data ttg masalah kesehatan
b. Pelaksanaan Penggerakan
1 Pertemuan lintas sektor
2 Mendapatkan kader
a. Mendapatkan calon
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
 b Propinsi
c Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOL : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 2A
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Mengumpulkan data tingkat
1 Kabupaten/Kota
b Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
a Kabupaten/Kota
2 Menyusun rencana Tahunan
a Menyusun TOR tingkat
1 Kecamatan
2 Kabupaten/Kota
b Mengumpulkan data tingkat
1 Kecamatan
2 Kabupaten/Kota
c Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Mengumpulkan Bahan utk persiapan dlm pengumpulan data
2 Melakukan pengumpulan data
a. Primer
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 1
1 Sederhana
2 Konvensional
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Sederhana
2 Konvensional
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
1 Awal
a. Sederhana
D. Memberdayakan masy. Dlm meningkatkan kualitas KesLing.
1 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
a. Pelaksanaan Penggerakan
1 Konsultasi dgn pejabat berwenang/tokoh masyarakt
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
 c Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 2A
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Mengumpulkan data tingkat
1 Kabupaten/Kota Laporan 0.1
b Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
a Kabupaten/Kota Laporan 0.051
2 Menyusun rencana Tahunan
a Menyusun TOR tingkat
1 Kecamatan Rancangan 0.027
2 Kabupaten/Kota Rancangan 0.036
b Mengumpulkan data tingkat
1 Kecamatan Laporan 0.048
2 Kabupaten/Kota Laporan 0.064
c Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a. Kecamatan/puskesmas Laporan 0.57
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Mengumpulkan Bahan utk persiapan dlm pengumpulan data Laporan 0.06
2 Melakukan pengumpulan data
a. Primer Laporan 0.024
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 1
1 Sederhana Laporan 0.018
2 Konvensional Laporan 0.028
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Sederhana Sampel 0.009
2 Konvensional Sampel 0.024
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
1 Awal
a. Sederhana Rekomendasi 0.009
D. Memberdayakan masy. Dlm meningkatkan kualitas KesLing.
1 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
 a. Pelaksanaan Penggerakan
1 Konsultasi dgn pejabat berwenang/tokoh masyarakt Laporan 0.018

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional Karya 12.5
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI) Karya 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku Buku 7
b Makalah Makalah 3.5
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku Buku 8
b makalah Makalah 4
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa Karya 2
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku Buku 7
b Majalah Makalah 3.5
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku Buku 3
b Makalah Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Makalah 1.5
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Bimbingan 0.02
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan Naskah pedoman 2
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing Kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan 2 Jam pelajaran 0.04
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran Kali 3
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
c Peserta Kali 1
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua Kali 1.5
b Sebagai anggota Kali 1
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Kali 1
b. sebagai anggota Kali 0.075
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Tahun 0.5
b Anggota aktif Tahun 0.35
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral Tahun 0.5
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Ijazah 3
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa Ijazah 5
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional Penghargaan 3
b Propinsi Penghargaan 2.5
c Kabupaten/kota Penghargaan 2
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

Masa penilaian Tanggal : s/d 2A

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN SANITARIAN TERAMPIL
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Mengumpulkan data tingkat
1 Kabupaten/Kota
b Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
a Kabupaten/Kota
2 Menyusun rencana Tahunan
a Menyusun TOR tingkat
1 Kecamatan
2 Kabupaten/Kota
b Mengumpulkan data tingkat
1 Kecamatan
2 Kabupaten/Kota
c Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a. Kecamatan/puskesmas
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Mengumpulkan Bahan utk persiapan dlm pengumpulan data
2 Melakukan pengumpulan data
a. Primer
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 1
1 Sederhana
2 Konvensional
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Sederhana
2 Konvensional
2 Tindak Lanjut pengawasan
 a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 Awal
a. Sederhana
D. Memberdayakan masy. Dlm meningkatkan kualitas KesLing.
1 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
a. Pelaksanaan Penggerakan
1 Konsultasi dgn pejabat berwenang/tokoh masyarakt
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
c Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOL : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 2bcd
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Mengumpulkan data tingkat
1 Pusat
b. Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
a. Pusat
c. Menagnalisis data
1 Sederhana Tingkat:
a Kabupaten/Kota
d. Menyajikan rancangan tingkat
a Kabupaten/Kota
2 Menyusun rencana Tahunan
a. Mengumpulkan data tingkat
1 Propinsi
2 Pusat
b. Mengolah data
1 Lanjut tingkat :
a. Kabupaten/kota
c. Menganalisis data
1 Sederhana tingkat
a. Kabupaten/kota
d. Menyusun rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
e. Menyajikan rancangan tingkat
1 Kabupaten/kota
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Kabupaten/kota
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten/kota
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Kabupaten/kota
6 Menyusun Data atau Literatur dlm rangka menyusun Peraturan
7 Melaksanakan study kelayakan
 a. Menyiapkan lapangan
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
1 Melakukan Pengolahan data
a. Dengan alat bantu elektronik
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 2
1 Konvensional
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Konvensional
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
1 Lanjut
a. Sederhana
b. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel.2
1 Konvensional
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kel. 1
Awal
a. Regional
d. Konsultasi Kesehatan lingkungan obyek kel. 2
Awal
1 Lokal
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan
a. Menganalisis Perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
a. Lanjut
2 Analisis
a. Lanjut
3 Kesimpulan dan laporan
2 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
1 Lanjut
b. Mengembangkan Materi
1 Lanjut
3 Melakukan Pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1 Potensial
4 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
a. Persiapan
1 Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan Penggerakan
1 Mendapatkan kader
a. Melatih Kader
b. Membina Kader
2 Membimbing survei desa sendiri
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
 c Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 3AB
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Mengumpulkan data tingkat
1 Pusat Laporan 0.011
b. Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
a. Pusat Laporan 0.17
c. Menagnalisis data
1 Sederhana Tingkat:
a Kabupaten/Kota Laporan 0.24
d. Menyajikan rancangan tingkat
a Kabupaten/Kota Rancangan 0.09
2 Menyusun rencana Tahunan
a. Mengumpulkan data tingkat
1 Propinsi Laporan 0.16
2 Pusat Laporan 0.16
b. Mengolah data
1 Lanjut tingkat :
a. Kabupaten/kota Laporan 0.19
c. Menganalisis data
1 Sederhana tingkat
a. Kabupaten/kota Laporan 0.16
d. Menyusun rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas Rancangan 0.2
e. Menyajikan rancangan tingkat
1 Kabupaten/kota Rancangan 0.07
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas Rancangan 0.18
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Kabupaten/kota Rancangan 0.33
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Kabupaten/kota Rancangan 0.33
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Kabupaten/kota Rancangan 0.26
6 Menyusun Data atau Literatur dlm rangka menyusun Peraturan Laporan 0.54
7 Melaksanakan study kelayakan
 a. Menyiapkan lapangan Laporan 0.48

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengolahan data
a. Dengan alat bantu elektronik Laporan 0.07
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 2
1 Konvensional Laporan 0.8
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Konvensional Sampel 0.07
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
1 Lanjut
a. Sederhana Rekomendasi 0.05
b. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel.2
1 Konvensional Rekomendasi 0.04
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kel. 1
Awal
a. Regional Laporan 0.04
d. Konsultasi Kesehatan lingkungan obyek kel. 2
Awal
1 Lokal Laporan 0.05
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan
a. Menganalisis Perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
a. Lanjut Laporan 0.09
2 Analisis
a. Lanjut Laporan 0.06
3 Kesimpulan dan laporan Laporan 0.04
2 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
1 Lanjut Rencana 0.24
b. Mengembangkan Materi
1 Lanjut Materi
3 Melakukan Pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1 Potensial Laporan 0.02
4 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
a. Persiapan
1 Tabulasi dan pengolahan data Laporan 0.14
b. Pelaksanaan Penggerakan
1 Mendapatkan kader
a. Melatih Kader Laporan 0.21
b. Membina Kader Laporan 0.06
2 Membimbing survei desa sendiri Laporan 0.24
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional Karya 12.5
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI) Karya 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku Buku 7
b Makalah Makalah 3.5
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku Buku 8
b makalah Makalah 4
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa Karya 2
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku Buku 7
b Majalah Makalah 3.5
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku Buku 3
b Makalah Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Makalah 1.5
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Bimbingan 0.02
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan Naskah pedoman 2
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing Kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan 2 Jam pelajaran 0.04
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran Kali 3
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
c Peserta Kali 1
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua Kali 1.5
b Sebagai anggota Kali 1
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Kali 1
b. sebagai anggota Kali 0.075
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Tahun 0.5
b Anggota aktif Tahun 0.35
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral Tahun 0.5
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Ijazah 3
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa Ijazah 5
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional Penghargaan 3
b Propinsi Penghargaan 2.5
c Kabupaten/kota Penghargaan 2
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

Masa penilaian Tanggal : s/d

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN SANITARIAN TERAMPIL
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Mengumpulkan data tingkat
1 Pusat
b. Mengolah data
1 Sederhana Tingkat:
a. Pusat
c. Menagnalisis data
1 Sederhana Tingkat:
a Kabupaten/Kota
d. Menyajikan rancangan tingkat
a Kabupaten/Kota
2 Menyusun rencana Tahunan
a. Mengumpulkan data tingkat
1 Propinsi
2 Pusat
b. Mengolah data
1 Lanjut tingkat :
a. Kabupaten/kota
c. Menganalisis data
1 Sederhana tingkat
a. Kabupaten/kota
d. Menyusun rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
e. Menyajikan rancangan tingkat
1 Kabupaten/kota
f. Menyempurnakan rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Kabupaten/kota
4 Menyusun rencana bulanan tingkat

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Kabupaten/kota
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Kabupaten/kota
6 Menyusun Data atau Literatur dlm rangka menyusun Peraturan
7 Melaksanakan study kelayakan
a. Menyiapkan lapangan
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengolahan data
a. Dengan alat bantu elektronik
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 2
1 Konvensional
b. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
1 Konvensional
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
1 Lanjut
a. Sederhana
b. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel.2
1 Konvensional
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kel. 1
Awal
a. Regional
d. Konsultasi Kesehatan lingkungan obyek kel. 2
Awal
1 Lokal
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan
a. Menganalisis Perilaku
1 Tabulasi dan pengumpulan data
a. Lanjut
2 Analisis
a. Lanjut
3 Kesimpulan dan laporan
2 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
1 Lanjut
b. Mengembangkan Materi
1 Lanjut
3 Melakukan Pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1 Potensial
4 Menggerakkan dan mengerahkan kel. masy. potensial
a. Persiapan
1 Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan Penggerakan
 1 Mendapatkan kader
a. Melatih Kader

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
b. Membina Kader
2 Membimbing survei desa sendiri
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional

b Propinsi
c Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOL : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 3cd
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Mengolah data
1 Lanjut Tingkat
a. Propinsi
d Menagnalisis data
1 Menganalisis data lanjut tingkat Kab/Kota
e. Menyusun rancangan tIngkat
b Propinsi
f Menyajikan rancangan tingkat
b Propinsi
2 Menyusun rencana Tahunan
a Menyusun TOR tingkat
3 Propinsi
c Mengolah data
2 Lanjut tingkat :
b. Propinsi
d. Menganalisis data
1 Sederhana tingkat
c. Propinsi
2 Lanjut tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat
2 Kabupaten/kota
f. Menyajikan rancangan tingkat
1 Kecamatan/puskesmas
2 Kabupaten/kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat
2 Kabupaten/kota
6 Menyiapkan Penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
b. Menyusun rancangan tingkat
8 Menyusun standart
a. Menyusun data literatur
10 Melaksanakan study kelayakan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
C. Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
 b. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok 2
3 Canggih
d. Mengambil sampel dan spesimen obyek kel. 2
3 Canggih
2 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel. 1
2 Lanjut
b. Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kel.2
3 Canggih
c. Konsultasi kesehatan lingkungan obyek kel. 1
Awal
c. Nasional
d. Konsultasi Kesehatan lingkungan obyek kel. 2
Awal
2 Regional
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
3 Melakukan Pemberdayaan
b. Pemberdayaan Kelompok
1 Umum
2 Potensial
c. Membuat Percontohan Pemberdayaan Masyarakat
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
c Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 3cd
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
IIPEKERJAAN KEFARMASIAN
A Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1 Mempersiapkan rencana kegiatan
a Mengumpulkan bahan dari berbagai sumber Tiap rncn kegiatan 0.002
B Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
Mengumpulkan data dari unit pengguna Tiap Paket 0.003
2 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Non Steril
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku Tiap kali Produksi 0.002
- Mengemas obat dan memberi etiket Tiap kali Produksi 0.005
2 Steril
- Menyiapkan ruangan untuk keg. Produksi Tiap kali produksi 0.004
3 Sterilisasi Sentral
a Mengemas alat-alat Tiap kali sterilisasi 0.004
b Menyimpan alat dan mendistribusikannya Tiap kali sterilisasi 0.002
5 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.002
6 Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.002
7 Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi Tiap pkt pengiriman 0.002
8 Penghapusan
a Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data Tiap kali kegiatan 0.002
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispending
a Resep Individual
- Menerima dn menyeleksi resep serta menghitung Tiap 10 lbr resep 0.001
harga obatnya
b Dosis Unit
- Menyiapkan keb. Obat untuk tiap kali pemakaian Tiap kali pemakaian 0.002
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam Tiap kali 0.5
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3) Tiap kali 0.25
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan Tiap kali 0.25
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko Tiap Tahun 2
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.013
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 12.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 8
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 4
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7.5
b Dalam bentuk majalah Tiap naskah 3.5
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian Tiap naskah 2
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan Tiap kali 2.5
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap buku 7
b Dalam bentuk majalah Tiap majalah 3.5
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku Tiap Buku 3.5
b Dalam bentuk makalah Tiap makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan Tiap abstrak 1.5
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian Tiap naskah 2
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian Tiap kali 5
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 7.5
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd. Tiap rumusan 4.5
nilai-nilai penyempurnaan
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian Tiap 2 jam pljrn 0.04
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
a Pemrasaran Tiap kali 3
b Pembahas Tiap kali 2
c Peserta Tiap kali 1
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua Tiap kali 3
b Anggota Tiap kali 1
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi Tiap tahun 0.75
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif Tiap tahun 1
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.75
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif Tiap tahun 0.5
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung Tiap tahun 0.35
Ass.Apoteker
1 Ketua Tiap tahun 1
2 Anggota Tiap tahun 0.75
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 5
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 10
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII Tiap ijazah 3
b Sarjana / Diploma IV Tiap ijazah 5
c Gelar Kehormatan Akademis Tiap ijazah 15
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun Tiap Penghargaan 3
b 20 tahun Tiap Penghargaan 2
c 10 tahun Tiap Penghargaan 1

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

Masa penilaian Tanggal : s/d 3 cd

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN SANITARIAN TERAMPIL
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1 Mempersiapkan rencana kegiatan
a Mengumpulkan bahan dari berbagai sumber
B Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
Mengumpulkan data dari unit pengguna
2 Pengadan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Non Steril
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
2 Steril
- Menyiapkan ruangan untuk keg. Produksi
3 Sterilisasi Sentral
a Mengemas alat-alat
b Menyimpan alat dan mendistribusikannya
5 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
6 Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi
7 Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi
8 Penghapusan
a Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispending
a Resep Individual
- Menerima dn menyeleksi resep serta menghitung
harga obatnya
b Dosis Unit
 - Menyiapkan keb. Obat untuk tiap kali pemakaian

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
D Pengabdian Masyarakat
1 Kegiatan Luar Biasa ( KLB ) wabah/bencana Alam
2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K-3)
3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
E Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/konflik dan atau rawan
F Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi
dan atau dokumennya
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis dibid. Kefarmasian
1 Karya tulis yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
3 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
4 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
5 Karya tulis hasil gagasan sendiri dibid. Kefarmasian
yang disebarkan mell. Media masa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
B Penerjemahan/penyaduran buku
1 Menyadur buku dibidang kefarmasian dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk majalah
2 Menyadur buku dibidang kefarmasian tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat penerbitan
C Membuat buku pedoman dibig. Kefarmasian
D Menemukan tekhnologi tepat guna dibid. Kefarmasian
E Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian
1 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai pembaharuan
2 Merumuskan sistem pelayanan Kefarmasian yg mengnd.
nilai-nilai penyempurnaan
IV PENUNJANG TUGAS
A Mengajar dibid. Kefarmasian
B Berperan serta dibid. Kefarmasian
1 Seminar
 a Pemrasaran
b Pembahas
c Peserta

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 Mengikuti sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan Dalam Komite Farmasi (KFT) dan terapi
D Keanggotaan dalam organisasi Profesi Ass. Apoteker
1 Tingkat Nasional/Internasional
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
2 Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota Aktif
E Keanggotaan Dlm Tim Penilai Angka Kredit Jabfung
Ass.Apoteker
1 Ketua
2 Anggota
F Memperoleh Gelar Kesarjanaan
1 Memperoleh Gelar di bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
2 Memperoleh Gelar diluar bid. Kesehatan
a Sarjana Muda/ Diploma II ( D-II)/DIII
b Sarjana / Diploma IV
c Gelar Kehormatan Akademis
G MemperolehPiagam Kehormatan/tanda jasa
1 Satya Lancana Karyasatya :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun

Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai
NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKA : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 2bcd
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
IPENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
IIKEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat
1 Kabupaten/Kota
2 Pusat
b Mengolah data lanjut tingkat pusat
c Menganalisis data sederhana tingkat pusat
d Menganalisa data lanjut tingkat :
1 Propinsi
2 Pusat
e Menyusun rancangan tingkat pusat
f Menyajikan rancangan tingkat pusat
g Penyempurnaan rancangan tingkat :
1 Propinsi
2 Pusat
2 Menyusun rencana Tahunan
a Menyusun TOR tingkat pusat
b Mengolah data lanjut tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
a. Propinsi
b. Pusat
2 Lanjut tingkat pusat
c Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
2 Lanjut tingkat :
a. Propinsi
b. Pusat
d Menyusun rancangan tingkat :
1 Propinsi
2 Pusat
e Menyajikan rancangan tingkat :
1 Propinsi
2 Pusat
f Menyempurnakan rancangan tingkat :
1 Propinsi
2 Pusat
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
 1 Propinsi

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
2 Pusat
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi
b. Pusat
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Propinsi
b. Pusat
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis :
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
7 Menyusun Peraturan
a. Menyusun rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
8 Menyusun standart
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan rancangan
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
10 Melaksanakan study kelayakan :
a. Menyusun TOR
b. Menyusun desain study
c. Uji coba desain study
d. Menyempurnakan desain study
e. Menyusun laporan study
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun metode pengumpulan data scr :
1 Primer
2 Sekunder
b. Menyusun instrumen pengumpulan data :
1 Primer
2 Sekunder
2 Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptik (Sederhana)
b. Analitik (Lanjut)
3 Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Penyusunan laporan
b. Penyajian
c. Penyebarluasan
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
 a. Sederhana
b. Konvensional

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
c. Canggih
2 Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
a. < 18 jam
b. 18-36 jam
c. 37-55 jam
d. 56-74 jam
e. 75-93 jam
f. 94-112 jam
3 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. < 9 jam
b. 9-18 jam
c. 19-28 jam
d. 29-38 jam
e. 39-48 jam
f. 49-58 jam
g. 59-68 jam
h. 69-78 jam
4 Menilai penyajian HACCP
a. < 9 jam
b. < 9 jam
c. 9-18 jam
d. 29-38 jam
e. 39-48 jam
f. 49-58 jam
g. 59-68 jam
h. 69-78 jam
5 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. < 9 jam
b. 9-18 jam
c. 19-28 jam
d. 29-38 jam
e. 39-48 jam
f. 49-58 jam
g. 59-68 jam
h. 69-78 jam
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan menentukan program untuk identifikasi perilaku
2 Melakukan pemberdayaan melalui media massa

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
 a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
 c. Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKA : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 3a
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat
1 Kabupaten/Kota
b Menganalisis data sederhana tingkat pusat
c Menyusun rancangan tingkat pusat
d Menyajikan rancangan tingkat pusat
2 Menyusun rencana Tahunan
a Mengolah data lanjut tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
a. Propinsi
2 Lanjut tingkat pusat
b Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
c Menyajikan rancangan tingkat :
1 Propinsi
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Propinsi
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Propinsi
6 Menyusun Peraturan
a. Menyusun rancangan
7 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan
8 Melaksanakan study kelayakan :
a. Uji coba desain study
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun instrumen pengumpulan data :
1 Primer
2 Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptik (Sederhana)
3 Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Penyebarluasan
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
 1 Tindak Lanjut pengawasan

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Sederhana
2 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. < 9 jam
b. 9-18 jam
3 Menilai penyajian HACCP
a. < 9 jam
b. < 9 jam
c. 9-18 jam
4 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. < 9 jam
b. 9-18 jam
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan menentukan program untuk identifikasi perilaku
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
 Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
c. Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT: KOTA : SEMARANG
JABATAN: 3a
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat
1 Kabupaten/Kota Tor 0.15
b Menganalisis data sederhana tingkat pusat Laporan 0.24
c Menyusun rancangan tingkat pusat Rancangan 0.52
d Menyajikan rancangan tingkat pusat Rancangan 0.09
2 Menyusun rencana Tahunan
a Mengolah data lanjut tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
a. Propinsi Rancangan 0.19
2 Lanjut tingkat pusat Laporan 0.19
b Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat Laporan 0.21
c Menyajikan rancangan tingkat :
1 Propinsi Rancangan 0.05
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Propinsi Rancangan 0.34
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi Rancangan 0.32
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Propinsi Rancangan 0.26
6 Menyusun Peraturan
a. Menyusun rancangan Rancangan 170
7 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan Rancangan 0.58
8 Melaksanakan study kelayakan :
a. Uji coba desain study Laporan 0.3
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun instrumen pengumpulan data :
1 Primer Instrument 0.04
2 Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptik (Sederhana) Laporan 0.06
3 Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Penyebarluasan Makalah 0.08
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Sederhana Rekomendasi 0.07
2 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. < 9 jam Laporan 0.045
b. 9-18 jam Laporan 0.135
3 Menilai penyajian HACCP
a. < 9 jam Laporan 0.045
b. < 9 jam Laporan 0.045
c. 9-18 jam Laporan 0.135
4 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. < 9 jam Laporan 0.045
b. 9-18 jam Laporan 0.135
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan menentukan program untuk identifikasi perilaku Laporan 0.18
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional Buku 12.5
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI) Karya 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku Buku 7
b Makalah Makalah 3.5
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku Buku 8
b makalah Makalah 4
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa Karya 2
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah Naskah 2.5
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku Buku 7
b Majalah Karya 3.5
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku Buku 3
b Makalah Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Makalah 1.5
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Bimbingan 0.02
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan Naskah pedoman 2
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing Kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan 2 Jam pelajaran 0.04
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
 a Pemasaran Kali 3

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
c Peserta Kali 1
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua Kali 1.5
b Sebagai anggota Kali 1
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1
b. sebagai anggota Tahun 0.75
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Tahun 0.5
b Anggota aktif Tahun 0.35
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral Kali 0.5
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
b. Pasca Sarjana Ijazah 10
c. Doktor Ijazah 15
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional Penghargaan 3
b Propinsi Penghargaan 2.5
c. Kabupaten/kota Penghargaan 2
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP. NIP
Semarang,
Yang membuat,
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

Masa penilaian Tanggal : s/d 3a

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN SANITARIAN TERAMPIL
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat
1 Kabupaten/Kota
b Menganalisis data sederhana tingkat pusat
c Menyusun rancangan tingkat pusat
d Menyajikan rancangan tingkat pusat
2 Menyusun rencana Tahunan
a Mengolah data lanjut tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
a. Propinsi
2 Lanjut tingkat pusat
b Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
c Menyajikan rancangan tingkat :
1 Propinsi
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Propinsi
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Propinsi
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Propinsi
6 Menyusun Peraturan
a. Menyusun rancangan
7 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan
8 Melaksanakan study kelayakan :
a. Uji coba desain study
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun instrumen pengumpulan data :
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 Primer
2 Melakukan kajian data secara :
a. Deskriptik (Sederhana)
3 Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Penyebarluasan
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Sederhana
2 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. < 9 jam
b. 9-18 jam
3 Menilai penyajian HACCP
a. < 9 jam
b. < 9 jam
c. 9-18 jam
4 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. < 9 jam
b. 9-18 jam
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Persiapan kegiatan menentukan program untuk identifikasi perilaku
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
c. Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai
NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKA : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 3bcd
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat
1 Pusat
a Mengolah data lanjut tingkat pusat
b Menganalisa data lanjut tingkat :
1 Propinsi
2 Menyusun rencana Tahunan
a Menyusun TOR tingkat pusat
b Mengolah data lanjut tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
a. Pusat
c Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Lanjut tingkat :
a. Propinsi
d Menyusun rancangan tingkat :
1 Propinsi
e Menyajikan rancangan tingkat :
1 Pusat
f Menyempurnakan rancangan tingkat :
1 Propinsi
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Pusat
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Pusat
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Pusat
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis :
a. Menyajikan rancangan
7 Menyusun Peraturan
a. Menyajikan rancangan
8 Menyusun standart
a. Menyajikan rancangan
9 Menyusun pedoman
a. Menyajikan rancangan
10 Melaksanakan study kelayakan :
a. Menyusun TOR
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun metode pengumpulan data scr :
1 Primer
b. Menyusun instrumen pengumpulan data :
1 Sekunder
2 Melakukan kajian data secara :
a. Analitik (Lanjut)
3 Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Penyusunan laporan
b. Penyajian
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Sederhana
2 Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
a. < 18 jam
b. 18-36 jam
c. 37-55 jam
3 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. 19-28 jam
b. 29-38 jam
c. 39-48 jam
4 Menilai penyajian HACCP
a. 29-38 jam
b. 39-48 jam
5 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. 19-28 jam
b. 29-38 jam
c. 39-48 jam
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
 a Buku
b Majalah

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT: KOTA : SEMARANG
JABATAN : 3bcd
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat
1 Pusat Tor 0.28
b Mengolah data lanjut tingkat pusat Laporan 0.52
c Menganalisa data lanjut tingkat :
1 Propinsi Laporan 0.52
2 Menyusun rencana Tahunan
a Menyusun TOR tingkat pusat Rancangan 0.2
b Mengolah data lanjut tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
a. Pusat Rancangan 0.38
c Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Lanjut tingkat :
a. Propinsi Laporan 0.2
d Menyusun rancangan tingkat :
1 Propinsi Rancangan 0.4
e Menyajikan rancangan tingkat :
1 Pusat Rancangan 0.1
f Menyempurnakan rancangan tingkat :
1 Propinsi Rancangan 0.4
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Pusat Rancangan 0.68
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Pusat Rancangan 0.64
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Pusat Rancangan 0.052
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis :
a. Menyajikan rancangan Laporan 0.24
7 Menyusun Peraturan
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.06
8 Menyusun standart
a. Menyajikan rancangan Rancangan 1.16
9 Menyusun pedoman
a. Menyajikan rancangan Rancangan 0.36
10 Melaksanakan study kelayakan :
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
a. Menyusun TOR Tor 0.72
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun metode pengumpulan data scr :
1 Primer Metode 0.04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data :
1 Sekunder Instrument 0.01
2 Melakukan kajian data secara :
a. Analitik (Lanjut) Laporan 0.14
3 Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Penyusunan laporan Laporan 0.34
b. Penyajian Makalah 0.12
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Sederhana Rekomendasi 0.07
2 Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
a. < 18 jam Laporan 0.2
b. 18-36 jam Laporan 0.5
c. 37-55 jam Laporan 0.92
3 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. 19-28 jam Laporan 0.47
b. 29-38 jam Laporan 0.67
c. 39-48 jam Laporan 0.87
4 Menilai penyajian HACCP
a. 29-38 jam Laporan 0.67
b. 39-48 jam Laporan 0.87
5 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. 19-28 jam Laporan 0.47
b. 29-38 jam Laporan 0.67
c. 39-48 jam Laporan 0.87
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional Buku 12.5
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI) Karya 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku Buku 7
b Makalah Makalah 3.5
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku Buku 8
b makalah Makalah 4
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa Karya 2
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah Naskah 2.5
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
a Buku Buku 7
b Majalah Karya 3.5
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku Buku 3
b Makalah Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Makalah 1.5
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Bimbingan 0.02
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan Naskah pedoman 2
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing Kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan 2 Jam pelajaran 0.04
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran Kali 3
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
c Peserta Kali 1
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua Kali 1.5
b Sebagai anggota Kali 1
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1
b. sebagai anggota Tahun 0.75
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Tahun 0.5
b Anggota aktif Tahun 0.35
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral Kali 0.5
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
b. Pasca Sarjana Ijazah 10
c. Doktor Ijazah 15
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional Penghargaan 3
b Propinsi Penghargaan 2.5
c. Kabupaten/kota Penghargaan 2
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15

Kepala Puskesmas…………………. Semarang.

Yang Membuat
NIP. NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

Masa penilaian Tanggal : s/d 3bcd

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN SANITARIAN TERAMPIL
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a Menyusun TOR tingkat
1 Pusat
a Mengolah data lanjut tingkat pusat
b Menganalisa data lanjut tingkat :
1 Propinsi
2 Menyusun rencana Tahunan
a Menyusun TOR tingkat pusat
b Mengolah data lanjut tingkat pusat
1 Sederhana tingkat pusat
a. Pusat
c Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Lanjut tingkat :
a. Propinsi
d Menyusun rancangan tingkat :
1 Propinsi
e Menyajikan rancangan tingkat :
1 Pusat
f Menyempurnakan rancangan tingkat :
1 Propinsi
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Tingkat
1 Pusat
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a. Pusat
5 Menyusun Rencana Operasional tingkat
a. Pusat
6 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis :
a. Menyajikan rancangan
7 Menyusun Peraturan
a. Menyajikan rancangan
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
8 Menyusun standart
a. Menyajikan rancangan
9 Menyusun pedoman
a. Menyajikan rancangan
10 Melaksanakan study kelayakan :
a. Menyusun TOR
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun metode pengumpulan data scr :
1 Primer
b. Menyusun instrumen pengumpulan data :
1 Sekunder
2 Melakukan kajian data secara :
a. Analitik (Lanjut)
3 Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Penyusunan laporan
b. Penyajian
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Sederhana
2 Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
a. < 18 jam
b. 18-36 jam
c. 37-55 jam
3 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. 19-28 jam
b. 29-38 jam
c. 39-48 jam
4 Menilai penyajian HACCP
a. 29-38 jam
b. 39-48 jam
5 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. 19-28 jam
b. 29-38 jam
c. 39-48 jam
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
c. Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai

NIP.
 RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
BULAN :

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKA : KOTA : SEMARANG
JABATAN : 4abc
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menganalisa data lanjut tingkat :
1 Pusat
b. Penyempurnaan rancangan tingkat :
1 Propinsi
2 Pusat
2 Menyusun rencana Tahunan
a. Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Lanjut tingkat :
a. Pusat
b. Menyusun rancangan tingkat :
1 Pusat
c. Menyempurnakan rancangan tingkat :
1 Pusat
3 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis :
a. Menyempurnakan rancangan
4 Menyusun Peraturan
a. Menyempurnakan rancangan
5 Menyusun standart
a. Menyempurnakan rancangan
6 Menyusun pedoman
a. Menyempurnakan rancangan
7 Melaksanakan study kelayakan :
a. Menyusun desain study
b. Menyempurnakan desain study
c. Menyusun laporan study
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun metode pengumpulan data scr :
1 Sekunder
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Konvensional
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
2 Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
a. 56-74 jam
b. 75-93 jam
c. 94-112 jam
3 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. 49-58 jam
b. 59-68 jam
c. 69-78 jam
4 Menilai penyajian HACCP
a. 49-58 jam
b. 59-68 jam
c. 69-78 jam
5 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. 49-58 jam
b. 59-68 jam
c. 69-78 jam
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
 c Peserta

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
c. Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Kepala Puskesmas…………………. Semarang,

Yang membuat,

__________________
NIP.
NIP
1,3,7,10,17,24,31
7,14,21,26,28,29,30,31
7,14,16,21,28
 RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN : BULAN : S/D

NAMA : UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

NIP : PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT: KOTA : SEMARANG
JABATAN : 4abc
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menganalisa data lanjut tingkat :
1 Pusat Laporan 0.78
b. Penyempurnaan rancangan tingkat :
1 Propinsi Rancangan 159
2 Pusat Rancangan 1.62
2 Menyusun rencana Tahunan
a. Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Lanjut tingkat :
a. Pusat Laporan 0.48
b. Menyusun rancangan tingkat :
1 Pusat Rancangan 0.6
c. Menyempurnakan rancangan tingkat :
1 Pusat Rancangan 0.6
3 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis :
a. Menyempurnakan rancangan Laporan 156
4 Menyusun Peraturan
a. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16
5 Menyusun standart
a. Menyempurnakan rancangan Rancangan 2.16
6 Menyusun pedoman
a. Menyempurnakan rancangan Rancangan 0.72
7 Melaksanakan study kelayakan :
a. Menyusun desain study Rancangan 1.2
b. Menyempurnakan desain study Laporan 0.42
c. Menyusun laporan study Laporan 0.48
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun metode pengumpulan data scr :
1 Sekunder Metode 0.05
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Konvensional Rekomendasi 0.116
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
a. 56-74 jam Laporan 0.95
b. 75-93 jam Laporan 2.52
c. 94-112 jam Laporan 3.09
3 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. 49-58 jam Laporan 1.58
b. 59-68 jam Laporan 1.9
c. 69-78 jam Laporan 2.2
4 Menilai penyajian HACCP
a. 49-58 jam Laporan 1.58
b. 59-68 jam Laporan 1.9
c. 69-78 jam Laporan 2.2
5 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. 49-58 jam Laporan 1.58
b. 59-68 jam Laporan 1.9
c. 69-78 jam Laporan 2.2
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Melakukan pemberdayaan melalui media massa Laporan 0.16
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional Buku 12.5
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI) Karya 6
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku Buku 7
b Makalah Makalah 3.5
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku Buku 8
b makalah Makalah 4
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa Karya 2
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah Naskah 2.5
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku Buku 7
b Majalah Karya 3.5
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku Buku 3
b Makalah Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan Makalah 1.5
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Bimbingan 0.02
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan Naskah pedoman 2
E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing Kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan 2 Jam pelajaran 0.04
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
 a Pemasaran Kali 3
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan

NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
c. Peserta Kali 1
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua Kali 1.5
b Sebagai anggota Kali 1
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1
b. sebagai anggota Tahun 0.75
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Tahun 0.5
b Anggota aktif Tahun 0.35
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral Kali 0.5
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
b. Pasca Sarjana Ijazah 10
c. Doktor Ijazah 15
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional Penghargaan 3
b Propinsi Penghargaan 2.5
c. Kabupaten/kota Penghargaan 2
2 Gelar kehormatan akademis Gelar 15

Kepala Puskesmas…………………. Semarang.

Yang Membuat

NIP. NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

Masa penilaian Tanggal : s/d 4abc

I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN SANITARIAN TERAMPIL
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A Penyiapan pelaksanaan keg. Kesehatan Lingkungan
1 Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menganalisa data lanjut tingkat :
1 Pusat
b. Penyempurnaan rancangan tingkat :
1 Propinsi
2 Pusat
2 Menyusun rencana Tahunan
a. Menganalisis data sederhana tingkat pusat
1 Lanjut tingkat :
a. Pusat
b. Menyusun rancangan tingkat :
1 Pusat
c. Menyempurnakan rancangan tingkat :
1 Pusat
3 Menyiapkan penyusunan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis :
a. Menyempurnakan rancangan
4 Menyusun Peraturan
a. Menyempurnakan rancangan
5 Menyusun standart
a. Menyempurnakan rancangan
6 Menyusun pedoman
a. Menyempurnakan rancangan
7 Melaksanakan study kelayakan :
a. Menyusun desain study
b. Menyempurnakan desain study
c. Menyusun laporan study
B. Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
1 Melakukan Pengamatan Kesehatan Lingkungan
a. Menyusun metode pengumpulan data scr :
1 Sekunder
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
C. Melakukan Penyelidikan Kesehatan Lingkungan
1 Tindak Lanjut pengawasan
a. Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek Kel. II
1 Lanjut
a. Konvensional
2 Menilai study dampak kesehatan lingkungan scr detail
a. 56-74 jam
b. 75-93 jam
c. 94-112 jam
3 Menilai rencana pengelolahan/pemantauan ling.
a. 49-58 jam
b. 59-68 jam
c. 69-78 jam
4 Menilai penyajian HACCP
a. 49-58 jam
b. 59-68 jam
c. 69-78 jam
5 Menilai penyajian analisis kesehatan ling. Lainnya
a. 49-58 jam
b. 59-68 jam
c. 69-78 jam
D Memberdayakan masy. dlm meningkatkan kualitas KesLing
1 Melakukan pemberdayaan melalui media massa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang KesLing.
1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesh. yg dipublikasikan
a. buku yg diterbitkan dn diedarkan scr nasional
b. majalah ilmiah yg diakui instansi berwenang (LIPI)
2 Karya tulis yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
a. Buku
b Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b makalah
4 Tulisan ilmiah populer yang disebarkan mell. Media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemua ilmiah
B Menyadur buku dibidang kesehatan lingkungan
1 Terjemahan dibidang Kesehatan yg dipublikasikan dalam:
a Buku
b Majalah
2 Terjemahan dibidang Kesehatan yg tidak dipublikasikan dalam:
a buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman dibidang Kesehatan Lingkungan
 E Mengembangkan tekhnologi tepat guna diBid. KesLing
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A Mengajar/melatih yg berkaitan dgn Kesehatan Lingkungan
B Mengikuti seminar/lokakarya diBid. Kesehatan Lingkungan
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
Mengikuti /Berperan serta sebagai delegasi ilmiah
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kesehatan Ling.
1 Tingkat Internasional/nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jab. Fungsional Sanitarian
Menjadi anggota aktif tim penilai
E Melaksanakan keg. Lintas program dan lintas sektoral
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Pasca Sarjana
c. Doktor
G Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional
b Propinsi
c. Kabupaten/kota
2 Gelar kehormatan akademis

Semarang,
Lampiran usul/bahan yang dinilai Kepala Puskesmas…………..
1
2
3
NIP.

CATATAN /PENDAPAT TIM PENILAI Semarang,

Ketua Tim Penilai

NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai
NIP.