PENILAIAN PEMERIKSAAN HIGIENE SANITASI APOTEK

1. Nama Usaha : ……………………………………………………………………………………..

2. Alamat & No. Telp : ………………………………………………………………………………………
3. Nama Pimpinan / P. Jawab : ………………………………………………………………………………………
4. Jumlah Karyawan : ………………………………………………………………………………………
5. Nomor Ijin Usaha : ………………………………………………………………………………………
6. Puskesmas / Kecamatan : ………………………………………………………………………………………
7. Nama & Tgl Pemeriksaan : ……………………………………………………………………………………….

8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) di kolom 4, dan dilingkari nilai pada kolom 5 untuk
kelompok penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) x jumlah nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai.

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skore

1 2 3 4 5 6
A. SARANA SANITASI
1. Gedung
A. UMUM
- Bangunan 1 ( ) Kokoh / kuat 5
( ) Tidak memungkinakan 5
sebagai tempat bersarang /
berkembangbiak serangga dan
tikus

- Pembagian 1 ( ) Dipergunakan sebagai 10

ruangan fungsinya (seperti ruang
praktek, ruang perawatan
kecantikan untuk kulit &
rambut sehingga memudahkan
lalu lintas orang)

- Sarana 1 ( ) Memenuhi syarat kesehatan 10

Bangunan dan tidak menimbulkan
gangguan bagi tetangga dan
tidak terganggu oleh keadaan
sekitarnya
B. KHUSUS
- lantai 1 ( ) Bersih 4
( ) Bahan kuat, kedap air & 3
permukaan rata
( ) Tidak licin 2
( ) Mudah dibersihkan 1

- Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air, kedap air
 ( ) Permukaan bagian dalam 2
mudah dibersihkan
( ) Berwarna terang 1

- Atap 1 ( ) Tidak bocor / kuat 5

( ) Dapat mencegah bersarang 5
dan berkembangbiaknya
serangga dan tikus

- Langit - langit 1 ( ) Tinggi dari lantai minimal 5

2,5 meter
( ) Berwarna terang dan 5
mudah dibersihkan

- Ventilasi 1 ( ) Dapat menjamin peredaran 5

udara dengan baik
( ) Lobang ventilasi mim 10% x 5
luas lantai

- Pencahayaan 1 ( ) Tersedia pencahayaan yang 6

cukup disetiap ruangan
( ) Untuk ruang kerja harus 4
tersedia pencahaayn min 150
lux

- Peralatan 2 ( ) Dilengkapi dengan alat yang 5

Pencahayaan dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
( ) Sarana penyimpanan air 5
harus tertutup dan bebas
jentik nyamuk

2. Air bersih
- Kualitas air 11 ( ) Memenuhi syarat fisik 4
( ) Memenuhi syarat kimia 3
( ) Memenuhi syarat 3
bakteriologis

- Kuantitas air 25 ( ) Air tersedia secara 10

berkesinambungan sesua
kebutuhan

3. Tempat sampah 3 ( ) Terdiri dari bahan yang 5

kuat, mudah dibersihkan dan
bagian dalam rata
( ) Mempunyai tutup yang 3
mudah ditutup / dibuka tanpa
mengotori tangan
( ) Jumlah dan volume tempat 2
sampah sesuai dengan produk
sampah/hari

4. Toilet untuk 9 ( ) Bersih dan tidak berabu 4

pengunjung
( ) Lantai kedap air dan tidak 3
licin
( ) Lantai miring kesaluran 2
pembuanagan
 ( ) Toilet pria dan wanita terpisah 1

5. Tabung pemadam 1 ( ) Ada 10

kebakaran

6. P3K 1 ( ) Ada 10

B. KARYAWAN
1. Pakaian kerja 1 ( ) Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
( ) Dilengkapi saat kerja 3
( ) Bersih 2
( ) Utuh dan tidak sobek 1

2. Surat keterangan sehat 1 ( ) 80 – 100 % jumlah karyawan 10

dari dokter yang masih memiliki
berlaku
( ) 60 – 79 % jumlah karyawan 9
memiliki
( ) 40 – 59 % jumlah karyawan 8
memiliki
( ) 40 – 59 % jumlah karyawan 6
memiliki
( ) 20 – 39 % jumah karyawan 4
memiliki
( ) 1 – 19 % jumlah karyawan 2
memiliki
( ) ) % jumlah karyawan memiliki 0

3. Sertifikat kursus sesuai 1 ( ) 80 – 100 % jumlah karyawan 10

bidang tugasnya memiliki
( ) 60 – 79 % jumlah karyawan 9
memiliki
( ) 40 – 59 % jumlah karyawan 8
memiliki
( ) 40 – 59 % jumlah karyawan 6
memiliki
( ) 20 – 39 % jumah karyawan 4
memiliki
( ) 1 – 19 % jumlah karyawan 2
memiliki
( ) % jumlah karyawan memiliki 0

4. Karyawan berperilaku 1 ( ) Tidak merokok saat bekerja 4

PHBS
( ) Tidak meludah disembarang 3
tempat
( ) Tidak merokok hidung dan 3
telinga

TOTAL NILAI

Samarinda……………………………………………...
 Mengetahui : Petugas Pemeriksa :

1…………………………………………………………

Pimpinan / P. Jawab Apotek, Kepala Bidang PMK, 2………………………………………………………..

3………………………………………………………..

…………………………………… ………………………………………………

Catatan :

1. …………………………………….

2. ……………………………………..

3. …………………………………….

4. ……………………………………..