Survey STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)

Tgl Pemeriksaan :

Nama KK : Dibuat oleh, Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas

No KK : Pemegang Program Kesling
UPT PUSKESMAS Mangkupalas

FORM Jumlah Anggota Keluarga :

No Telp :
Alamat :
Julita Dwi Irawati, A. Md,KL dr. Deasi Nursanti N, M. Si
RT : Kel: NIP. 198403042014032003 NIP.197512252009112001

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

NO YA TIDAK
Stop buang air besar sembarangan
1 Buang Air Besar di Jamban
2 Jamban Milik Sendiri
Pertanyaan nomor 3 sampai 6 pilih salah satu
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
3 Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
4
termasuk rumah baru dibangun
5 Cubluk / Lubang Tanah
Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah
6 lapang/kebun

TOTAL NILAI
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2
NO YA TIDAK
Cuci tangan pakai sabun
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3
2
waktu kritis) :

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3
waktu kritis) :
3 Sebelum makan
4 Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan
5 Sebelum menyusui anak, sebelum memberi makan bayi/balita
6 Setelah BAB /Kecil
TOTAL NILAI

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

NO YA TIDAK
Pengelolaan air minum/makanan rumah tangga
Mengkonsumsi air yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin
1 padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Mengkonsumsi air, jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau
2 penyaringan

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik (tanda gelas dan garpu) dan
3
diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Menyimpan peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
4
disimpan di tempat yang terlindung dari tikus, kecoa, dll

Meyimpan peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
5
simpan di tempat yang bersih

6 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar.
TOTAL NILAI

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

NO YA TIDAK
Pengelolaan sampah rumah tangga
1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
2 Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
3
tempat terbuka)
4 Telah melakukan pemilahan sampah
TOTAL NILAI
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5
NO YA TIDAK
Pengelolaan limbah cair rumah tangga
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah cair
1 yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau
WC umum)

2 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
3
sewerage system)
TOTAL NILAI