PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Alamat : JL.

PEMERIKSAAN KESEHATAN CATIN

Tanggal Pemeriksaan : _ _ / __ / ____
Nama : ......................................................................................
NIK KTP : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................
Alamat Tempat tinggal : ......................................................................................
: ......................................................................................
Nor.telp.(Hp/WA) :
Agama : Islam Kristen Katolik
Hindu Budha Yang lain:……………………
Pendidikan : SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA
DI/D3 S1/D4/Profesi S2 S3
Pekerjaan : ASN/PNS POLRI/TNI Wiraswasta
Karyawan Petani Yang lain:……………...
Pemeriksaan kesehatan : 1. Tinggi badan : ............... 2. Berat badan : ………
3. Tekanan darah :………… 4. Vaksinasi TT* :
Pemeriksaan tambahan : ......................................................................................
( Jika ada ) : ......................................................................................
Hasil ASSIST : Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Beraat

……(tempat)……., ……(tanggal)……

Petugas Pemeriksa,

Ttd

………(nama lengkap)………
NIP. …………………………