I.

INSTRUMEN LAPORAN
A. Data Dasar
Formulir 1
LAPORAN TAHUNAN DATA DASAR PUSKESMAS
No Uraian Data
1 Nama puskesmas PARIGI
2 Kode registrasi puskesmas P7313050202
No Uraian Data
I. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama puskesmas PARIGI
2 Kode registrasi puskesmas P7313050202
3 Status akreditasi [1] telah akreditasi, terakhir tahun
2017 (MADYA)
a. terakreditasi dasar
b. terakreditasi madya
c. terakreditasi utama
d. terakreditasi paripurna
[2] sedang dalam proses
akreditasi
[3] belum proses akreditasi

4 Alamat
a. Jalan / komplek Jln. Poros Peneki-sengkang
b. Desa/kelurahan ALUPPANG
c. Kecamatan TAKKALALLA
d. Kabupaten/kota WAJO
e. Provinsi SULAWESI SELATAN

f. Kode pos 90981

g. Telepon 85394199051
h. Fax -
i. Email pkmparigiwajo@gmail.com
j. Titik koordinat (LU/LS/BT)
S 4°07'32.2788" E 120°12'24.1884"

5 Kategori puskesmas berdasarkan

karakteristik wilayah PEDESAAN

6 Kategori puskesmas berdasarkan

kemampuan penyelenggaraan NON PERAWATAN

II. WILAYAH KERJA PUSKESMAS

1 Luas wilayah kerja (km ) 2 5433
2 Jumlah penduduk (jiwa) 9510
3 Jumlah keluarga 2671
4 Jumlah keluarga miskin
5 Jumlah desa (seluruhnya) 6
6 Karakteristik wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas:
a. Perumnas -
b. Kawasan transmigrasi -
c. Kawasan perkebunan inti rakyat YA
d. Kawasan nelayan -
e. Kawasan industri -
f. Pariwisata -

g. Kawasan kepulauan
h. Kawasan perbatasan negara
7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *) 6
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama 3
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya 3
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama -
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri -

III. SUMBER DAYA PUSKESMAS

A. Manajemen puskesmas Ada
1 Dokumen perencanaan
puskesmas Ada
a. Rencana lima tahunan Ada
b. Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) Ada
c. Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Tahunan Ada
2 Dokumen Penggerakan
Pelaksanaan Ada
a. Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Bulanan Ada
b. Lokakarya mini bulanan Ada
c. Lokakarya mini triwulan Ada
3 Dokumen Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) Ada

a. Hasil pelayanan [1] baik 1

kesehatan [2] cukup
[3] kurang
b. Hasil manajemen [1] baik 1
[2] cukup
[3] kurang
4 Umpan balik dari Dinas [1] Ada 1
Kesehatan Kabupaten/Kota yang [2] Tidak ada
diterima puskesmas
5 Dokumen Penilaian Kinerja [1] Ada *) 1
Puskesmas (PKP) yang [2] Tidak ada
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan *) Jika ada, dilanjutkan
kabupaten/kota mengisi a dan b
a. Hasil pelayanan [1] baik 1
kesehatan [2] cukup
[3] kurang
 b. Hasil manajemen 1] baik 1
[2] cukup
[3] kurang
B Pelaksanaan Upaya Kesehatan

1 Upaya Kesehatan Masyarakat

Esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan [1] Ada 1
[2] Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan [1] Ada 1
lingkungan [2] Tidak ada
c. Pelayanan kesehatan ibu, [1] Ada 1
anak dan Keluarga Berencana, [2] Tidak ada
termasuk pelayanan usia
sekolah dan remaja

d. Pelayanan gizi [1] Ada 1

[2] Tidak ada
e. Pelayanan pencegahan dan [1] Ada 1
pengendalian penyakit [2] Tidak ada
2 Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan gigi [1] Ada 1
masyarakat [2] Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan [1] Ada 1
tradisional [2] Tidak ada

c. Pelayanan kesehatan olah [1] Ada 1

raga [2] Tidak ada
d. Pelayanan kesehatan indera [1] Ada 1
[2] Tidak ada
e. Pelayanan kesehatan kerja [1] Ada 1
[2] Tidak ada
f. Pelayanan kesehatan haji [1] Ada 1
[2] Tidak ada
g. lainnya [1] Ada 1
3 Upaya Kesehatan Perseorangan

a. Pelayanan rawat jalan

1) Pelayanan pemeriksaan [1] Ada 1
umum [2] Tidak ada
2) Pelayanan kesehatan gigi [1] Ada 1
dan mulut [2] Tidak ada
b. Pelayanan gawat darurat [1] Ada
c. Pelayanan rawat inap [1] Ada
d. Pelayanan satu hari (one [1] Ada 1
day care) [2] Tidak ada
e. Perawatan di rumah (home [1] Ada 1
care) [2] Tidak ada
4 Pelayanan yang harus
diselenggarakan untuk
melaksanakan upaya kesehatan

a. Pelayanan kefarmasian [1] Ada

[2] Tidak ada 1

b. Pelayanan keperawatan [1] Ada

1
kesehatan masyarakat [2] Tidak ada
c. Pelayanan laboratorium [1] Ada
[2] Tidak ada 1

d. Kunjungan keluarga (1) Dilaksanakan

1
(2) Tidak dilaksanakan
1) Jumlah keluarga yang keluarga
2300
telah dilakukan PIS PK
2) Jumlah keluarga dengan 693 keluarga
IKS keluarga kategori
keluarga sehat
3) Jumlah keluarga dengan 931 keluarga
IKS keluarga kategori
keluarga pra sehat

4) Jumlah keluarga dengan 676 keluarga

IKS keluarga kategori
keluarga tidak sehat

5) Jumlah desa/ kelurahan desa/

yang telah dilakukan PIS-PK 6 kelurahan

6) Jumlah desa/ kelurahan 6 desa/

dengan kategori kelurahan
desa/kelurahan sehat

7) Jumlah desa/ kelurahan 6 desa/

dengan kategori kelurahan
desa/kelurahan pra sehat

8) Jumlah desa/ kelurahan 6 desa/

dengan kategori kelurahan
desa/kelurahan tidak sehat

C Manajemen Sumber Daya

1 Status Puskesmas BLUD (1) BLUD
(2) Bukan BLUD 2
 2 Kepesertaan JKN & Asuransi
Lainnya
a. Kerjasama BPJS
1) Puskesmas telah (1) Ya
bekerjasama dengan BPJS (2) Tidak 1

2) Besar kapitasi utk Rp/jiwa

3000
puskesmas (Rp/jiwa)
3) Jumlah peserta JKN orang
5711
terdaftar
4) Jumlah dana kapitasi rupiah
yang diterima selama 1 242,678,846
tahun
5) Persentase pengalokasian 145,607,307 %
dana kapitasi untuk jasa
pelayanan kesehatan

6) Komponen kegiatan yang (1) Obat 1, 2 , 3 dan 4

dibiayai dengan dana
kapitasi untuk dukungan
biaya operasional pelayanan
kesehatan (bisa lebih dari
satu komponen
(2) Alat kesehatan
(3) Bahan medis habis
pakai
(4) Dukungan kegiatan
operasional pelayanan
kesehatan lainnya

b. Jumlah fasilitas pelayanan

kesehatan di tingkat pertama
wilayah kerja puskesmas yang
sudah bekerja sama dengan
BPJS

1) Klinik pratama - buah

2) Tempat praktik mandiri buah
1
dokter
3) Tempat praktik mandiri buah
-
dokter gigi
c. Jumlah peserta asuransi
kesehatan di puskesmas
1) Peserta JKN: orang
a) Penerima Bantuan orang
5711
Iuran (PBI)
b) Non Penerima orang
0
Bantuan Iuran
2) Peserta asuransi komersil orang
0

D Bangunan dan Prasarana Puskesmas

1 Bangunan Puskesmas
a. Tahun dibangun 1995
b. Luas tanah puskesmas (m ) 1,211
2
m2

c. Sertifikat tanah (1) SHM

(2) SHGU/SHGB
(3) Girik dan Petok 1
(4) Acte van Eigendom

d. Kepemilikan tanah (1) Pemerintah

(2) Adat 1
(3) Warga
(4) Sewa
e. Luas lantai dasar bangunan m2
(m )
2

f. Luas total lantai bangunan m2

(m )
2

g. Jumlah tempat tidur

1) Jumlah tempat tidur unit
perawatan umum/ Observasi 3

2) Jumlah tempat tidur unit

1
perawatan persalinan
h. Lokasi gedung puskesmas (1) Ibukota kecamatan
(bisa lebih dari satu jawaban) (2) Ibukota kab/kota
(3) Ibukota provinsi 5
(4) Kota metropolitan
(5) Bukan ibukota
kecamatan
i. Izin penyelenggaraan
puskesmas
1) Tanggal 03 Februari 2021
2) Nomor SK 0004/IOP/DPMPTSP/2021
3) Oleh DINAS PENANAMAN MODAL & PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
4) Masa berlaku 03 Februari 2026 f
j. Registrasi puskesmas
1) Tanggal 13 Agustus 2017
2) Nomor surat penetapan
P7313050202
kode
k. Akreditasi puskesmas
1) Tanggal 13 Agustus 2017
2) Nomor SK DM.01.01/KAFKTP/2537/2018
3) Oleh KEMENTERIAN KESEHATAN
4) Masa berlaku 13 Agustus 2020
l. Jarak pemukiman terjauh ke km
puskesmas (km) ±13
 m. Waktu tempuh terlama bagi 30 Menit
warga menuju puskesmas (jam)

n. Akses jalan depan gedung (1) Aspal/Beton 1

puskesmas (2) Tanah
o. Status jalan raya terdekat (3)
(1) Air
Jalan pusat 3
menuju ke puskesmas (2) Jalan provinsi
(3) Jalan kab/kota
(4) Status lainnya

p. Kendaraan yang dapat (1) Kendaraan roda 4 1 dan 2

melalui jalan depan puskesmas (2) Kendaraan bermotor
(bisa lebih satu jawaban) roda 2
(3) Perahu

q. Jumlah unit bangunan di - -

puskesmas yang direhabilitasi
pada tahun terakhir

r. Sumber dana rehabilitasi (1) APBN -

puskesmas (2) APBD propinsi
s. Keadaan bangunan (3)
(1) APBD
Baik kab/kota
puskesmas (2) Rusak ringan
(Kondisi bangunan sesuai (3) Rusak sedang -
Peraturan Menteri PU No. 45 (4) Rusak berat
tahun 2000)
t. Bangunan Puskesmas
Pembantu (PP)
1) Baik 0 unit
2) Rusak ringan - unit
3) Rusak sedang - unit
4) Rusak berat 1 unit
u. Bangunan rumah dinas
tenaga kesehatan
1) Baik 1 unit
2) Rusak ringan - unit
3) Rusak sedang 1 unit
4) Rusak berat - unit

v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan

1) Ruang pelayanan
No Sarana/Ruang/Ruangan Ketersediaan Tahun Kondisi *)
(1) ada Pendirian Renovasi
1 2 (2) tidak ada 3 4 5 6
a) Ruangan pendaftaran dan
1 1995 2017 Baik
rekam medik
b) Ruangan tunggu 1 1995 2017 Baik
c) Ruangan pemeriksaan umum
1 1995 2017 Baik

d) Ruangan tindakan 1 1995 2017 Baik

e) Ruangan Gawat Darurat 1 1995 2017 Baik
f) Ruangan KIA, KB dan imunisasi
1 1995 2017 Baik

g) Ruangan kesehatan anak &

1 1995 2017 Baik
imunisasi
h) Ruangan kesehatan ibu dan KB
1 1995 2017 Baik

i) Ruangan kesehatan gigi &

1 1995 2017 Baik
mulut
j) Ruangan ASI 1 1995 2017 Baik
k) Ruangan promosi kesehatan
1 1995 2017 Baik

l) Ruangan farmasi 1 1995 2017 Baik

m) Ruangan persalinan 1 1995 2017 Baik
n) Ruangan rawat pasca
1 1995 2017 Baik
persalinan
o) Ruangan rawat inap anak - - - -
p) Ruangan rawat inap pria - - - -
q) Ruangan rawat inap wanita - - - -
r) Ruangan gudang umum - 1995 2017 Baik
s) KM/WC pasien (laki dan wanita
- - - -
terpisah)
t) Laboratorium - 1995 2017 Baik
u) Ruangan cuci linen
v) Ruangan sterilisasi - - -
w) Ruangan
- - -
penyelenggaraan makanan
x) KM/WC untuk rawat inap - - -
y) KM/WC petugas - - -
z) Ruangan jaga petugas - - -
aa) Gudang umum 1995 2017 Baik
bb) ... dst
2) Ruang Kantor
a) Ruang Kepala Puskesmas 1 1995 2017 Baik
b) Ruang rapat/diskusi 1 1995 2017 Baik
c) Ruangan administrasi
1 1995 2017 Baik
kantor/tata usaha
d) ... dst 1 1995 2017 Baik
3) Pendukung
a) Parkir kendaraan roda 4 1 1995 2017 Baik
b) Parkir kendaraan roda 2 1 1995 2017 Baik
c) Parkir ambulance 1 1995 2017 Baik
d) Parkir puskesmas keliling 1 1995 2017 Baik
e) ... dst

Keterangan *)
(1) Baik
2 Prasarana puskesmas
a. Sistem kelistrikan puskesmas
1) Sumber listrik (1) PLN
(bisa lebih dari satu) (2) Diesel
(3) Generator
(4) Tenaga surya 1
(5) lain

2) Waktu ketersediaan listrik (1) 24 jam/hari

3) Daya listrik terpasang 5500 watt
4) Jumlah genset yang watt
-
berfungsi
5) Kapasitas genset yg watt
-
berfungsi
b. Sistem Komunikasi:
1) Telepon kabel (1) Ada dan baik 3
(2) Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
2) Telepon seluler (1) Ada dan baik 1
(2) Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada 3
3) Radio komunikasi (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
4) Alat komunikasi lain (1) Ada dan baik 1
(2) Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
5) Jaringan internet (1) Ada dan baik 1
(2) Ada, tetapi tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada

c. Jumlah komputer yang 3 buah

berfungsi baik
d. Kendaraan Puskesmas
Keliling
1) Jumlah Puskesmas
Keliling roda 4 double gardan

a) Baik - buah
b) Rusak ringan - buah
c) Rusak berat - buah
2) Jumlah Puskesmas
Keliling roda 4 single gardan

a) Baik - buah
b) Rusak ringan - buah
c) Rusak berat 1 buah
3) Jumlah Puskesmas
Keliling perairan
a) Baik - buah
b) Rusak ringan - buah
c) Rusak berat - buah
4) Jumlah sepeda motor
a) Baik 7 buah
b) Rusak ringan 2 buah
c) Rusak berat 1 buah
5) Jumlah sepeda
a) Baik - buah
b) Rusak ringan - buah
c) Rusak berat - buah
e. Kendaraan Ambulan
1) Baik 1 buah
2) Rusak ringan - buah
3) Rusak berat - buah
f. Sistem Sanitasi Puskesmas:

1) Air bersih [1] Ada memenuhi syarat 1

[2] Ada, tidak memenuhi syarat
2) Air bersih tersedia 24 jam [3]
(1) Tidak
ya ada 1
(2) Tidak
3) Sumber air bersih (bisa (1) PAM 6
lebih dari satu) (2) Air Tanah
(3) Mata air
(4) Air Hujan
(5) Air Permukaan
(6) sumber lainnya (BOR)

4) Jamban [1] Ada memenuhi syarat 1

[2] Ada, tidak memenuhi syarat
[3] Tidak ada
g. Sarana pengelolaan limbah
1) Limbah padat (insenerator) [1] Ada memenuhi syarat 1
[2] Ada, tidak memenuhi syarat
2) Limbah cair (IPAL) [3]
[1] Tidak
Ada ada
memenuhi syarat 1
[2] Ada, tidak memenuhi syarat
3) Septiktank [3]
[1] Tidak ada
Ada memenuhi syarat 1
[2] Ada, tidak memenuhi syarat
[3] Tidak ada 1
4) MOU limbah padat/B3 ke [1] Ada
pihak lain [2] Tidak
5) MOU limbah cair ke pihak [1] Ada 2
berizin [2] Tidak
 h. Sistem Gas Medik
1) Jumlah tabung gas O2
dan flowmeter
a) Berfungsi 2 buah
b) Tidak berfungsi buah
2) Jumlah oksigen
konsentrator
a) Berfungsi 6 buah
b) Tidak berfungsi buah
i. Jumlah alat pemadam
kebakaran (Apar)
1) Berfungsi 2 buah
2) Tidak berfungsi buah
j. Sistem proteksi petir [1] Ada
1
[2] Tidak
k. Jumlah AC
1) Berfungsi - buah
2) Tidak berfungsi - buah

E. Jaringan Puskesmas, Jejaring

Puskesmas, Lintas Sektor dan
Potensi Sumber Daya Puskesmas

1 Jaringan Puskesmas
a. Jumlah Puskesmas buah
5
Pembantu/Poskesdes
b. Jumlah Praktik Bidan Desa buah
-

c. Puskesmas Keliling 1 buah

2 Jejaring puskesmas di wilayah
kerjanya *)
a. Jumlah klinik pratama - buah
b. Jumlah klinik utama - buah
c. Jumlah tempat praktik buah
1
mandiri dokter
d. Jumlah tempat praktik buah
-
mandiri dokter gigi
e. Jumlah tempat praktik buah
-
mandiri bidan
f. Jumlah tempat praktik buah
-
mandiri perawat
g. Jumlah rumah sakit kelas buah
-
D Pratama
h. Jumlah apotek - buah
i. Jumlah optik - buah
j. Jumlah laboratorium klinik buah
-

k. Jumlah Fasilitas Kesehatan buah

Tradisional/ Griya Sehat 1

l. Ada program kerja sama [1] Ya 1

antara puskesmas, UTD dan [2] /Tidak
rumah sakit dalam pelayanan
darah untuk menurunkan
Angka Kematian Ibu (AKI)

3 Jumlah RUTAN dan LAPAS buah

*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring
URAIAN DATA
4 Peran Serta Masyarakat
a. Jumlah Posyandu Aktif
1) Posyandu Ibu dan Anak

a) Posyandu Pratama - buah

b) Posyandu Madya 2 buah
c) Posyandu Purnama 10 buah
d) Posyandu Mandiri - buah
2) Posyandu Remaja
a) Posyandu Remaja buah
-
Pratama
b) Posyandu Remaja buah
-
Madya
c) Posyandu Remaja buah
-
Purnama
d) Posyandu Remaja buah
-
Mandiri
3) Posyandu Lansia 12 buah
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa buah
4
(Poskesdes)
c. Jumlah Pos Kesehatan buah
-
Pesantren (Poskestren)
d. Jumlah Posbindu PTM aktif buah
12

e. Jumlah desa dengan Posbindu buah

PTM aktif
f. Jumlah Pos TB Desa aktif
g. Jumlah Pos Malaria Desa
(Posmaldes) aktif
h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan
Kerja (Pos UKK)
1) Pos UKK Pratama
2) Pos UKK Madya
3) Pos UKK Purnama
4) Pos UKK Mandiri
5 Desa 1 Kelurahan
5 Desa 1 Kelurahan buah
buah
-
2 buah
- buah
- buah
- buah
 i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) buah
-

j. Jumlah POLINDES (Pondok buah

-
Bersalin Desa)
k. Jumlah desa dengan buah
-
kegiatan dana sehat
l. Jumlah peserta dana sehat buah
-

m. Jumlah UKBM lainnya - buah

n. Jumlah kelompok kerja buah
-
operasional UKBM
o. Jumlah Pokjanal Posyandu buah
-

p. Jumlah kelompok atau buah

-
Forum Peduli Kesehatan
q. Jumlah Forum buah
6
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
r. Jumlah kader kesehatan
UKBM aktif
1) Kader Posyandu 60 orang
2) Kader Poskesdes - orang
3) Kader Poskestren - orang
4) Petugas Pelaksana orang
Posbindu PTM (kader)
5) Kader Pos TB desa 6 orang
6) Kader Posmaldes 6 orang
7) Kader Pos UKK 2 orang
8) Kader desa siaga aktif - orang
s. Jumlah mitra
1) Organisasi buah
-
kemasyarakatan
2) Dunia usaha - buah
3) INGO - buah
4) Mitra lainnya - buah
t. Jumlah kebijakan publik buah
-
berwawasan kesehatan
5 Puskesmas dimanfaatkan (1) Ya 1
sebagai wahana pendidikan (2) Tidak
tenaga kesehatan
6 Pelayanan kesehatan bergerak (1) Ya 1
(2) Tidak

7 Pendidikan Dasar *)
a. Jumlah SD/sederajat 14 buah
b. Jumlah SLTP/sederajat 3 buah
c. Jumlah SLTA/sederajat - buah
*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas,
jumlah murid menurut jenis kelamin, jumlah guru, data kegiatan dan data
sarana penunjang
G. Daftar kesehatan
Ketersediaan dan(UKS, poliklinik)
Kondisi Peralatanserta data lainnya
Puskesmas

Tahun Kondisi

No Jenis/ Nama Ruangan Nama Alat No. Seri Merk Type

Operasion
Perolehan

Berfungsi
al

1 2 3 4 5 6 7 8 9
√
1 RUANG GAWAT DARURAT Respiratory Rate Timer 2020 2021

2020 2021 √

Beuer Ultrasonic Nebulaiser IH.40

2020 2021 √

Anaerob Sphymomanometer SR-118

2020 2021 √

Beuer Blood Pressure Monitor BM.58

2020 2021 √

Timbangan Digital Dewasa

2020 2021 √

Termometer Digital

2020 2021 √

Meteran

Medical Head Lamp BT-4 1 √

2020 2021
 KIPAS ANGIN GANTUNG √

SEKAI 2020 2020

Compact portable suction Unit S-20 √

2020 2020
Otoscope / 672065 √

2020 2020
Laringoscope Anak √

2020 2020
Laringoscope Dewasa √

2020 2020
Children hospital Bed √

2020 2020
√

Infusion stand

2020 2020
BHB-105-3 CK ABS √

Hospital Bed 3 Crank

2020 2020
IH 40 √

Beuer Ultrasonik Nebulizer

2020 2020
2020 2020 √

Faceshield

2 POLI GIGI

3 POLI UMUM Stetoskop Litmen 2020 2021 √

Light Pen 2020 2021 √

KIPAS ANGIN TUMPU SEKAI 2020 2020 √

4 LABORATORIUM Rapid Test Covid-19 IgG-IgM Casette 2020 2020 √

 Covid-19 IgG/ igG Anti bodi test kit 2020 2020 √

Rapid Test Covid-19 TEST SET 2020 2020

Easy Touch Hb 2019 2020

Children Hospital Bed (Pediatric

5 KAMAR NIFAS BHC-201-1C 2020 2020 √
Bed)

Forehead Thermometer 2020 2021 √

Digital Baby Scale SR-721 DM 2020 2021 √

CompactPortable Suction Unit S-20 2020 2021 √

6 KAMAR BERSALIN Partus Set 2020 2021 √

Termometer Digital 2020 2021 √

Stetoscope 2020 2021 √

Medical Fetal Doopler JDP-200 C 2020 2020 √

Children Hospital Bed ( pediatric

2020 2020 √
Bed )

Hospitas Bed 3cRANK abs bhb-105-3

2020 2020 √
ck

Alat Hecting 2020 2020 √

Tensi meter general care aneroid 2020 2020 √

Timbangan Bayi 2020 2020 √

7 KIA KIPAS ANGIN GANTUNG SEKAI 2020 2020 √

 Aneroid sphugmomsnometer Serenity 2020 2020 √

Nesco GCU 2019 2020 √

8 FARMASI / GUDANG OBAT Anatical Balance 2021 2021 √

Batang Pengaduk 2020 2021 √

Corong

Cawan

Gelas Ukur 10 ml

Gelas Ukur 50 ml

Gelas Ukur 100 ml

Gelas Ukur 500 ml

Thermohygro 2020 2021 √

Pipet Berskala 2020 2021 √

Spatel Logam 2020 2021 √

Mortir dan Lumpang 2020 2021 √

Erlemeyer 500 ml 2020 2021 √

Masker Medis Earloop 3 Fly 2020 2021 √

Alat Semprot PB-16 2020 2021 √

Coverall Hasmat Standart 2020 2021 √

Kipas Angin Gantung Sekai 2020 2020 √

Handscoon Steril uk.6,5 2020 2020 √

Masker Bedah Face Mask 3 fly 2020 2020 √

IV. SASARAN PROGRAM

 A. Individu
N
Desa Kelompok Umur & Jenis Kelamin
o
0-19 Tahun 20-44 Tahun 45-80 Thn Total
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 9 10
1 BOTTO 350 333 448 480 255 315 1052
2 LAMARUA 217 165 260 282 142 168 629
3 BOCCO 300 305 369 412 227 210 906
4 CEPPAGA 258 229 297 337 288 246 745
5 PARIGI 227 231 240 269 178 225 645
6 ALUPPANG 209 194 225 284 160 212 594

A. Individu (lanjutan)
Pekerjaan
No Desa
Lain-

Islam
PNS WIRASWASTA PETANI

Total
Lain
Sambungan

1 2 19 20 21 22 23 24
1 BOTTO 11 141 562 1444 2158 2158
2 LAMARUA 6 81 321 816 1244 1244
3 BOCCO 7 120 476 1296 1899 1899
4 CEPPAGA 7 117 468 965 1557 1557
5 PARIGI 6 84 334 946 1370 1370
6 ALUPPANG 12 77 308 887 1284 1284

B. Keluarga
No Desa
Jumlah Keluarga Berdasarkan Status Kesehatan Anggota Keluarga
Keluarga dengan anak masalah

Keluarga menderita penyakit

Keluarga dengan ibu hamil

Keluarga dengan anggota
Sambungan

Keluarga miskin

…dst

Total
gizi

1 2 31 32 33 34 35 36
1 BOTTO 0 72 23 0 95
2 LAMARUA 0 75 19 0 94
3 BOCCO 0 63 28 0 91
4 CEPPAGA 0 64 29 0 93
5 PARIGI 0 61 27 0 88
6 ALUPPANG 0 40 26 0 66

No Desa D. UKBM
Kelompok Pemakai Air
Posbindu PTM
Sambungan

Posyandu

Pos UKK

…dst

Total

1 2 43 44 45 46 47 48
2 2 1 1 0 6

1 BOTTO

2 LAMARUA 2 2 0 0 0 4
3 BOCCO 2 2 1 0 0 5
4 CEPPAGA 2 2 0 0 0 4
5 PARIGI 2 2 0 1 0 5
6 ALUPPA 2 2 0 0 0 4

No Desa F. Institusi
Sambungan

Perhubungan
Perdagangan

Keagamaan
Pendidikan

Pariwisata

… dst

1 2
1 BOTTO
2 LAMARUA
3 BOCCO
4 CEPPAGA
5 PARIGI
6 ALUPPANG
55 56 57 58 59 60
8 1 0 2 1 0
2 0 0 2 0 0
5 0 0 2 0 0
5 0 0 2 0 0
5 0 0 2 0 0
4 0 0 2 0 0
 Negara
Distri Harga
Kondisi Kalibrasi Sumber Dana Pembua
butor Alat t
Ya (tahun)
berfungsi

APBD 1

APBD 2

Hibah
APBN
Tidak

Tidak

10 11 12 13 14 15 16 17 18 No.SP;60
19
√
2/102/
327.415,00
PPK/
DINKES.T
anggal: 01
√ √ juli 2020
APBD II
602/111/
PPK/
Dinkes 01
Juli 2020
RP. 807.701
√ √
602/111/
PPK/
Dinkes 01
Rp. 884.625 Juli 2020
√ √
602/111/
PPK/
Dinkes 01
Rp. 330.082 Juli 2020
√ √

Pengadaa
n ALKES
JKN tahun
429.300,00 2020
√ √

Pengadaa
n ALKES
JKN tahun
70.000,00 2020
√ √

Pengadaa
n ALKES
JKN tahun
36.800,00 2020
√ √

No.SP:60
2/150/
PPK/
DINKES.T
anggal :
20 juli
2020.APB
1.200.000,00 D II
√ √

Pengadaa
n ALKES
JKN tahun
2020
√ √

No.SP:60
2/151/
PPK/
DINKES.T
anggal:20
juli 2020
12.499.782,00 APBD II
√ √

No.SP:60
2/151/
PPK/
DINKES.T
anggal:20
juli 2020
1.352.617,00 APBD II
√ √

No.SP;60
2/152/
PPK/
DINKES.T
anggal:20
juli 2020
3.994.917,00 APBD II
√ √

No.SP;60
2/162/
PPK/
DINKES.T
anggal; 20
juli 2020
5.984.292,00 APNBD II
√ √

No.SP:60
2/144/
PPK/
DINKES.T
anggal :
15 juli
2020
11.950.000,00 AOBD II
√ √

No.SP:60
2/144/
PPK/
DINKES.T
anggal:15
juli 2020
3.300.000,00 APBD II
√ √

No.SP:60
2/145/
PPK/
DINKES.T
anggal:15
juli 2020
22.100.000,00 APBD II
√ √

No.SP:60
2/154/
PPK/
DINKES.T
anggal;20
juli 2020
403.850,00 APBD II
√ √

No.SP:60
2/070/
PPK/
DINKES.T
anggal:10
juni
2020.APB
24.999,00 D II

√ 2.391.700,00

Pengadaa
n ALKES
JKN tahun
2020
√ 135.000,00

Pengadaa
n ALKES
JKN tahun
2020
√ √

Pengadaa
n ALKES
JKN tahun
2020
√ √
√ 4.000.000,00 √ No.SP:207.
a/PPK/
DINKES.Ta
nggal: 6
agustus
2020 APBD
II
 √ 4.950.000,00 √ No.SP:53/
PPK/
DINKES/
V/
2020.Tangg
al: 12 mei
02.APBD II

√ √
No.SP:03
9/PPK/
DINKES.T
6.600.000 anggal:30
,00 april
2020.APB
D II

√ √
Pengadaa
n Alkes
JKN Thn
2019

No.SP :
602/151/
PPK/DINK
√ 404.884,0 ES.Tangga
0 l ; 20 JULI
2020
APBD ll

No.SP :
602/0101
/PPK/DIN
√ 661.485,0 KES.Tangg
0 al :1 juli
2020
APBD II

No.SP :
602/151/
PPK/DINK
√ 12.499.78 ES.Tangga
2,00 l ; 20 JULI
2020
APBD ll

√ 858.550,0 √ Pengadaa
0 n ALKES
JKN tahun
2020

√ √ Pengadaa
70.000,00 n ALKES
JKN tahun
2020
No.SP:60
2/143/
PPK/
DINKES.T
√ 4.113.548 √
anggal :
,00
15 juli
2020
APBD II

No.SP:60
2/18/
PPK/
DINKES.T
√ 5.051.268 √
anggal :
,00
20 juli
2020
APBD II

No.SP:60
2/144/
PPK/
DINKES.T
√ 11.950.00 √
anggal:15
0,00
juli
2020.APB
D II

No.SO;60
2/145/
PPK/
DINKES.T
√ 22.100.00 √
anggal :
0,00
15 juli
2020.APB
D II

Pengadaa
n ALKES
√ √
JKN tahun
2020

Pengadaa
n ALKES
√ √
JKN tahun
2020

√ √ p
Pengadaa
n Alkes
√ √
JKN
Thn.2020
 No.SP:60
2/0101/
PPK/
√ 920.015,0 √ DINKES.T
0 anggal;1
juli 2020
APBD II

Pengadaa
n Alkes
√ √
JKN thn
2019

√ 24.420.00 √
0.00

√ √
22.000,00

38.000,00

44.000,00

55.000,00

93.000,00
no.SP:
602 /
165.000,0 149/PPK/
0 DINKES.T
anggal ;
20 juli
352.000,0 2020
0 APBD II

√ 275.000,0
0

√
44.000,00

√
11.000,00

√ 137.500,0
0

√ 198.000,0
0

No.SP ;
602/293/
PPK/DINK
ES.Tangga
√ 1.200.000
l : 19
,00
november
2020
APBD II

No.SP ;
056//PPK
/DINKES./
√ 770.000,0 √ V.Tanggal
0 : 12 MEI
2020
APBD II

No.SP:28
4/PPK/
DINKES.T
√ 8.000.000 √ anggal:02
,00 novemver
2020.APB
II

Pengadaa
n Alkes
√ √ JKN
Tahun
2020

No.SP:60
2/217.a/
pppk/
dinkes
√ 4.612.146 √
Tanggal:3
,00
1 agustus
2020
APBD II

No.SP:43/
PPK/
DINKES/
V/
√ √
528.000,0 2020.Tan
ggal: 04
mei 2020
APBD II
 Pendidikan
Total ...
TK SD SMP SLTA S1 Total
P dst
11 12 13 14 15 16 17 18
1106 216 1079 432 324 107 0 2158
615 125 622 287 147 63 0 1244
993 190 1045 342 228 94 0 1899
812 156 875 291 185 50 2 1157
725 137 754 247 165 67 0 1370
690 129 707 232 155 61 4 1284

Agama
Protesta

Buddha
Katolik

Hu Cu
Hindu

Kong

Total
n

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 2158
0 0 0 0 0 1244
0 0 0 0 0 1899
0 0 0 0 0 1557
0 0 0 0 0 1370
0 0 0 0 0 1284

C. Kelompok Masyarakat
Jumlah Kelompok
Peduli Kesehatan
Keagamaan
Remaja
Pekerja

…dst

Total

37 38 39 40 41 42
1 0 1 1 0 3
0 0 1 1 0 2
1 0 1 1 0 3
0 0 1 1 0 1
0 0 1 1 0 2
0 0 1 1 0 2

E. Desa/Kelurahan/Daerah/Kawasan Bermasalah Kesehatan

Daerah Endemis penyakit atau

Daerah miskin, padat, kumuh

Daerah risiko cemaran bahan

Daerah rawan bencana

masalah kesehatan

berbahaya

…dst

Total

49 50 51 52 53 54
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

G. Sarana
Sarana tempat-tempat umum
Sarana pengolahan makanan

Sarana jalan dan kendaraan

Sarana kesehatan (fasilitas
pelayanan kesehatan)
Sarana air minum

umum

… dst
Total

Total

61 62 63 64 65 66 67 68
12 495 4 7 1 Baik 0 507
4 256 1 3 1 Baik 0 261
4 429 0 6 1 Baik 0 436
7 334 1 5 1 Baik 0 341
7 328 1 5 1 Baik 0 335
6 309 3 6 1 Baik 0 319