#12 Juknis PKTD Desa Tahun 2022

1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT karena karunianya Petunjuk Teknis Penyaluran
Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di
Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, Desa Prioritas Wisata, dan Sentra Pangan
Tahun 2022 telah tersusun dengan baik.
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan yang memenuhi standar baku mutu
Kesehatan lingkungan dan persyaratan kesehatan di permukiman, tempat fasilitas
umum, tempat pengolahan pangan mempunyai peran besar dalam pencegahan dan
pengendalian penyakit sehingga dapat mewujudkan kabupaten/kota yang memenuhi
kualitas Kesehatan lingkungan yang merupakan indikator kinerja pada Renstra dan
RPJMN 2020-2024.
Sejalan dengan hal tersebut dilakukan 4 Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
melalui Padat Karya Tunai Desa yaitu:
1. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa,
2. Intervensi di Desa Prioritas Wisata,
3. Intervensi di Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
4. Intervensi di Sentra Pangan Jajanan
Pelaksanaan kegiatan intervensi kualitas kesehatan lingkungan bersifat produktif
dengan memanfaatkan sumber daya alam, tenaga kerja dan teknologi lokal dalam
rangka mengurangi kemiskinan, meningkatkan pendapatan dan menurunkan risiko
lingkungan dan perilaku tidak sehat serta meminimalisir kejadian Covid-19 yang saat ini
menjadi permasalahan kesehatan.
Petunjuk teknis ini diharapkan dapat memandu pelaksanaan kegiatan sehingga
dapat berjalan secara efektif, efisien dan akuntabel menuju masyarakat Indonesia yang
sehat mandiri.
Jakarta, 2022
Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Dr. dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
DAFTAR SINGKATAN iv
DAFTAR GAMBAR vi
DAFTAR LAMPIRAN vii
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah 1

1. Latar Belakang 1
2. Dasar Hukum 2
3. Tujuan Program 3
B. Pemberian Bantuan Pemerintah 4
C. Gambaran Umum Intervensi 4
I. Intervensi Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa 4
II. Intervensi di Desa Prioritas Wisata 10
III. Intervensi di Lembaga Pendidikan Keagamaan 12
IV. Intervensi di Sentra Pangan Jajanan 14
BAB II MEKANISME PENCAIRAN DANA 17
A. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah 17

I. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa 17
II. Intervensi di Desa Prioritas Wisata 21
III. Intervensi di Lembaga Pendidikan Keagamaan 23
IV. Intervensi di Sentra Pangan Jajanan 25
B. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Pemerintah 27
1. Pola Penyelenggaraan 27
2. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah 28
3. Administrasi Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat 28
4. Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah 31
BAB III ORGANISASI PELAKSANA PROGRAM 37
A. Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat 37

B. Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi 39
C. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten/Kota 39
D. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan 41
E. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa/Kelurahan 41
F. Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat/Lembaga Pendidikan Keagamaan 42
G. Organisasi Pelaksana B/BTKL-PP (Khusus untuk TTG Air dan sanitasi) 46
ii
BAB IV TAHAP KEGIATAN 47
A. Tahap Persiapan 47
1. Penetapan Desa Penerima Program 47
2. Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan 47
3. Pemberitahuan Kegiatan 47
4. Sosialisasi 47
5. Rembug Desa/Lembaga Pendidikan Keagamaan 47
B. Tahap Perencanaan 48
1. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat 48
2. Jenis Sarana Sanitasi Intervensi Kesehatan Lingkungan 49
BAB V TAHAP PELAKSANAAN 62

A. Tahap Pelaksanaan Pembangunan 62
1. Pengadaan Barang/Jasa 62
2. Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan 64
3. Pengawasan Pekerjaan 65
B. Serah Terima 65
1. Serah Terima Pekerjaan 65
2. Serah Terima Pengelolaan Sarana 65
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN 67

A. Umum 67
B. Pemantauan 67
C. Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi 68
BAB VII PENUTUP 70
iii
DAFTAR SINGKATAN
AD : Anggaran Dasar
APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara
ART : Anggaran Rumah Tangga
BA : Berita Acara
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
B/BTKL-PP : Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
CSR : Corporate Social Responsibility
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
FASKAB : Fasilitator Kabupaten
LPj : Laporan Pertanggungjawaban
LDP : Laporan Penggunaan Dana
Kepmen PUPR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
KK : Kepala Keluarga
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
KPP : Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
KPPN : Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara
KKM : Kelompok Kerja Masyarakat
LPD : Laporan Penggunaan Dana
MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah
Monev : Monitoring dan Evaluasi
ODF : Open Defecation Free/Stop Buang Air Besar Sembarangan
PA : Pengguna Anggaran
Pemda : Pemerintah Daerah
Pemprov : Pemerintah Provinsi
Pemkot : Pemerintah Kota
Pemkab : Pemerintah Kabupaten
PERMEN : Peraturan Menteri
PERPRES : Peraturan Presiden
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PMK : Peraturan Menteri Keuangan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RPD : Rencana Penggunaan Dana
RPDB : Rencana Penarikan Dana Bank
RT : Rukun Tetangga
RW : Rukun Warga
SDM : Sumber Daya Manusia
Satker : Satuan Kerja
SK : Surat Keputusan
iv
SOP : Standard Operating Procedure
SPM : Surat Perintah Membayar
STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
TTG : Teknologi Tepat Guna
v
DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 4.1 Salah satu contoh TTG sanitasi di wilayah pesisir 52
Gambar 4.2 Contoh sarana cuci tangan pake sabun 53
Gambar 4.3 Tempat sampah terpilah 55
Gambar 4.4 Tempat cuci tangan 55
Gambar 4.5 Contoh dapur 56
Gambar 4.6 Contoh sarana cuci bahan dan peralatan 56
Gambar 4.7 Contoh tempat menyimpan peralatan makan dan masak 56
Gambar 4.8 Contoh tempat penampungan sampah sementara 57
Gambar 4.9 Contoh alat semprot dan APD 58
Gambar 4.10 Etalase Gerai 59
Gambar 4.11 Penirisan alat 59
Gambar 4.12 Sarana cuci alat dan bahan pangan 60
Gambar 4.13 Sarana CTPS 60
Gambar 4.14 Sarana tempat sampah 61
vi
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN: Hal
Lampiran 1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota 72

Lampiran 2. Nota Kesepahaman 73
Lampiran 3. Sosialisasi Pelaksanaan Program 76
Lampiran 4. Undangan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat 81
Lampiran 5. Berita Acara Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 85
Lampiran 6. Surat Keputusan (SK) tentang Pembentukan KKM 86
Lampiran 7. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM) 93
Lampiran 8. Berita Acara Pelaksanaan Proses Seleksi lokasi intervensi 102
Lampiran 9. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah 104
Lampiran 10. Daftar Survei Harga Barang dan Upah 105
Lampiran 11. Undangan untuk pengadaan barang 106
Lampiran 12. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan 107
Lampiran 13. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang 108
Lampiran 14. Rincian Harga Penawaran 109
Lampiran 15. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha 110
Lampiran 16. Berita Acara Penentuan Pemenang 111
Lampiran 17. Surat Perjanjian Kerja Sama antara KKM dengan Toko Barang 113
Lampiran 18. Daftar Hadir Pekerja 115
Lampiran 19. Rencana Penggunaan Dana Termin I dan II 116
Lampiran 20. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I dan II 119
Lampiran 21. Kwitansi Penerimaan Uang Termin I dan II 122
Lampiran 22. Surat Permohonan Penarikan Dana dari Bank 125
Lampiran 23. Buku Kas Umum 126
Lampiran 24. Laporan Penggunaan Dana 127
Lampiran 25. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja 129
Lampiran 26. Format Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional 131
Lampiran 27. Format Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan 133
Lampiran 28. Dokumentasi Fisik 135
Lampiran 29. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana 136
Lampiran 30. Surat Berita Acara Serah Terima dari
KKM ke Unit Kerja Dit. Penyehatan Lingkungan 137
Lampiran 31. Berita Acara Serah Terima dari Unit Kerja
Dit. Penyehatan Lingkungan ke Dinkes Kab/Kota 138
Lampiran 32. Berita Acara Serah Terima dari Dinkes Kab/Kota ke Desa 140
Lampiran 33. Stikerisasi Sarana Terbangun 142
vii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah

1. Latar Belakang
Akses terhadap air minum dan sanitasi layak menyumbang pada perbaikan status
kesehatan, terutama kesehatan perempuan dan anak. Ketersediaan air minum dan sanitasi
layak mengurangi tingginya angka kematian bayi dan balita, yang umumnya meninggal
karena penggunaan air dan sarana sanitasi yang tidak layak selain itu juga dapat
menyebabkan terjadinya penyebaran penyakit infeksi berbasis lingkungan seperti: diare,
disentri, kolera, hepatitis, penyakit kulit dan lain-lain, dimana keluarga miskin merupakan
kelompok masyarakat yang tidak memiliki akses air minum dan sanitasi layak.
Disamping itu, jumlah lembaga pendidikan keagamaan dalam beberapa dekade
terakhir, mengalami perkembangan yang luar biasa, baik di wilayah pedesaan, pinggiran
kota, maupun perkotaan. Data Kementerian Agama Tahun 2019 menunjukkan jumlah
lembaga pendidikan keagamaan seluruh Indonesia sudah mencapai 35.000 buah dengan
siswa sebanyak kurang lebih 5 juta orang. Prioritas sasaran adalah lembaga pendidikan
keagamaan kecil karena pada umumnya kondisi lingkungan lembaga pendidikan
keagamaan tersebut dalam kondisi buruk. Oleh karena itu perlu melakukan upaya
peningkatan kesehatan lingkungan dan perilaku secara berkesinambungan melalui
pemberdayaan masyarakat dan pembangunan sarana.
Tempat fasilitas umum harus dijaga sanitasinya karena berpotensi terhadap
terjadinya penularan penyakit. Tempat fasilitas umum tersebut meliputi tempat
rekreasi/tempat wisata, hotel, terminal angkutan umum, pasar tradisional atau swalayan
pertokoan, salon kecantikan atau tempat pangkas rambut, bioskop, gedung pertemuan,
lembaga pendidikan, tempat ibadah, dan lain-lain. Hal ini masih menjadi tantangan bagi
pemerintah daerah selain masalah kemiskinan yang menjadi salah satu kendala
pencapaian akses lingkungan yang sehat. Saat ini pemerintah sedang menggencarkan
mempromosikan 10 daerah prioritas pariwisata Indonesia yang perlu ditingkatkan
kualitas kesehatan lingkungannya. Intervensi kesehatan lingkungan dimaksud berupa
penyediaan/perbaikan sarana sanitasi, pengelolaan sampah, sarana CTPS, dan hygiene
pengelolaan makanan di sentra kuliner. Berdasarkan Keputusan Pariwisata
PERMENPAREKRAF No 3 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dan Alokasi
1
Khusus Non Fisik Dana Pelayanan Kepariwisataan disebutkan bahwa kriteria desa
prioritas wisata adalah merupakan desa wisata yang sudah terdaftar di dinas pariwisata,
kondisi pencapaian indikator kesehatan lingkungan masuk kategori rendah, dan terdapat
kelompok sadar wisata yang merupakan daerah Super Prioritas Wisata.
Dalam upaya meningkatkan higiene dan sanitasi yang lebih sehat pada daerah
destinasi wisata, peningkatan kualitas tempat pengelolaan pangan khususnya sentra
pangan jajanan pada lokasi tersebut juga perlu dilakukan. Dewasa ini pangan jajanan
sangatlah beragam jenisnya. Keragaman ini antara lain dari bahan baku, proses
pengolahan, dan produk akhirnya. Dari jenis tempat penjualan pun cukup bervariasi
misalnya ada yang berjualan di rumah, warung pinggir jalan, kantin di satuan pendidikan,
gerobak yang menetap dan berkeliling dengan sepeda atau motor, mobil yang lebih dikenal
dengan istilah food truck serta gerai pangan jajanan yang di sentrakan yang dikelola oleh
institusi dan sebagainya.
Untuk mengatasi permasalahan tersebut dilakukan intervensi kualitas kesehatan
lingkungan berupa penyediaan/perbaikan sarana sanitasi/jamban, sarana CTPS, sarana
fasilitas pencucian alat/bahan makanan, hygiene pengelolaan makanan di sentra kuliner,
rehabilitasi dapur, tempat penampungan dan pengelolaan sampah terpilah, sarana
pembuangan air limbah/limbah cair, bahan dan alat pelindung diri untuk pencegahan
penyakit.
Agar pelaksanaan kegiatan dapat berjalan dengan baik dan operasional di lapangan
sesuai dengan kebijakan dan regulasi yang berlaku maka perlu disusun petunjuk teknis
sebagai acuan bagi pelaksana kegiatan di lapangan serta para pemangku kepentingan
terkait.
2. Dasar Hukum
a. Undang Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembar Negara
Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4247);
b. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. PP No. 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa;
d. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
e. Permenkes No. 3/2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
2
f. PMK 168/PMK.05/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian/Lembaga;
g. Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden RI No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
h. Permenkes 76/2016 Permenkes 24/2021 tentang Pedoman Umum Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kemenkes sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Permenkes Nomor 24 Tahun 2021;
i. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No 8 Tahun 2018
tentang Pedoman Swakelola, Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah No. 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola;
j. Keputusan Menteri Kesehatan HK. HK.01.07-MENKES-382-2020 tentang Protokol
Kesehatan Bagi Masyarakat di Tempat dan Fasilitas Umum Dalam Rangka Pencegahan
COVID-19;
k. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021 tentang tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan
l. Keputusan Pariwisata PERMEN PAREKRAF No 3 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dan Alokasi Khusus Non Fisik Dana Pelayanan Kepariwisataan
3. Tujuan Program
Tujuan program intervensi kualitas kesehatan lingkungan tahun 2022 adalah:
1. Memfasilitasi perubahan perilaku higiene sanitasi masyarakat yang lebih baik
melalui peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di desa, lembaga pendidikan
agama, tempat wisata, dan sentra pangan sehingga didapatkan akses sarana sanitasi
yang berkualitas (jamban yang memenuhi syarat serta sarana cuci tangan pakai
sabun dan sarana penyediaan air minum, sarana tempat penampungan sampah dan
rehabilitasi dapur) bagi masyarakat tidak mampu di desa/kelurahan yang sudah
dilakukan pemicuan STBM dan masyarakat.
2. Meningkatkan kualitas air minum berbasis komunal sehingga dapat menjamin
kualitas air yang dikonsumsi oleh masyarakat.
3
3. Meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan di daerah destinasi wisata melalui
pembangunan sarana sanitasi yang lebih memadai mendukung perubahan perilaku
hidup bersih dan sehat
4. Meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan di Lembaga pendidikan keagamaan
melalui pembangunan sarana sanitasi yang lebih memadai dan berkualitas
mendukung perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta pencegahan COVID-
19 melalui kegiatan desinfeksi rutin dan promosi kesehatan (3M)
5. Memberikan edukasi kepada masyarakat/pedagang/pelaku usaha untuk
berperilaku hidup yang higienis dalam pengelolaan sentra pangan, Meningkatkan
lingkungan Sentra Pangan yang aman dan sehat, kuantitas sarana dan atau kualitas
akses sanitasi yang terjangkau dan berkelanjutan, dan nilai ekonomi dan
pendapatan masyarakat melalui keterlibatan Masyarakat Sentra dalam Usaha Kecil
Mikro.
Apabila pemerintah daerah merasa perlu menyusun petunjuk yang bersifat lebih
operasional sebagai turunan petunjuk teknis ini, maka Dinas Kesehatan Kabupaten
dapat mengembangkannya sepanjang tidak bertentangan dengan Petunjuk Teknis ini.
B. Pemberi Bantuan Pemerintah

Pemberi bantuan pemerintah pada intervensi kualitas kesehatan lingkungan
melalui peningkatan kualitas lingkungan adalah Direktorat Penyehatan Lingkungan
yang berada dibawah Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan.
C. Gambaran Umum Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan

I. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa terdiri dari dua opsi yang
disesuaikan dengan kebutuhan desa/kelurahan yaitu berupa implementasi
Teknologi Tepat Guna (TTG) Sarana Sanitasi atau Teknologi Tepat Guna (TTG) air
minum komunal berbasis masyarakat.
a. Komitmen
Komitmen yang diperlukan disesuaikan dengan jenis implementasinya
4
1) Implementasi TTG Sarana Sanitasi
Komitmen desa dan pemerintah desa untuk mewujudkan desa/kelurahan
penerima bantuan SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan) dalam tahun
berjalan.
2) Implementasi TTG Sarana Air Minum
• Komitmen desa/kelurahan untuk menyediakan air minum aman
kepada masyarakat.
• Komitmen penyelenggara sarana air minum komunal berbasis
masyarakat bersedia untuk melaksanakan pengawasan internal
(Inspeksi Kesehatan Lingkungan, pengujian sampel, dan melaporkan
kepada Dinas Kesehatan secara rutin).
b. Persyaratan Umum
Penerima bantuan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan BELUM PERNAH menerima bantuan serupa dari
Kementerian Kesehatan dan harus memenuhi persyaratan umum sebagai
berikut:
• Peningkatan akses dan kualitas jamban yang memenuhi syarat kesehatan
di daerah spesifik yang butuh teknologi;
• Peningkatan ketersediaan sarana cuci tangan pakai sabun;
• Peningkatan pendapatan keluarga bagi MBR yang bekerja dalam program
program intervensi kesehatan lingkungan;
• Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat Desa dengan surat Keputusan
yang ditandatangan Kepala Desa
• Memiliki Rencana Kerja Masyarakat Desa sebagai perencanaan dan
pelaksanaan serta untuk implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana
Sanitasi pada lokus daerah spesifik tahun 2022 yang telah diketahui dan
ditandatangani oleh Sanitarian Puskesmas.
• Detail Engineering Design (DED) TTG Sanitasi mengacu pada buku
Pedoman TTG Air dan Sanitasi. Jika masyarakat memiliki inovasi TTG
yang sesuai dengan lokal spesifik yang akan diimplementasikan, harus
mendapatkan persetujuan rekomendasi oleh B/BTKLPP (Balai/Balai
5
Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit) di
wilayah kerjanya melalui Dinas Kesehatan Kabupaten dalam pemenuhan
persyaratan aspek teknis.
• Masyarakat desa berperan aktif dalam setiap tahapan program
(pemilihan sasaran yang akan diintervensi, pemilihan teknologi/sarana
yang akan dibangun dapat mengacu pada Daftar Pengembangan dan
Implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak Daerah
Spesifik dan Pengelolaan Air Komunal Berbasis Masyarakat.
• Masyarakat, dan pemerintah desa/lembaga masyarakat desa, yang
menerima bantuan ini harus memiliki komitmen untuk menjamin
keberlanjutan teknologi tepat guna sarana sanitasi yang diterapkan
(pemeliharaan, operasional, dan pengembangan akses layanan rumah
tangga).
2) Implementasi TTG Sarana Air Minum

• Intervensi TTG Sarana Air Minum fokus pada perbaikan kualitas air
minum yang aman, bukan membangun sarana pengelolaan air minum
dari awal.
• Pengelola sarana air minum minimal diakses 35 KK secara berkelanjutan;
• Terdapat kelompok masyarakat yang mengelola sarana air minum dan
memiliki SK kepengurusan minimal kepala desa/ kelurahan;
• Bukan termasuk sarana air minum yang mendapatkan bantuan dari
PAMSIMAS.
• Memiliki rencana kerja masyarakat (RKM) untuk opsi perbaikan kualitas
air minum melalui implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana Air Minum
Komunal Berbasis Masyarakat yang telah disusun dan disahkan oleh
Kepala Desa/Lurah serta diketahui oleh Sanitarian dan Dinas Kesehatan
Kab/kota.
• Detail Engineering Design (DED) opsi TTG Sarana Air Minum yang dipilih
dapat mengacu pada buku Daftar Pengembangan dan Implementasi
Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak Daerah Spesifik dan
Pengelolaan Air Komunal Berbasis Masyarakat. Jika masyarakat memiliki
6
inovasi TTG yang sesuai dengan lokal spesifik yang akan
diimplementasikan, harus mendapatkan persetujuan rekomendasi oleh
B/BTKL- PP (Balai/Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan
Pengendalian Penyakit) di wilayah kerjanya melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sebagai persyaratan aspek teknis.
• Partisipasi masyarakat desa/kelurahan, berperan aktif dalam setiap
tahapan program (pemilihan sasaran yang akan diintervensi, pemilihan
teknologi/sarana yang akan dibangun, pelaksanaan pembangunan, dan
pengembangan sarana berikutnya) dengan didampingi oleh Kepala
Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan Penanggung Jawab Kesling Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota/Kota.
• Penyelenggara sarana air minum, masyarakat, dan pemerintah
desa/lembaga masyarakat desa, yang menerima bantuan ini harus
memiliki komitmen untuk menjamin keberlanjutan teknologi tepat guna
sarana air minum yang diterapkan (pemeliharaan, operasional, dan
pengembangan akses layanan rumah tangga).
c. Persyaratan Khusus
Sasaran penerima akses TTG Sarana sanitasi per desa minimal 15 KK akses
ketersediaan jamban yang memenuhi syarat (leher angsa dengan tangki septik
menuju aman) dan sarana CTPS .
Penerima Bantuan Pemerintah pada Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
di desa pada peningkatan kualitas sanitasi ini memenuhi 2 atau 3 persyaratan
sebagai berikut:
• Kepala Keluarga yang berpenghasilan rendah, atau Kepala Keluarga
memiliki Balita, atau Kepala Keluarga memiliki ibu Hamil yang belum
memiliki sarana sanitasi namun sudah berperilaku hidup sehat.
• KK belum akses terhadap sarana sanitasi yang layak ataupun sharing di
tempat yang belum layak;
• Masyarakat miskin yang sudah berubah perilaku dari BABS di tempat
terbuka dan BABS di tempat terselubung;
7
• Kepala Keluarga yang menerima bantuan ini, bersedia secara mandiri
untuk menyediakan sarana cuci tangan pakai sabun, menggunakan
penutup makanan, menyediakan sarana tempat sampah yang memenuhi
syarat.
• Setelah menerima bantuan ini Desa berkomitmen untuk mewujudkan
ODF minimal pada tahun 2022 dan melaksanakan 5 pilar STBM.
2 ) Implementasi TTG Sarana Air Minum
TTG Sarana air minum yang dilakukan intervensi adalah :
• Sumber sarana air minum komunal berbasis masyarakat yang
dimanfaatkan oleh masyarakat setempat minimal diakses oleh 35 KK
secara berkelanjutan.
• Sumber sarana air minum komunal berbasis masyarakat tersebut telah
memiliki kelompok penyelenggara air minum, apabila belum terbentuk,
maka harus ditunjuk penyelenggara air minum untuk melaksanakan
pengawasan internal dan tindak lanjut hasil pengawasan eksternal.
Penyelenggara air minum komunal berbasis masyarakat minimal di SK-
kan oleh Kepala Desa/Lurah sebagai penanggung jawab kepala
administrasi wilayah setempat.
• Prinsip dari pelaksanaan penerapan TTG Air Minum Komunal Berbasis
Masyarakat adalah untuk menghasilkan air minum sebagai kebutuhan
pokok sehari-hari masyarakat guna mewujudkan kualitas air minum
aman sampai dengan titik rumah tangga.
• Bukan termasuk sarana air minum komunal berbasis masyarakat yang
mendapatkan bantuan dari PAMSIMAS.
• Bersama Dinas Kesehatan Kab/Kota, sanitarian puskesmas melaksanakan
pengambilan sampel uji kualitas air minum terhadap 19 parameter air
minum aman (parameter terlampir pada bab persentase keuangan)
sebanyak 2 kali.
• Pengambilan sampel uji kualitas pertama sebagai dasar penentuan TTG
yang akan direncanakan. Pengambilan sampel uji kualitas ke dua
dilaksanakan setelah rangkaian TTG terpasang dan diuji hasil kualitas air
yang dihasilkan
8
• Uji kualitas air minum dilaksanakan pada laboratorium yang terakreditasi
dan atau peralatan uji kualitas air minum yang telah terkalibrasi apabila
jauh dari jangkauan layanan.
• Pembiayaan uji kualitas air minum dibiayai melalui dukungan non fisik
administrasi RKM.
d. Bentuk Bantuan Pemerintah

Bentuk Bantuan Pemerintah dalam penyelenggaraan Intervensi Kesehatan
Lingkungan di desa melalui sumber dana APBN Satuan Kerja Sekretariat Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilaksanakan dengan mengikuti
swakelola tipe ke 4 berupa uang sebesar Rp. 100.000.000 per desa/kelurahan.
9
II. Intervensi di Desa prioritas wisata
a. Komitmen
Komitmen untuk pemeliharaan dan pemanfaatan sarana sanitasi terbangun
b. Persyaratan Umum
Penerima Bantuan Pemerintah pada Program Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan daerah destinasi wisata harus memenuhi persyaratan umum
sebagai berikut:
1) Lokasi daerah destinasi wisata diutamakan berada di lokus Kab/Kota;
2) Lokasi daerah destinasi wisata memiliki Kelompok Kerja Sadar Wisata
Kab/Kota di masing-masing lokasi atau organisasi masyarakat yang ada;
3) Lokasi daerah destinasi wisata yang belum memiliki sarana hygiene sanitasi
layak atau aman.
4) Titik lokasi adalah sentral pedagang makanan jajanan/oleh-oleh/souvenir di
sekitar lokasi objek wisata atau penduduk di sekitar lokasi objek wisata.
Penerima Bantuan Pemerintah pada Program Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan daerah destinasi wisata harus memenuhi persyaratan khusus
sebagai daerah destinasi wisata yang sudah berubah perilaku dengan kriteria
prioritas:
• Memiliki akses yang rendah terhadap sarana sanitasi yang aman;
• Memiliki sarana hygiene sanitasi bangunan yang tidak layak;
• Tersedia akses air bersih
• Desa prioritas wisata yang dikelola masyarakat di sekitar lokasi wisata super
prioritas.

Bentuk Bantuan Pemerintah dalam penyelenggaraan Peningkatan Kualitas
Kesehatan Kesehatan Lingkungan daerah destinasi wisata berupa uang sebesar
Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) per daerah destinasi wisata. Penerapan
bantuan pemerintah mengikuti prinsip pelaksanaan sebagai berikut:
10
• Tanggap kebutuhan
1. Perencanaan dan penetapan lokasi kegiatan berdasarkan kebutuhan
oleh masyarakat daerah destinasi wisata;
2. Masyarakat daerah destinasi wisata memiliki komitmen untuk
melaksanakan seluruh tahapan Program Peningkatan Kualitas Sanitasi
Kesehatan Lingkungan daerah destinasi wisata.
• Pilihan teknologi
Masyarakat daerah destinasi wisata mampu memilih teknologi yang sesuai
dengan kebutuhan dan kondisi setempat dengan diberikan edukasi tentang
model jamban aman, tempat penampungan sampah sementara, tempat cuci
tangan pakai sabun dan cuci bahan pangan, yang akan dibangun dengan
difasilitasi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan penanggung
jawab Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten.
• Partisipasi masyarakat daerah destinasi wisata
Masyarakat daerah destinasi wisata berperan aktif dalam setiap tahapan
program (perencanaan, pemilihan sasaran yang akan diintervensi, pemilihan
pengembangan/replikasi sarana berikutnya) dengan didampingi oleh
Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, Penanggung Jawab Kesling Dinas
Kesehatan Kabupaten, dan Koordinator Provinsi.
• Kesetaraan gender dan kelompok disabilitas
Keterlibatan perempuan dan kelompok disabilitas dapat berperan aktif
dalam setiap tahapan kegiatan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan
Kesehatan daerah destinasi wisata, yaitu pada tahap perencanaan,
pelaksanaan dan pasca konstruksi sesuai dengan kapasitasnya.
• Berkelanjutan
Sarana sanitasi lingkungan daerah destinasi wisata yang telah dibangun
dimanfaatkan dan dan dipelihara secara terencana oleh masyarakat daerah
destinasi wisata penerima manfaat untuk menghilangkan faktor risiko
penyakit berbasis lingkungan.
• Akuntabel
11
III. Intervensi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
a. Komitmen
Komitmen untuk pemeliharaan dan pemanfaatan sarana sanitasi terbangun.
b. Persyaratan Umum
• Memiliki unsur-unsur lembaga pendidikan keagamaan (pontren, sekolah-
sekolah Kristen dan Katolik, sekolah Hindu, sekolah Buddha, sekolah
Konghucu);
• Memiliki tenaga pengajar dan jumlah peserta didik minimal 150 orang pada
lembaga pendidikan keagamaan Islam, dan minimal 50 orang pada lembaga
pendidikan keagamaan lainnya;
• Memiliki ijin operasional dari Kementerian Agama;
• Belum pernah menerima bantuan intervensi kualitas kesehatan lingkungan
(PKTD) lembaga pendidikan keagamaan dari Kemenkes
• Memiliki komitmen tinggi untuk menyelesaikan program.
• Memiliki akses yang rendah terhadap sarana sanitasi yang layak;
• Memiliki sarana hygiene sanitasi bangunan yang tidak layak;
• Masih tingginya kejadian penyakit berbasis lingkungan.

Bentuk Bantuan Pemerintah dalam penyelenggaraan Peningkatan Kualitas
Kesehatan Kesehatan Lingkungan pada Lembaga Pendidikan Keagamaan berupa
uang sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) per lembaga pendidikan
keagamaan. Penerapan bantuan pemerintah mengikuti prinsip pelaksanaan
sebagai berikut:
1. Perencanaan berdasarkan kebutuhan oleh masyarakat lembaga
pendidikan keagamaan;
12
2. Masyarakat di lembaga pendidikan keagamaan memiliki komitmen untuk
melaksanakan seluruh tahapan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan di lembaga pendidikan keagamaan.
• Pilihan teknologi
Masyarakat lembaga pendidikan keagamaan mampu memilih teknologi yang
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat dengan diberikan edukasi
tentang model tempat penampungan sampah sementara, tempat cuci tangan
pakai sabun dan rehabilitasi dapur, yang akan dibangun dengan difasilitasi
oleh penanggung jawab Program Kesehatan Lingkungan di Puskesmas dan
penanggung jawab Program Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
• Partisipasi masyarakat lembaga pendidikan keagamaan
Masyarakat lembaga pendidikan keagamaan berperan aktif dalam setiap
tahapan program (perencanaan, pemilihan teknologi/sarana yang akan
dibangun, pelaksanaan pembangunan, dan pengembangan/replikasi sarana
berikutnya) dengan didampingi oleh penanggung jawab Program Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas dan penanggung jawab Program Kesehatan
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
• Kesetaraan gender dan kelompok disabilitas
Keterlibatan perempuan dan kelompok disabilitas dapat berperan aktif
dalam setiap tahapan kegiatan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan di lembaga pendidikan keagamaan, yaitu pada tahap
perencanaan, pelaksanaan dan pasca konstruksi sesuai dengan
kapasitasnya.
• Berkelanjutan
Sarana kesehatan lingkungan di lembaga pendidikan keagamaan yang telah
dibangun dapat dimanfaatkan, dipelihara dan dikembangkan oleh
masyarakat penerima manfaat untuk menurunkan faktor resiko penyakit
berbasis lingkungan.
• Akuntabel
Pengelolaan kegiatan ini harus dapat dipertanggungjawabkan.
13
IV. Intervensi di Sentra Pangan
a. Komitmen
Komitmen untuk pemeliharaan dan pemanfaatan sarana sanitasi terbangun.
b. Persyaratan Umum
Penerima Bantuan Pemerintah pada kegiatan PKTD Sentra Pangan Jajanan harus
memenuhi persyaratan umum sebagai berikut:
• Berada di lokasi/daerah destinasi wisata lokal maupun Nasional;
• Sentra pangan jajanan dalam keadaan aktif beroperasi dan wilayah kuliner
strategis yg banyak dikunjungi orang (setiap hari beroperasi);
• Sentra pangan jajanan merupakan aset resmi pemda/desa (bukan milik
swasta);
• Mempunyai bangunan permanen dan tidak berpindah-pindah (minimal 1
tahun berdiri).
Penerima Bantuan Pemerintah pada kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan
ini harus memenuhi persyaratan khusus sebagai:
• Sentra pangan jajanan kerakyatan (UMKM)
• Mempunyai penanggung jawab/pengelola dibawah binaan dan
pengawasan Desa/kelurahan
• Sentra pangan jajanan terdaftar dalam E-Monev TPP (menginput sentra
tersebut dalam E Monev TPP untuk diajukan sebagai calon peserta)
• Terdapat minimal 10 gerai pangan jajanan yang aktif beroperasi dalam
sentra tersebut.
• Tersedia sarana penunjang air bersih yang cukup dan memadai
d. Bentuk Intervensi
Bentuk Intervensi Berupa:
a. Peningkatan kualitas sarana/prasarana penunjang Higiene Sanitasi dalam
mendukung terpenuhinya syarat ketersediaan pangan jajanan sehat dan
aman, berupa:
14
• Sarana etalase gerai pangan jajan; (tempat penyimpanan barang (satu
gerai satu sarana)
• Sarana pencucian alat dan bahan pangan dan penirisan peralatan
pangan; (dua gerai satu sarana)
• Sarana cuci tangan yang cukup; (komunal/ minimal 3 sarana)
• Sarana pembuangan air limbah yang memenuhi syarat; (Komunal)
• APD Tenaga Penjamah Pangan; dan (minimal 4 buah seragam yang
berbeda)
• Tempat Sampah terpilah (Komunal)
b. Pembinaan dan stikerisasi oleh Dinas Kesehatan sebagai Pembina wilayah
e. Bentuk Bantuan Pemerintah
Bentuk Bantuan Pemerintah dalam penyelenggaraan PKTD Sentra Pangan

Jajanan berupa anggaran sebesar Rp. 100.000.000 per Sentra pangan jajanan
Penerapan bantuan pemerintah mengikuti prinsip pelaksanaan sebagai berikut:
Perencanaan dan penetapan lokasi intervensi sesuai dengan ketentuan dan

kriteria yang ditetapkan (persyaratan lokus)
• Komitmen
Masyarakat/pelaku sentra pangan jajanan memiliki komitmen untuk

melaksanakan seluruh tahapan PKTD yang berkelanjutan, terpelihara dan
berkembang.
• Mekanisme pendekatan intervensi
1. Pendampingan dan edukasi perubahan perilaku higiene dan mewujudkan

lingkungan bersih dan sehat oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan
Puskesmas
2. Pemilihan teknologi dalam intervensi disesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi setempat
3. Tenaga Pendamping terdiri dari kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,

dan Dinas Kabupaten/Kota.
15
4. Sanitarian/petugas kesling puskesmas mendampingi masyarakat dalam
pembentukan KKM dan penyusunan RKM serta DED (Detail Engineering
Design)
5. Penanggung Jawab kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan adalah
Dinas Kesehatan Kab/kota, dan Dinas Kesehatan Provinsi.
• Partisipasi masyarakat
Masyarakat lokus (pelaku usaha pada lokus gerai pangan jajanan) berperan
aktif dalam setiap tahapan kegiatan mulai dari kegiatan edukasi perubahan
perilaku dilanjut dengan pemilihan sasaran yang akan diintervensi, pemilihan
pengembangan sarana berikutnya dengan didampingi oleh Puskesmas dan
Dinas bagian kesling Dinas Kesehatan Kabupaten/kota serta koordinator
STBM Provinsi terkait.
• Kesetaraan gender
Keterlibatan baik laki-laki maupun perempuan dapat berperan aktif secara
proporsional dalam setiap tahapan kegiatan kegiatan PKTD Sentra Pangan
Jajanan, yaitu dimulai dari kegiatan edukasi perubahan perilaku higiene
dilanjutkan tahap perencanaan, pelaksanaan dan pasca konstruksi sesuai
dengan kapasitasnya.
• Akuntabel
Pengelolaan kegiatan ini harus dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
16
BAB II
MEKANISME PENCAIRAN DANA
A. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah

I. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa
Bantuan Pemerintah pada kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan di Desa melalui
implementasi TTG Sanitasi dan Air Minum diharapkan menghasilkan output sesuai dengan
jenis intervensi lingkungan desa.
a. Implementasi TTG Sarana Sanitasi
Komposisi pendanaan untuk intervensi kesehatan lingkungan di desa melalui
implementasi TTG Sanitasi terdiri dari :
Minimal 72,5 % FISIK → (minimal Rp. 72.500.000) untuk
anggaran fisik pembelian bahan pembuatan TTG sanitasi yang
sesuai lokus spesifik berupa :
Dudukan jamban leher angsa beserta septic tank akses sanitasi
menuju aman
Anggaran per paket
Rp.100.000.000, dapat mengakses Sarana CTPS
sarana sanitasi aman dan sarana Yang dapat diakses minimal oleh 15 KK
cuci tangan pakai sabun minimal
untuk 15 KK Maksimal UPAH 22.5% → ( maksimal Rp. 22.500.000) untuk
upah tenaga kerja (3 Orang x 5 Hari) per satu unit
Maksimal 5 % ADMINISTRASI → (maksimal Rp. 5.000.000)

penyusunan rencana, administrasi kegiatan dan
operasional
Gambar. Skema Perhitungan Anggaran Biaya Intervensi Kualitas Sanitasi
Keterangan :
1. Rencana anggaran biaya suatu bangunan adalah perhitungan banyaknya biaya yang
diperlukan (bahan dan upah) untuk menyelesaikan bangunan tersebut.
2. Harga bahan/material untuk pelaksanaan fisik didasarkan pada setiap daerah/lokasi
masing-masing melalui survey harga pada lebih dari satu toko bangunan yang
selanjutnya ditetapkan oleh tim pelaksana.
3. Upah tenaga kerja tergantung dari masing-masing keahlian, dan dihitung perhari kerja
yaitu 8 jam per hari ataupun lebih tergantung kesepakatan rembuk masyarakat;
4. Harga satuan upah dan bahan/material untuk dasar perhitungan Biaya Perencanaan
didasarkan Harga Satuan Setempat.
17
5. Kegiatan non fisik maksimal 5% (jumlah dan jenis disepakati dalam rembuk warga).
Dana ini digunakan untuk kegiatan non fisik yang diperbolehkan adalah:
• Kegiatan-kegiatan rembuk di tingkat masyarakat;
• Alat Tulis Kantor (ATK);
• Pembuatan dan pengiriman dokumen LPJ Kelompok Kerja Masyarakat (KKM);
• Konsumsi untuk rembuk warga;
• Papan informasi pelaksanaan kegiatan;
• Spanduk, poster untuk edukasi masyarakat;
• Transport untuk pencairan dana di bank, belanja material, rapat koordinasi di
Kabupaten dan Provinsi;
• Administrasi bank perbulan & penutupan rekening.
Dana non fisik hanya digunakan untuk membiayai kegiatan yang dilakukan setelah
penandatangan surat kerja sama antara PPK Satker Kesehatan Lingkungan dengan KKM
Kelompok Kerja Kabupaten/ Kota atau organisasi masyarakat yang ada sebagai
pelaksana
b. Implementasi TTG Sarana Air Minum

Komposisi pendanaan untuk intervensi kesehatan lingkungan di desa melalui
implemen
tasi TTG Air Minum terdiri dari :
Minimal 70% FISIK→ (minimal Rp. 70.00.000) untuk

anggaran fisik pembelian bahan pembuatan TTG Air
Minum Berbasis Komunal Masyarakat yang telah
disepakati oleh KKM/Peyelenggara Sarana Air Minum ,
yang dapat diakses minimal oleh 35 KK
Anggaran per paket Rp.100.000.000,-

untuk penerapan TTG Air Minum
Maksimal 20% UPAH → maksimal Rp 20.000.000,- untuk upah
Komunal Berbasis Masyarakat sesuai
tenaga kerja (10 or x 20 hr)
rekomendasi B/BTKL -PP minimal
untuk mengakses 35 KK
Maksimal 10% ADMINISTRASI → penyusunan rencana,

administrasi kegiatan dan operasional dan pengujian
kualitas air minum (fisik, kimia, dan mikrobiologi) pada
keterangan di bawah 2x (Pra penetapan TTG dan Setelah
TTG di implementasi)
Gambar. Skema Perhitungan Anggaran Biaya Intervensi Kualitas Air Minum
18
Keterangan :
masing-masing melalui survey harga pada lebih dari satu toko bangunan yang
selanjutnya ditetapkan oleh tim pelaksana.
yaitu 8 jam per hari ataupun lebih tergantung kesepakatan rembuk masyarakat;
5. Kegiatan Administrasi non fisik maksimal 10% (jumlah dan jenis disepakati dalam
rembuk warga). Dana ini digunakan untuk kegiatan non fisik yang diperbolehkan
adalah:
• Kegiatan-kegiatan rembuk di tingkat masyarakat;
• Alat Tulis Kantor (ATK);
• Pembuatan dokumen LPJ Kelompok Kerja Masyarakat (KKM);
• Konsumsi untuk rembuk warga;
• Papan informasi pelaksanaan kegiatan;
• Spanduk, poster untuk edukasi masyarakat;
• Transport untuk pencairan dana di bank, belanja material, rapat koordinasi di
Kabupaten dan Provinsi;
• Administrasi bank perbulan & penutupan rekening.
• Pengujian kualitas air minum (Fisik, Kimia, Mikrobiologi) sebanyak 2 kali terhadap
19 parameter air minum aman yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota/Sanitarian Puskesmas yaitu :
1). Pengujian sampel kualitas pertama sebagai dasar penentuan TTG yang akan
direncanakan,
2). Pengujian sampel kualitas kedua dilaksanakan setelah rangkaian TTG
terpasang dan diuji hasil kualitas air yang dihasilkan.
Catatan : Pengujian sampel kualitas air minum yang ke 3 setelah masa
pemakaian dalam 1 bulan untuk mengetahui beban operasionalisasi
19
pemeliharaan (dibiayai oleh Pendanaan Dinas
Kabupaten/Kota/Puskesmas).
• Pengujian kualitas air minum dilaksanakan pada laboratorium yang terakreditasi
dan atau peralatan uji kualitas air minum yang telah terkalibrasi apabila jauh dari
jangkauan layanan.
No Jenis Kadar maksimum Satuan Metode

Parameter yang Pengujian
diperbolehkan
Mikrobiologi
1 E.Coli 0 CFU/100ml SNI/ APHA
2 Total Coliform 0 CFU/100ml SNI/ APHA
Fisik
3 Suhu Suhu udara ± 3 oC SNI/APHA
4 TDS <300 mg/L SNI/APHA
5 Kekeruhan <3 NTU SNI atau yang setara
6 Warna 10 TCU SNI/APHA
7 Bau Tidak berbau - APHA
Kimia
8 pH 6.5 – 8.5 - SNI/APHA
9 Nitrat (sebagai NO3) (terlarut) 20 mg/L SNI/APHA
10 Nitrit (sebagai NO2) (terlarut) 3 mg/L SNI/APHA
11 Kromium valensi 6 (Cr6+) 0,01 mg/L SNI/APHA

(terlarut)
12 Besi (Fe) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA
13 Mangan (Mn) (terlarut) 0.1 mg/L SNI/APHA
14 Sisa khlor (terlarut) 0,2-0,5 dengan waktu mg/L SNI/APHA

kontak 30 menit
15 Arsen (As) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA
16 Kadmium (Cd) (terlarut) 0.003 mg/L SNI/APHA
17 Timbal (Pb) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA
18 Flouride (F) (terlarut) 1.5 mg/L SNI/APHA
19 Aluminium (Al) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA
20
II. Intervensi di Desa prioritas wisata
Bantuan Pemerintah pada kegiatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di desa
prioritas wisatas ini melalui sumber dana APBN. Adapun rincian dana bantuan kepada
kelompok kerja masyarakat pelaksana sebesar Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
untuk setiap lokasi desa prioritas wisata di Sumatera Utara dan Nusa Tenggara Timur,
dengan komposisi jenis kegiatan yang terdiri dari:
○ Pengadaan material untuk pembangunan sarana (Sarana Pengolahan Air Limbah
(SPAL), toilet aman, tempat cuci tangan pakai sabun dan tempat cuci peralatan
pangan/makan dan minum, tempat sampah terpilah dan sarana/peralatan
desinfeksi di 10 lokasi per desa sesuai kebutuhan) minimal 70% dari nilai BLM;
○ Upah tenaga kerja maksimal 25% dari nilai BLM;
○ Kegiatan non fisik maksimal 5% dari BLM (jumlah dan jenis disepakati dalam
rembuk warga).
a. Kegiatan-kegiatan rembuk di tingkat masyarakat daerah destinasi wisata mulai
dari STBM/PHAST dan penyusunan perencanaan masyarakat) termasuk
penyediaan konsumsi dan transport petugas KKM dalam kegiatan PHAST,
pencairan dana di bank, belanja material, rapat koordinasi di Kabupaten dan
Provinsi;
b. Alat Tulis Kantor (ATK);
c. Pembuatan dokumen LPJ KKM daerah destinasi wisata;
d. Kampanye PHBS;
e. Stiker bantuan pemerintah pada sarana.
penandatangan surat kerja sama antara PPK Satker Kesehatan Lingkungan dengan
KKM Kelompok Kerja Sadar Wisata Kabupaten/ Kota atau organisasi masyarakat yang
ada sebagai pelaksana.
21
Gambar. Skema alokasi anggaran biaya
Sarana Pengolahan Air

Limbah (SPAL), toilet aman,
tempat cuci tangan pakai
Minimal 70 % sabun dan tempat cuci
untuk anggaran peralatan pangan/makan dan
Rp.70,000,000
fisik (bahan dan minum, tempat sampah
alat) terpilah sebanyak 10 unit
perkiraan masing-masing
Anggaran satu daerah terpilih perunit Rp 7.000.000
Rp.100.000.000,-
Membangun, Sarana
Pengolahan Air Limbah
(SPAL), toilet aman, tempat Maksimal 25 %
cuci tangan pakai sabun dan untuk upah Rp.25,000,000
tempat cuci peralatan tenaga kerja
pangan/makan dan minum,
tempat sampah terpilah
Penyusunan rencana,
Maksimal 5 % untuk
Rp. 5.000.000 administrasi kegiatan dan
kegiatan non fisik
operasional dll
22
III. Intervensi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
Bantuan Pemerintah pada kegiatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di
Lembaga Pendidikan Keagamaan ini melalui sumber dana APBN. Adapun rincian dana
bantuan kepada Lembaga Pendidikan Keagamaan sebesar Rp 100.000.000,00 (seratus
juta rupiah) untuk setiap lokasi di 200 Lembaga Pendidikan Keagamaan, dengan
komposisi jenis kegiatan yang terdiri dari:
1. Pengadaan material untuk pembangunan sarana (1 unit dapur, minimal 15 unit
sarana CTPS dan 1 unit tempat penampungan sampah sementara) minimal 65%
dari nilai Bantuan Langsung Masyarakat (BLM);
2. Pengadaan bahan dan peralatan untuk desinfeksi serta APD bagi petugas
maksimal 5% dari nilai BLM
3. Upah tenaga kerja maksimal 20% dari nilai BLM;
4. Kegiatan non fisik maksimal 10% dari BLM (jumlah dan jenis disepakati dalam
rembuk warga).
a. Kegiatan-kegiatan rembuk di tingkat masyarakat Lembaga Pendidikan
Keagamaan mulai dari STBM Lembaga Pendidikan Keagamaan/ PHAST Lembaga
Pendidikan Keagamaan dan penyusunan perencanaan masyarakat) termasuk
penyediaan konsumsi dan transport petugas puskesmas/sanitarian dalam
kegiatan PHAST (Alat Tulis Kantor );
b. Pembuatan dokumen Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) KKM Lembaga
Pendidikan keagamaan;
c. Kampanye PHBS;
d. Kampanye pencegahan COVID-19 (minimal pesan pakai masker, mencuci tangan
pakai sabun dan menjaga jarak) dengan berbagai media
e. Konsumsi untuk rembuk warga Lembaga Pendidikan Keagamaan;
f. Papan informasi pelaksanaan kegiatan;
g. Spanduk, poster untuk edukasi masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan;
h. Transport untuk pencairan dana di bank, belanja material, rapat koordinasi di
Kabupaten dan Provinsi.
i. Stiker bantuan pemerintah pada sarana.
j. Tidak dibenarkan untuk pembayaran honor
23
penandatangan surat kerja sama antara PPK Satker Kesehatan Lingkungan dengan
KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan pelaksana.
Skema Penganggaran PKTD Lembaga Pendidikan Keagamaan
Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun Permanen 1 unit = Rp
Minimal 65 % untuk 1.150.000 sebanyak 15 unit =
anggaran fisik (bahan dan Rp.65,000,000 Rp. 17.250.000
alat)
Rehabilitasi Dapur (lantai

Anggaran satu Lembaga Maksimal 5 % untuk dengan luas 30 m2, tempat
Pendidikan Keagamaan penyediaan bahan dan alat penyimpanan peralatan meja
Rp.5,000,000
Rp.100.000.000,- desinfeksi dan APD
persiapan, meja masak,
Minimal membangun, sarana tempat cuci tangan, tempat
cuci tangan pakai sabun, penyimpanan bahan
tempat penampungan
makanan, tempat cuci bahan,
sampah sementara dan
Maksimal 20 % untuk dan tempat cuci peralatan
rehabilitasi dapur serta Rp. 20.000.000
upah tenaga kerja sebanyak I unit = Rp
penyediaan bahan dan alat
pencegahan COVID-19 39.750.000
Tempat Penampungan
Maksimal 10 % untuk Kegiatan sampah Sementara 1 unit =
Pemberdayaan Masyarakat di Lembaga Rp. 8.000.000
Pendidikan Keagamaan, penyusunan
. rencana, administrasi kegiatan dan Rp. 10.000.000
operasional awal
Keterangan :
yaitu 8 jam per hari;

masing-masing melalui survey harga dari setiap toko bangunan yang ditetapkan oleh tim
pelaksana.
5. Pemilihan opsi pembangunan sarana diambil setelah dilakukan PHAST Lembaga Pendikan
Keagamaan yang tertuang dalam rencana kerja masyarakat.
24
IV. Intervensi di sentra pangan jajanan
Bantuan pemerintah pada kegiatan PKTD Sentra pangan jajanan di tingkat

desa/kelurahan ini melalui sumber dana APBN Satuan Kerja Direktorat Penyehatan
Lingkungan yang dilaksanakan dengan swakelola tipe ke 4. Adapun rincian dana
bantuan kepada kelompok kerja masyarakat pelaksana sebesar Rp 100.000.000,00 per
lokus. Komposisi jenis kegiatan terdiri dari:
Minimal 70 % untuk
anggaran fisik (bahan Rp.70.000.000/lokus
dan alat)
Anggaran 1 Sentra pangan
jajanan Rp. 100.000..000
- intervensi Sentral Pangan
Jajanan berupa etalase lengkap, Maksimal 25 % untuk
upah tenaga kerja Rp. 25.000.000/lokus
sarana CTPS,sarana pencucian
alat bahan pangan dan
penirisannya, sarana SPAL RT,
tempat sampah terpilah serta
Maksimal 5 % untuk
APD bagi penjamah
administrasi kegiatan
dan operasional awal Rp. 5.000.000/lokus
Keterangan:
1. Rencana anggaran biaya suatu bangunan adalah perhitungan banyaknya biaya

yang diperlukan (bahan dan upah) untuk menyelesaikan bangunan tersebut.
2. Harga bahan/material untuk pelaksanaan fisik didasarkan pada setiap
daerah/lokasi masing-masing melalui survey harga pada lebih dari satu toko
bangunan yang selanjutnya ditetapkan oleh tim pelaksana.
3. Upah tenaga kerja tergantung dari masing-masing keahlian, dan dihitung perhari
kerja yaitu 8 jam per hari ataupun lebih tergantung kesepakatan rembuk
masyarakat lokus;
4. Harga satuan upah dan bahan/material untuk dasar perhitungan biaya
perencanaan didasarkan Harga Satuan Setempat.
5. Jumlah satuan intervensi disesuaikan dengan kondisi wilayah dan kebutuhan
perbaikan yang diharapkan.
25
Kegiatan non fisik maksimal 5% (jumlah dan jenis disepakati dalam rembuk warga).
a. Kegiatan-kegiatan rembuk ditingkat masyarakat lokus;

b. Alat Tulis Kantor (ATK);
c. Pembuatan dokumen LPJ Kelompok Kerja Masyarakat (KKM);
d. Konsumsi untuk rembuk warga;
e. Spanduk, poster dan atau media KIE lainnya untuk edukasi masyarakat;
f. Transport untuk pencairan dana di bank, belanja material, rapat
koordinasi di Kabupaten/kota dan Provinsi;
g. Adminitrasi Bank Perbulan & Penutupan Rekening.
Dana non fisik digunakan untuk membiayai kegiatan yang dilakukan berdasarkan
surat kerja sama antara PPK II Unit kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan
Ketua KKM pelaksana.
26
B. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Pemerintah
1. Pola Penyelenggaraan
Pola penyelenggaraan Intervensi Kesehatan Lingkungan didasarkan pada
Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden RI Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan barang/Jasa Pemerintah
adalah Swakelola Tipe IV yaitu swakelola yang direncanakan oleh
kementerian/lembaga/perangkat daerah penanggungjawab anggaran dan/atau
berdasarkan usulan kelompok masyarakat dan dilaksanakan serta diawasi oleh
kelompok masyarakat pelaksana swakelola. Kelompok masyarakat pelaksana
swakelola yang dimaksud dalam program ini yaitu Kelompok Kerja Masyarakat
(KKM) yang telah disahkan melalui Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah/Pimpinan
Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau Pengelola Sentra
Pangan Jajanan tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat Program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan. Pelaksana swakelola terdiri dari Tim
Persiapan, Pelaksana, dan Pengawas.
Pola penyelenggaraan Swakelola Tipe IV adalah sebagai berikut
a. Penetapan sasaran lokasi intervensi dilakukan oleh PA/KPA dengan dasar
adalah usulan dari daerah
b. Penetapan Nota Kesepahaman antara Kuasa Pengguna Anggaran dengan
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala
Institusi Pembina atau pengelola Sentra Pangan lokasi Intervensi (Lampiran
2);
c. Penetapan perjanjian kerja sama antara PPK dan Ketua KKM;
d. Pelaksanaan kegiatan pembangunan oleh Kelompok Masyarakat;
e. Penyerahan Serah terima aset dilakukan oleh Ketua KKM kepada PPK,
selanjutnya Direktorat Penyehatan Lingkungan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota dan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota kepada Kepala
Desa/Lurah/ Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/ Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan.
f. Secara keseluruhan keterlibatan masyarakat dalam implementasi program
sasaran didampingi oleh Sanitarian Puskesmas/Penanggung jawab Kesehatan
27
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dalam penyusunan rencana
kegiatan dan pelaksanaannya.
2. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah

Dana Bantuan Pemerintah Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan dialokasikan
melalui Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tahun
2022. Kegiatan ini mengacu pada peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga dan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 17 Tahun 2018 Tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah
Di Lingkungan Kementerian Kesehatan. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah
dilakukan sebanyak dua tahap dan dikirimkan langsung ke Rekening KKM.
3. Administrasi Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat

Penyaluran dana bantuan Pemerintah dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
pada Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tahun 2022
melalui rekening KKM. Proses penyaluran dana kegiatan dilakukan sebagai berikut:
1. Dilakukan Perjanjian Kerjasama/kontrak antara PPK Pengadaan Barang dan Jasa
dan Ketua KKM. Adapun isi kontrak kerja atau Perjanjian kerjasama yang
dimaksud akan memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Hak dan kewajiban kedua belah pihak;
b. Jumlah bantuan yang diberikan;
c. Tata cara dan syarat penyaluran;
d. Pernyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah untuk
menggunakan bantuan sesuai rencana yang telah disepakati;
e. Pernyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah untuk
menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas Negara;
f. Sanksi;
g. Penyampaian laporan penggunaan dana secara berkala kepada PPK;
h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK sesuai tahapan
penarikan dana dan pekerjaan dinyatakan selesai.
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
28
3. Nomor rekening Bank KKM yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah/Pimpinan
Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola
Sentra Pangan Jajanan
4. Pembukaan rekening bank oleh KKM dilakukan sebelum penandatangan kontrak
kerja/perjanjian kerjasama.
5. Pembukaan rekening Bank/Buku Tabungan di atas adalah atas nama KKM
lembaga ditandatangani (spesimen) oleh 2 orang (Ketua KKM dan Bendahara).
6. Setiap penarikan dana harus sepengetahuan dari Kepala Desa/Lurah/Pimpinan
Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola
Sentra Pangan Jajanan dan penanggung jawab Kesling Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
7. KKM tidak diperbolehkan memindahbukukan dana bantuan ke rekening pribadi
maupun rekening lainnya.
8. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah dari Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit ke Rekening KKM dibagi menjadi 2 termin:
Termin I sebesar 70% dari total nilai kontrak dana bantuan

Persyaratan Pengajuan
Output
1. Dokumen RKM yang telah Progres pelaksanaan yang harus
diverifikasi oleh Dinas Kesehatan dicapai pada termin 1:
Kab/Kota atau Puskesmas (Pj. 1. Laporan pengajuan penyelesaian
Kesling) pekerjaan fisik senilai 70%.
2. Melampirkan SK KKM yang 2. KKM didampingi sanitarian
ditanda tangani oleh Kepala membuat Laporan Pertanggung
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Jawaban (LPJ) Tahap I yang memuat:
Pendidikan Keagamaan/ Kepala 1) Capaian progres fisik 70%
Institusi Pembina atau pengelola 2) Daftar survei harga upah dan
Sentra Pangan Jajanan material.
3. Melampirkan Rencana 3) Dokumentasi pelaksanaan
Penggunaan Dana (RPD) Termin I pekerjaan fisik 0% dan 70%
sebesar 70% 4) laporan administrasi keuangan.
4. Mengajukan Surat Permohonan 3. Dokumen LPJ diverifikasi oleh
Pencairan Dana 70% yang ditanda Petugas Puskesmas dan Penanggung
tangani oleh ketua KKM (format Jawab Kesling Kabupaten/kota
terlampir) untuk selanjutnya dikirim untuk
5. Melampirkan kuitansi penerimaan pengajuan pencairan termin II.
uang termin I yang telah
ditandatangani oleh Ketua KKM
29
6. Surat pernyataan tanggung jawab
mutlak atas belanja senilai 70% yg
ditanda tangani oleh KKM
7. Seluruh dokumen nomor 1 sampai
6 dikirim ke Direktorat
Penyehatan Lingkungan
(Administrasi umum) di Gedung
Adhyatma lt. 7 (R. 721) Jl. H.R
Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9
Jakarta
Termin ke II sebesar 30% dari total nilai kontrak dana bantuan.

Persyaratan Pengajuan Output
1. Dokumen LPJ termin I yang telah Progres pelaksanaan yang harus
diverifikasi oleh Petugas dicapai pada termin II :
Puskesmas dan Penanggung Jawab 1. Laporan penyelesaian pekerjaan
Kesling Kabupaten/kota. fisik senilai 100%.
2. Mengajukan Surat Permohonan 2. KKM dan Sanitarian/ Penanggung
Pencairan Dana 30% yang ditanda jawab Kesling Kab/kota melakukan
tangani oleh ketua KKM (format uji fungsi fisik sarana (Format
terlampir) terlampir).
3. Melampirkan Rencana 3. Dokumentasi penyelesaian
Penggunaan Dana (RPD) Termin II pembangunan fisik 100%
4. Melampirkan kuitansi penerimaan 4. Serah terima pekerjaan fisik dari
uang termin II yang telah ketua KKM ke PPK, selanjutnya
ditandatangani oleh Ketua KKM serah terima hibah dari Sekretaris
5. Surat pernyataan tanggung jawab Ditjen Pencegahan dan
mutlak atas belanja senilai 30% yg Pengendalian Penyakit ke Dinas
ditanda tangani oleh KKM Kesehatan Kab/kota untuk
6. Laporan penyelesaian pekerjaan diserahkan ke masyarakat desa,
fisik senilai 70%. Lembaga Pendidikan keagamaan,
7. Seluruh dokumen nomor 1 sampai desa prioritas wisata, dan sentra
6 dikirim ke Direktorat Penyehatan pangan
Lingkungan (Administrasi umum)
di Gedung Adhyatma lt. 7 (R. 721)
Jl. H.R Rasuna Said Blok X-5 Kavling
4-9 Jakarta
9. Berkas penyaluran dana yang disiapkan oleh Satker Sekretariat Ditjen

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit antara lain:
a. Nota Kesepahaman Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit dengan Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/ Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra Pangan
Jajanan
30
b. Kontrak kerja atau perjanjian kerjasama PPK II Unit Kerja Direktorat
Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM;
c. Berita Acara Pembayaran Termin I dan Termin II;
d. Format Kuitansi Termin I disampaikan saat pengajuan penarikan dana
Termin II,
e. Format Kuitansi Termin II disampaikan saat laporan serah terima aset;
f. dan lain-lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a. Penarikan Dana dari Bank oleh KKM

KKM dapat melakukan penarikan dana dari bank setelah melakukan rembuk
dengan Sanitarian Puskesmas (disesuaikan dengan jenis PKTD) untuk
mengidentifikasi kebutuhan yang akan didanai dan selanjutnya disahkan oleh
Penanggung jawab Program Kesehatan Lingkungan tingkat Puskesmas.
b. Penggunaan Materai
Bukti pembayaran dibubuhi materai sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang Perubahan Tarif Bea Meterai
dan Besarnya Batas Pengenaan Harga Nominal yang dikenakan Bea Materai.
Pembiayaan untuk materai dapat diambil dari biaya pada komponen administrasi,
besarnya pengenaan harga adalah sebagai berikut:
1. Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari Rp. 5.000.000,00
(lima juta rupiah), dikenakan Bea Meterai dengan tarif sebesar Rp. 10.000,00
(sepuluh ribu rupiah).
4. Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah

Pertanggungjawaban bantuan pemerintah dilakukan oleh KKM yang didampingi oleh
sanitarian puskesmas dan diketahui oleh kepala desa/lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra Pangan
Jajanan yang terdiri dari pencatatan dan pelaporan.
31
A. Pencatatan
Pencatatan merupakan kegiatan atau proses pendokumentasian penggunaan
dana dalam bentuk tulisan ke dalam pembukuan. Pencatatan dilakukan sesuai
dengan format dalam lampiran pedoman.
1. Buku Kas Umum
2. Buku Kas Umum adalah buku bantu kas yang digunakan untuk pencatatan
transaksi yang berkenaan dengan biaya untuk kegiatan operasional KKM.
3. Buku Kas Umum KKM adalah buku yang digunakan untuk mencatat:
• transaksi penerimaan dan pengeluaran dana dan pembelanjaan harus
dilengkapi dengan bukti-bukti pengeluaran dana;
• pembelanjaan pada pelaksanaan kegiatan ini berupa pembelian material, alat,
biaya upah kerja, biaya rapat/rembuk warga, semua dokumen tersebut
(kwitansi/tanda bukti pembayaran nota/bon asli dan bukti transaksi lainnya)
serta laporan pekerjaan harus disimpan sebaik-baiknya di tempat yang aman.
4. Buku Bank KKM
Buku Bank merupakan catatan seluruh transaksi melalui bank dan transaksi
yang dilakukan oleh pihak bank. Pencatatan buku bank KKM sangat mudah
karena bendahara hanya tinggal memindahkan catatan transaksi yang ada sesuai
dengan print out di buku tabungan KKM.
5. Daftar Hadir dan Daftar Penerima Upah
6. Daftar Hadir dan Penerima Upah adalah lembar kehadiran dan tanda terima
upah yang digunakan untuk pencatatan daftar penerima dan jumlah upah kerja.
7. Seluruh rangkaian pengelolaan dana dalam melakukan kegiatan yang dilakukan
oleh KKM baik dalam menyusun dana pencairan, proses pencairan dari bank,
penggunaan dana, dan penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan yang dibiayai
oleh dana kegiatan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, dalam
pelaksanaannya harus dilakukan sesuai prinsip-prinsip pengelolaan keuangan
yang berlaku.
32
B. Laporan Pertanggungjawaban
Isi laporan pelaksanaan/pertanggungjawaban (LPJ) terdiri dari 3 bagian:
1. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa:
a) Hasil survey harga barang dan upah/harga termurah; (terlampir)
b) Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK);
c) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;
d) Dokumen Pengantar Barang/Faktur Barang;
2. Laporan Pelaksanaan Fisik
a) Daftar Hadir Pekerja; (terlampir)
b) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan/Uji Fungsi fisik dan
kebermanfaatan ; (terlampir)
c) Dokumentasi Kemajuan Fisik tahap 1 dan 2 (0%,100%);
3. Laporan Keuangan
a) Rencana Penggunaan Dana (RPD).
b) Surat rekomendasi untuk setiap permohonan pencairan dana ditanda tangani
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala Puskesmas. (terlampir)
c) Buku Kas Umum KKM.
d) Laporan Penggunaan Dana (LPD).
Laporan pertanggung jawaban dibuat 3 (tiga) rangkap. Yang asli

disimpan oleh KKM, dan yang foto copy atau scan diserahkan ke Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala
Institusi Pembina atau Pengelola Sentra Pangan Jajanan dan Direktorat
Penyehatan Lingkungan.
C. Ketentuan Perpajakan
Bantuan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan dialokasikan pada
kelompok akun belanja barang untuk bantuan lainnya yang memiliki
karakteristik bantuan pemerintah dalam bentuk uang sesuai dengan pasal 38
ayat (1), 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga. Mengacu pada:
33
1) Pasal 4a ayat (2) huruf d, Undang-Undang Nomor 42 Tahun 2009 tentang
Perubahan ketiga atas Undang-Undang Nomor 08 Tahun 1983 tentang
Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan atas
Barang Mewah, bahwa jenis barang yang tidak dikenai Pajak
Pertambahan Nilai adalah barang tertentu dalam kelompok barang : uang,
emas batangan, dan surat berharga.
2) Pasal 4 ayat (3) huruf a, Undang-Undang PPh tahun 2008, bahwa yang
dikecualikan dari objek pajak adalah : a. I. bantuan atau sumbangan
termasuk zakat atau lembaga amil zakat yang dibentuk atau disahkan
oleh pemerintah dan yang diterima oleh penerima zakat yang berhak atau
sumbangan keagamaan yang sifatnya wajib bagi pemeluk agama yang
diakui di Indonesia, yang diterima oleh Lembaga Pendidikan Keagamaan
yang dibentuk atau yang disahkan oleh Pemerintah dan yang diterima
oleh penerima sumbangan, yang ketentuannya diatur dengan atau
berdasarkan Peraturan Pemerintah.
3) Menindaklanjuti hasil rapat tanggal 15 Agustus 2019 Direktorat
Penyehatan Lingkungan dengan KPP Pratama Jakarta Setiabudi,
pelaksanaan kegiatan dalam hal perpajakan mengacu kepada Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 224/PMK.011/2012 tentang perubahan atas
Permenkeu Nomor 154/PMK.03/2010 tentang pemungutan Pajak
Penghasilan Pasal 22. Sehubungan dengan pembayaran atas penyerahan
Barang dan kegiatan di Bidang Impor atau kegiatan di bidang lain,
pemungut PPh pasal 22 adalah KPA atau Pejabat Penerbit Surat Perintah
membayar yang diberi delegasi oleh KPA berkenaan dengan pembayaran
atas pembelian barang kepada pihak ketiga yang dilakukan dengan
mekanisme pembayaran LS.
4) Tarif PPh Pasal 22 .
● Atas pembelian barang bendahara Pemerintah dan KPA sebagai
pemungut pajak pada Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, Instansi
atau lembaga Pemerintah dan lembaga-lembaga negara lainnya
sebesar 1,5% dari harga pembelian tidak termasuk PPN.
34
● Berkenaan dengan pembayaran diatas pembelian barang kepada
pihak ke-3 yang dilakukan dengan mekanisme Pembayaran Langsung
(LS) oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) atau PPSPM yang diberi
delegasi oleh KPA sebesar 1,5% dari harga pembelian tidak termasuk
PPN.
D. Sanksi
1) Larangan
Dana bantuan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan dilarang
digunakan untuk membiayai pembangunan atau kegiatan lain selain
untuk program tersebut.
2) Sanksi
Segala bentuk pelanggaran atas pengelolaan Bantuan Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan yang tidak sesuai dengan ketentuan akan
diberikan sanksi menurut peraturan perundang-undangan dan hukum
yang berlaku. Sanksi terhadap penyalahgunaan wewenang yang dapat
merugikan Negara dan/atau pemerintah dan masyarakat akan dijatuhkan
oleh aparat/pejabat yang berwenang. Sanksi kepada oknum yang
melakukan pelanggaran dapat diberikan dalam berbagai bentuk,
misalnya sebagai berikut:
1. Penerapan sanksi kepegawaian sesuai dengan peraturan dan undang-
undang yang berlaku.
2. Penerapan tuntutan perbendaharaan dan ganti rugi, yaitu dana
bantuan yang terbukti disalahgunakan agar dikembalikan kepada kas
Negara.
3. Pemblokiran dana dan penghentian sementara seluruh bantuan
kesehatan yang bersumber dari APBN pada tahun berikutnya kepada
kabupaten/kota, bilamana terbukti pelanggaran tersebut dilakukan
secara sengaja dan tersistem untuk memperoleh keuntungan pribadi,
kelompok, atau golongan.
4. Apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan maka Desa yang terdapat
di lingkungan Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat akan
35
dipertimbangkan untuk tidak menerima seluruh bantuan yang
berasal dari Kementerian Kesehatan di tahun berikutnya
36
BAB III
ORGANISASI PELAKSANA PROGRAM
A. Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat

1. Penyiapan aspek Teknis sebagai dasar pelaksanaan operasionalisasi
a. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan dan strategi di bidang peningkatan
akses dan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan.
b. Menganalisa sasaran desa intervensi untuk disampaikan kepada PPK dan
ditetapkan oleh KPA (sesuaikan dengan jenis PKTD), untuk lembaga pendidikan
keagamaan tidak diperlukan analisa sasaran ini;
c. Melakukan koordinasi dengan Provinsi dan Kab/Kota dalam pelaksanaan
kegiatan;
d. Melaporkan hasil pengendalian pelaksanaan Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan kepada Direktur Penyehatan lingkungan.
Dalam pelaksanaannya PPK dapat menugaskan pegawai pada instansi penanggung

jawab anggaran atau tenaga ahli/teknis/narasumber untuk melakukan
pendampingan atau asistensi penyelenggara swakelola. Direktorat Penyehatan
Lingkungan menyusun tim teknis dalam pelaksanaan pendampingan secara teknis
terhadap pelaksanaan swakelola untuk membantu PPK dengan tugas adalah:
a. Melakukan verifikasi dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang dibuat oleh
KKM kepada Direktur Penyehatan Lingkungan mewakili KPA yang menjadi bahan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam penetapan dasar kontrak;
b. Mengkoordinir pelaksanaan bimbingan teknis dan supervisi pada kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi
lingkungan baik turun ke lapangan secara langsung (on the spot) maupun melalui
media komunikasi jarak jauh (surat elektronik, telepon seluler).
c. Memeriksa laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh KKM yang dalam
pembuatannya didampingi sanitarian dan laporan tersebut diketahui oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota, Kepala Puskesmas dan Kepala Desa/Lurah/Pimpinan
Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra
Pangan Jajanan untuk kelengkapan serah terima hasil pekerjaan fisik;
37
d. Fasilitasi melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kepada KKM untuk
kelengkapan dokumen pendukung proses pencairan dana ke KPPN;
e. Membuat draft serah terima aset dari PPK kepada Direktur Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit.
f. Membuat draf pemeriksaan secara administratif dari Sekretaris Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit selaku KPA kepada PPHP untuk diperiksa
secara administratif yang selanjutnya untuk dilakukan penyerahan aset kepada
Kabupaten/Kota.
g. Membuat draft laporan pelaksanaan kegiatan.
Tugas Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan dalam hal ini Pejabat Pembuat
Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit adalah sebagai berikut:
a. Menyusun penetapan sasaran desa/lurah/destinasi wisata/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan intervensi untuk ditetapkan oleh KPA
b. Penetapan RKM yang disusun oleh kelompok Masyarakat (rencana kegiatan, jadwal
pelaksanaan, review spek, RAB)
c. Menyusun dan menandatangani kontrak swakelola dengan pimpinan KKM;
d. Menerbitkan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) untuk kegiatan KKM
e. Memeriksa kembali laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh KKM yang dalam
pembuatannya didampingi sanitarian, laporan tersebut telah diketahui oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten, Kepala Puskesmas dan Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra Pangan
Jajanan untuk kelengkapan serah terima hasil pekerjaan fisik. Laporan sampai di Pusat
diverifikasi oleh tim teknis pusat dan tim panitia pemeriksa hasil pekerjaan;
f. Melakukan amandemen/adendum dokumen PKS apabila diperlukan;
g. Melakukan serah terima hasil pekerjaan (laporan lengkap termasuk berita acara uji
fungsi fisik sarana yang telah dibangun secara lengkap dan diperiksa oleh tim
pengawas) dari Kelompok Masyarakat (melalui kelengkapan dokumen pendukung
laporan lengkap dan dokumen berita acara serah terima hasil) kepada PPK.
h. PPK menyerahkan hasil pekerjaan kepada KPA;
38
i. Dan KPA meminta PPHP untuk melakukan pemeriksaan administrative terhadap
pelaksanaan hasil pekerjaan yang akan diserahterimakan.
j. Menyampaikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan melalui pelaporan e-
Monitoring
B. Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi

Tugas Dinas Kesehatan Provinsi antara lain :
1. Membantu percepatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan yang dalam
pelaksanaannya dibiayai oleh Satker Pusat;
2. Melakukan koordinasi dengan pemerintah kabupaten/kota dalam percepatan
operasionalisasi teknis sampai tingkat puskesmas dan desa/kelurahan/destinasi
wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan;
3. Menugaskan 1 orang pejabat struktural dan atau pengelola program kesehatan
lingkungan sebagai koordinator atau penanggung jawab pelaksana kegiatan
4. Melakukan pendampingan teknis dan monitoring pelaksanaan program tingkat
kabupaten dan Puskesmas daerah prioritas sasaran intervensi;
5. Memantau kinerja KKM yang memiliki kesulitan pelaksanaan untuk dapat diberikan
solusi cepat dalam penyelesaian agar tepat waktu.
6. Memantau kinerja Kabupaten/Kota dan sanitarian dalam segera melaksanakan
penginputan ke dalam sistem aplikasi monev kesehatan lingkungan.
7. Pelaksanaan kegiatan memanfaatkan dana APBD dan DAK NF Kesehatan
C. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten

Tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/kota antara lain:
1. Dinas Kesehatan Kabupaten menyusun draft surat Bupati untuk menyatakan
dukungan pelaksanaan kegiatan intervensi kesling (Lampiran 1);
2. Menugaskan 1 orang pejabat struktural dan atau pengelola program kesehatan
lingkungan sebagai koordinator atau penanggung jawab pelaksana kegiatan;
3. Menugaskan Puskesmas dalam hal ini Kepala Puskesmas dan Pengelola Kesehatan
Lingkungan (Sanitarian) untuk fasilitasi pelaksanaan kegiatan intervensi dalam
percepatan akses sanitasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
39
evaluasi membantu Kelompok Kerja Masyarakat Desa/Lembaga Pendidikan
Keagamaan;
4. Mengkoordinasikan, membina, dan mengendalikan penyelenggaraan kegiatan di
tingkat desa melalui percepatan akses sanitasi di wilayah kerjanya bersama
Organisasi Perangkat Desa (OPD) kepada KKM didampingi Kepala
Puskesmas/Sanitarian Puskesmas;
5. Berperan sebagai Pembina KKM dalam peduli sanitasi yang berkelanjutan;
6. Mengusulkan desa beserta RKM yang telah ditetapkan untuk mendapatkan
intervensi peningkatan kesehatan lingkungan;
7. Memverifikasi dan mengesahkan Rencana Penggunaan Dana (RPD), pencairan dana,
dan laporan penggunaan dana dibantu oleh penanggung jawab kesling tingkat
Puskesmas;
8. Melakukan verifikasi terhadap progres pembayaran dan kemajuan fisik pekerjaan
dibantu oleh penanggung jawab kesling tingkat Puskesmas;
9. Mengetahui dan mengesahkan serah terima hasil pekerjaan yang diusulkan oleh KKM
dibantu oleh penanggung jawab kesling tingkat Puskesmas untuk diteruskan ke
satker pusat (PPK);
10. Melaksanakan monev hasil pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan rencana kerja;
11. Menyusun laporan rencana kegiatan, laporan kegiatan serta melaporkannya kepada
Kepala Dinas, mewakili Bupati.
12. Mengetahui uji fisik terhadap semua fungsi prasarana dan sarana yang dilaksanakan
Sanitarian Puskesmas;
13. Mengusulkan dokumen hibah untuk di proses di sakter pusat (lampiran berita acara)
berdasarkan laporan Puskesmas ;
14. Menyerahkan sarana terbangun kepada Desa/kelurahan/destinasi wisata/lembaga
pendidikan keagamaan/ sentra pangan jajanan sebagai penerima;
15. Melakukan pemantauan hasil input data capaian pada SIM e monev Kesling
16. Catatan untuk TTG Air Minum dan Sanitasi daerah Spesifik : Memfasilitasi
pengusulan rekomendasi teknis kepada B/BTKL-PP atas usulan rencana kerja
Pengelola Sarana Air Minum Berbasis Komunal Desa/Kelurahan dalam pemilihan
teknologi tepat guna sarana air minum yang akan dipilih.
40
D. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan
Tugas Puskesmas antara lain :
1. Mengkoordinasikan penyelenggaraan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
bersama Dinas Kesehatan, Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa (PMD) dan
Organisasi Perangkat Daerah (OPD) terkait dan Direktorat Penyehatan
Lingkungan;
2. Mengawasi KKM melalui Kepala desa/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan dalam
penyelenggaraan program.
3. Menugaskan 1 orang petugas dan atau pengelola program kesehatan lingkungan
untuk pendampingan pelaksanaan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan memanfaatkan dana APBD dan DAK NF Kesehatan.
5. Khusus untuk TTG Air dan Sanitasi, sanitarian puskesmas melaksanakan
pengambilan sampel uji kualitas air minum terhadap 19 parameter air minum
aman (parameter terlampir pada bab persentase keuangan) sebanyak 2 kali.
6. Pengambilan sampel uji kualitas pertama sebagai dasar penentuan TTG yang akan
direncanakan. Pengambilan sampel uji kualitas ke dua dilaksanakan setelah
rangkaian TTG terpasang dan diuji hasil kualitas air yang dihasilkan
E. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa/Kelurahan/Destinasi Wisata/Lembaga

Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan
Tugas Kepala Desa/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina
atau pengelola Sentra Pangan Jajanan dalam Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
antara lain :
1. Mensosialisasikan program kepada masyarakat;
2. Mengeluarkan Surat Keputusan penetapan KKM yang telah terpilih melalui
rembuk warga;
3. Membina dan mengendalikan pelaksanaan kegiatan di desa/Lembaga Pendidikan
Keagamaan/sentra pangan jajanan oleh KKM
4. Berperan sebagai Pembina dan Evaluator untuk menjaga keberfungsian sarana
sanitasi yang telah terbangun dan program keberlanjutan selanjutnya.
41
F. Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat
Organisasi pelaksana di tingkat masyarakat dalam kegiatan Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan adalah Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) selaku pelaku utama
dan wakil masyarakat, sehingga keberhasilan program ini akan sangat tergantung pada
peran aktif masyarakat (partisipasi) dalam setiap tahapan kegiatan, mulai dari proses
penyiapan Rencana Kerja Masyarakat (RKM), sosialisasi, perencanaan, pelaksanaan
pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaannya sarana yang dibangun.
1. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

● Pembentukan KKM melalui rembuk warga/pedagang dengan bentuk dan
susunan struktur organisasi sesuai kebutuhan masyarakat dengan
memperhatikan salah satunya adalah keterlibatan kaum perempuan.
● KKM dapat berasal dari organisasi masyarakat yang ada yang telah disepakati
dalam rembug warga/pedagang dan disahkan oleh kepala desa/lurah/pimpinan
lembaga pendidikan keagamaan/kepala institusi pembina atau pengelola sentra
pangan jajanan.
● KKM yang dibentuk disahkan melalui Surat Keputusan Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan tentang pembentukan kelompok
kerja masyarakat Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan (Lampiran 6).
● Pimpinan Kelompok Masyarakat menetapkan penyelenggaraan swakelola yang
terdiri dari Bendahara, Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas.
● Seluruh pelaksanaan kegiatan proses penyusunan RKM (Pelaksanaan kegiatan,
penarikan dana kegiatan termin I dan Termin II) dilaksanakan melalui rapat
didokumentasikan dengan laporan, berita acara, daftar hadir, notulensi yang
kesemuanya masuk dalam dokumentasi KKM baik asli maupun dalam bentuk soft
file/scan. Dokumentasi asli disimpan oleh KKM dan Desa/Lembaga Pendidikan
Keagamaan. KKM melaksanakan stikerisasi pada setiap sarana yang telah
terbangun.
42
Tugas KKM antara lain:
No Jabatan Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
1 Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan
kegiatan rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah
disusun kepada calon pemanfaat intervensi
kesehatan lingkungan di tingkat
desa/kelurahan/destinasi wisata/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan.
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama
(PKS) dengan PPK pada Satker Pusat
2 Bendahara 1. Menerima, menyimpan membayarkan uang
serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen
pertanggungjawaban;
2. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada setiap tahap
antara lain:
a. Laporan keuangan untuk diumumkan
(ditempel di papan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan
mudah oleh masyarakat (sebagai bentuk
transparansi);
b. Laporan keuangan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian
menjadi laporan kepada Satker Pusat dan
jajaran pengawas lainnya khususnya Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/ Kepala Institusi Pembina atau
pengelola Sentra Pangan Jajanan.
3 Tim 1. Mensosialisasikan pilihan teknologi sarana
Persiapan (sanitasi jamban yang memenuhi syarat, sarana
cuci tangan pakai sabun, sarana tempat
penampungan sampah dan rehabilitasi dapur,
sarana pengolahan pangan);
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi
sarana yang akan dibangun sesuai dengan
pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
43
3. Menyusun analisa teknis sarana dan usulan RAB
sesuai dengan teknologi yang dibuat dan dipilih
masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM):
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana yang akan dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik)
d. Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala
Puskesmas/Sanitarian Puskesmas yang
diketahui Kepala Desa/Lurah/pimpinan
Lembaga Pendidikan keagamaan/Kepala
Institusi Pembina atau pengelola Sentra
Pangan Jajanan
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap
pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir)
11. Melakukan koordinasi dengan berbagai pihak
(Dinas Kesehatan Kab/Kota penanggung jawab
kesehatan lingkungan, Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau
pengelola Sentra Pangan Jajanan, Kader
Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas)
4 Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa
Pelaksana sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang
dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan
material selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerjaan konstruksi;
44
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat
laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100%
baik tahap ke I dan Tahap ke II;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan
kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan.
7. Melaksanakan penyusunan laporan kegiatan
dan pertanggungjawaban dana setiap tahapan
penyaluran yang terdokumentasi (buku kas,
termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan,
dan pembayaran upah)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta
laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
5 Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan
kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan
fisik 0% dan 100% Tahap ke I dan ke II serta
prasarana/sarana;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan
pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Sekretariat Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
4. Melakukan pengawasan administrasi, teknis,
dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan
5. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan
teknis diketahui sanitarian dan atau Kepala
Puskesmas
45
G. Organisasi Pelaksana B/BTKL-PP (Khusus untuk TTG Air dan sanitasi) :
1. Memberikan Rekomendasi teknis atas usulan DED Teknologi Tepat Guna Sarana Air
Minum Pengelola Sarana Air Minum Berbasis Komunal Desa/Kelurahan yang akan
diimplementasikan di luar Daftar Pengembangan dan Implementasi Teknologi Tepat
Guna Sarana Sanitasi Layak Daerah Spesifik dan Pengelolaan Air Berbasis Komunal.
2. Melaksanakan pendampingan fase pelaksanaan pembangunan TTG Sarana Air Minum
bersama tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Sanitarian agar tahapan sesuai
dengan yang direncanakan.
3. Memberikan on the job training bagi masyarakat untuk pengembangan.
4. Melakukan supervisi dan monitoring pelaksanaan program dengan memberikan
dukungan teknis dan manajemen di tingkat kabupaten, Puskesmas dan jika diperlukan
sampai ke Desa.
5. Menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan pendampingan sebagai bahan
sosialisasi pengembangan kepada daerah lainnya.
46
BAB IV
TAHAP KEGIATAN
A. Tahap Persiapan
1. Penetapan Lokus Penerima Program
Penetapan desa/kelurahan/desa destinasi wisata/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan lokus kegiatan intervensi dengan Surat Keputusan
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktur Jenderal Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit Kementerian Kesehatan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
2. Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan
Penyusunan petunjuk teknis kegiatan Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan
Keagamaan, Desa Prioritas Wisata, dan Sentra Pangan Tahun 2022 oleh Direktorat
Penyehatan Lingkungan dan ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan.
3. Pemberitahuan Kegiatan
Pemberitahuan kegiatan intervensi untuk peningkatan kualitas lingkungan oleh
Direktorat Penyehatan Lingkungan Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota serta
kepada Bupati/Walikota wilayah daerah Intervensi.
4. Sosialisasi
Sosialisasi dilakukan oleh Direktorat Penyehatan Lingkungan Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan bersama-sama dengan kepada Dinas
Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dimana selanjutnya
informasi tentang Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan kepada
desa/kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan lokus .
5. Rembuk Masyarakat dan KKM
Dilaksanakan untuk mencapai kesepakatan pelaksanaan kegiatan intervensi
peningkatan kualitas lingkungan dan memilih anggota masyarakat sebagai pelaksana
kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan serah terima sarana sanitasi dalam
bentuk pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM). KKM dibentuk melalui
rembuk warga di titik lokasi sasaran (calon pemanfaat sarana) yang ditetapkan
47
melalui SK Kepala Desa/Lurah/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan.
Anggota KKM harus berjumlah ganjil, minimal 5 orang yang terdiri dari ketua,
bendahara, tim persiapan, tim pelaksana, dan tim pengawas, Contoh: SK KKM dapat
dilihat pada lampiran. KKM bertugas mulai dari penyusunan RKM sampai dengan
serah terima sarana kepada Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.
Susunan Pengurus KKM adalah sebagai berikut:
Ketua
Bendahara
Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim Pengawas
B. Tahap Perencanaan
1. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat
RKM adalah dokumen resmi rencana kegiatan pembangunan(Sesuaikan
dengan jenis PKTD) yang disusun secara partisipatif sebagai dasar untuk
penyaluran dana bantuan pemerintah. Dokumen ini disusun oleh KKM
didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas untuk dilaksanakan
sekaligus verifikasi dan disahkan oleh Penanggung Jawab Kesling Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan dapat diwakilkan kepada Kepala
Puskesmas/Penanggung Kesling Puskesmas.
RKM yang telah tersusun serta ditandatangani oleh Kepala

Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala pembina atau
pengelola sentra pangan jajanan diajukan ke Satker Pusat Direktorat Penyehatan
Lingkungan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. RKM sudah disahkan oleh
Satker Pusat maka dapat dilakukan penandatanganan Perjanjian Kerjasama
(PKS) antara PPK pada Satker Pusat dengan KKM
Isi dokumen RKM minimal memuat hal-hal sebagai berikut:
48
1) Profil Desa / Kelurahan / Destinasi Wisata / Lembaga Pendidikan Keagamaan /
Sentra Pangan Jajanan;
Profil desa/kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan dibuat oleh KKM bersama dengan Sanitarian dibantu oleh kader
masyarakat setempat (sesuaikan dengan jenis PKTD). Dalam profil memuat
pemetaan sosial yang dilakukan untuk pengumpulan data dan informasi
permasalahan kesehatan lingkungan yang akan di intervensi.
2) Organisasi KKM;
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) KKM (jika ada);
b. Rencana pembangunan sarana;
c. Pemilihan teknologi dan sarana yang dibangun dituangkan dalam DED
sederhana dan RAB yang memuat minimal jenis bangunan, ukuran, jenis
bahan, yang dapat dikerjakan oleh masyarakat dan diverifikasi oleh
sanitarian dan untuk TTG sarana air minum, harus dilakukan pengujian
kualitas air minum sebagai dasar pemilihan opsi teknologi sarana air minum
yang akan diverifikasi oleh B/BTKL-PP;
d. Rencana Pengelolaan Keuangan yang didampingi oleh Sanitarian Puskesmas
dan disahkan oleh Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan
(mekanisme pencairan dana dari bank, penggunaan dana bantuan,
penyusunan pembukuan dan laporan bulanan keuangan)
3) Lampiran:
a. Penentuan Calon Pengguna/Penerima manfaat Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan dari KKM yang disahkan oleh Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/ Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan;
b. Dokumen pendukung lainnya salah satunya adalah surat usulan pencairan
dana (terlampir).
2. Jenis Sarana Intervensi Kesehatan Lingkungan

Jenis sarana sanitasi dalam Intervensi kualitas kesehatan lingkungan dipilih oleh
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat setempat yaitu;
49
i. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa
• Implementasi TTG Sarana Sanitasi
a. Akses sarana sanitasi menuju aman
Akses sarana sanitasi menuju aman yaitu:
1) Tidak mencemari sumber air
2) Tidak mencemari tanah permukaan
3) Bebas dari serangga
4) Tidak menimbulkan bau dan nyaman digunakan
5) Aman digunakan oleh pemakai
6) Mudah dibersihkan
7) Jika tangki septik dibuat komunal sesuai dengan kondisi yang
ditemui, maka tangki septik dipergunakan maksimal oleh 5 Kepala
Keluarga
b. Standar dan Persyaratan Bangunan

Standar dan persyaratan kesehatan bangunan jamban terdiri dari:
Prinsip pengolahan sanitasi melalui implementasi teknologi tepat
guna sanitasi aman untuk daerah spesifik.
1. Dilakukan pengolahan secara berlapis.
2. Apakah individu atau komuna.l
3. Dapat memisahkan padatan dan cairan.
4. Pengolahan lebih lanjut.
5. TTG ini system on-site sehingga layanan <100 jiwa/hektar, kalau
>100 jiwa/hektar off-site dan menjadi komunal.
6. Perhatikan muka air tanah, apabila muka air tanah untuk septic
tank >1,2 m maka dapat digunakan septic tank konvensional
(pada umumnya).
7. Apabila muka air tanah terendam, maka tidak dapat
menggunakan septic tank konvensional sehingga memerlukan
TTG khusus daerah spesifik sesuai pilihan.
8. Prinsip septic tank harus tetap kedap air (sama seperti septic
tank konvensional pada umumnya) à penjelasan poin 7.
50
9. Efisiensi pengolahan tangki septic yang baik sekitar 60-70%,
effluent harus tetap diolah sampai memenuhi syarat.
10. Walaupun memilih penerapan TTG harus tetap memperhatikan
prinsip penerapan zona septic tank konvensional tidak boleh
dilupakan, seperti:
a. Penggunaan system yang terpisah dan tercampur dalam hal ini
(black water dan grey water) akan mempengaruhi waktu
detensi dalam septic tank.
b. Walaupun dalam pedoman ini masih berfokus dalam kepada
black water, namun apabila dengan grey water harus
ditambahkan system pengolahan.
c. Apabila menggunakan system terpisah, untuk grey water
dibuatkan pengolahan lanjutan, septic tank dengan dilengkapi
bidang resapan serta dilengkapi unit pengolahan tambahan.
d. Lubang inlet dan outlet.
e. Zona scum dan buih (20% dari kedalaman tangki), kalau
dilapangan 25-30 cm.
f. Zona pengendapan, (dengan perhitungan : debit air limbah
rata-rata yang akan diolah dikalikan waktu detensi sehingga
mengetahui volume zona pengendapan).
g. Zona pengendapan lumpur matang (kecepatan akumulasi
lumpur matang dikalikan jumlah pemakai dikalikan frekuensi
pengurasan/life time penyedotan yang akan direncanakan
maka didapatkan volumenya).
h. Pengolahan lebih lanjut tetap untuk dilakukan penyedotan
minimal 1-2 tahun / tergantung kondisi di lapangan (untuk
penerapan TTG).
i. Lubang inspeksi.
j. Khusus inlet dan outlet, inlet dan outlet menggunakan Tee dan
perhatikan kemiringan pipa inlet atau perbedaan elevasi
kloset dengan pipa inlet (minimal 2%).
51
k. Bangunan tengah tetap disarankan menggunakan kloset leher
angsa.
l. Zona stabilisasi (hasil kali kecepatan stabilisasi dengan jumlah
pemakai)
11. Perhatikan contoh perwujudan dilapangan, harus
mempertimbangkan misal dimensi septic tank meliputi debit
yang diolah, laju timbulan air limbah (apakah menggunakan
system terpisah atau tercampur) sehingga dapat diketahui
berapa waktu detensi septic tank (perhatikan jumlah pengguna
dengan kapasitas septic tank tersebut).
12. Bau : dapat dihindari dengan menggunakan kloset leher angsa,
apabila masih timbul maka perhatikan system ventilasi dan
kekedapan septic tank.
13. Solusi poin 12 untuk menghilangkan bau, didalam wc antara
kloset dan pipa inlet dilengkapi dengan double elbow.
14. Pemilihan TTG dapat disesuaikan dengan local spesifik masing-
masing.
Gambar 4.1 Salah satu contoh TTG Sanitasi di wilayah pesisir
52
c. Sarana cuci tangan
Sarana cuci tangan pakai sabun dibangun di setiap KK Intervensi dan
dapat diperluas kepada KK di seluruh desa, hal ini dalam rangka
percepatan capaian pilar ke 2 STBM. Pembangunan sarana CTPS
dilakukan di luar jamban/kamar mandi. Dan lokasi peletakannya
dapat dengan mudah diakses oleh KK dalam melaksanakan aktifitas.
Sarana cuci tangan yang memenuhi syarat yaitu:
1. Tinggi sarana menyesuaikan pengguna
2. Tersedianya sumber air
3. Bangunan kokoh
4. Tersedia kran, wastafel/tempat sejenis lainnya
5. tersedia pipa pembuangan air ke saluran
6. Tersedia tempat sabun
Gambar 4.2 Contoh sarana cuci tangan pakai sabun
• Implementasi TTG Sarana Air Minum

Implementasi TTG Sarana Air Minum Masyarakat Berbasis Komunal dipilih
dan dibuat disesuaikan dengan karakteristik wilayah dan pemenuhan
kebutuhan menuju akses air minum aman. Sarana penyediaan air minum
masyarakat berbasis komunal yang dibangun minimal dapat diakses oleh 35
kepala keluarga. Jenis sarana yang dipilih/diusulkan/diimplementasikan
dapat mengacu pada buku Daftar Pengembangan dan Implementasi
Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak Daerah Spesifik dan Pengelolaan
Air Berbasis Komunal Menuju Air Minum Aman ataupun usulan TTG lainnya
yang diketahui dan telah direkomendasikan B/BTKL-PP di regionalnya.
Buku Daftar Opsi Pengembangan TTG yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
pemilihan TTG air minum maupun sanitasi. Buku tersebut dapat diunduh pada Link:
https://link.kemkes.go.id/TTGAirSanitasi2022
53
ii. Intervensi di Desa prioritas wisata
Sarana sasaran intervensi dalam Program Peningkatan Kesehatan
Lingkungan dipilih oleh masyarakat KKM sesuai dengan kebutuhan
masyarakat KKM dan kearifan lokal setempat. Jumlah sarana sasaran
intervensi yang dibangun sesuai dengan opsi yang dipilih oleh KKM. Jenis
sarana sanitasi yaitu sarana pengolahan air limbah (SPAL), toilet
aman,tempat cuci tangan pakai sabun dan tempat cuci peralatan
pangan/makan dan minum, tempat sampah terpilah. Pemilihan ini
disesuaikan dengan kebutuhan dan memperhatikan ketersediaan air bersih.
Semua jenis sarana tersebut tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat KKM
(RKM KKM).
a. Sarana cuci tangan
1) Tinggi sarana menyesuaikan pengguna
2) Bangunan kokoh
3) Tersedia kran wastafel/ tempat sejenis lainnya untuk mengalirkan air
bersih yang mengalir dari sumber air bersih.
4) tersedia pipa pembuangan air ke saluran pengolahan air limbah
5) tersedia tempat sabun
b. Syarat Tempat Sampah terpilah

1) Jaraknya minimal 10 meter dari sumber air bersih, dapur, dan kantin
2) Terbuat dari bahan kedap air
3) Memiliki penutup
4) Mudah dibersihkan
5) Diletakan di tempat yang mudah terlihat
54
Gambar 4.3 tempat sampah terpilah
c. Sarana cuci bahan pangan dan cuci peralatan masak/makan dan

minum
1) Tinggi sarana menyesuaikan pengguna
2) Bangunan kokoh
3) Tersedia kran wastafel/tempat sejenis lainnya didukung perpipaan
untuk mengalirkan air bersih yang mengalir dari sumber air bersih.
4) tersedia pipa pembuangan air ke saluran pengolahan air limbah .
5) Tersedia tempat sabun
Gambar 4.6 Tempat Cuci Tangan
55
iii. Intervensi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
Jenis sarana sanitasi di lembaga pendidikan keagamaan yaitu;
a. Rehabilitasi dapur
• Lantai
• Meja Persiapan, meja masak
• Tersedianya tempat penyimpanan peralatan makan dan masak.
• Tersedia saluran pembuangan air limbah yang lancar
• Tersedia Tempat cuci tangan
• Tersedia Tempat Pencucian Bahan Pangan
• Tersedia Tempat Pencucian Peralatan
• Pencahayaan alami
• ventilasi
Gambar 4.5 Contoh Sarana

Gambar 4.4 contoh dapur
Cuci Bahan dan Peralatan
Gambar 4.6 contoh tempat menyimpan peralatan makan dan masak
b. Syarat Tempat Penampungan Sampah Sementara

Tempat Penampungan Sampah Sementara yang memenuhi syarat
kesehatan terdiri dari 3 ruang/lubang (untuk sampah organik, sampah an
organic dan sampah berbahaya). Syarat tempat penampungan sampah
sementara yaitu:
56
• Jaraknya minimal 10 meter dari sumber air bersih, dapur, asrama,
tempat belajar, kantin dan perkantoran
• Terbuat dari bahan kedap air
• Memiliki penutup
• Mudah dibersihkan
Gambar 4.7 Contoh tempat penampungan sampah sementara
c. Penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi dan APD untuk

pencegahan Covid-19
Penyediaan bahan dan peralatan disinfeksi dimaksudkan untuk
pencegahan Covid-19 di Lembaga pendidikan keagamaan. Bahan yang akan
disediakan adalah bahan desinfektan yang mudah diperoleh di pasar, toko
dan supermarket terdekat. Hal ini untuk kemudahan untuk ketersediaan
bahan yang berkesinambungan. Bahan desinfektan tersebut dapat berupa:
larutan pemutih, larutan klorin, karbol/Lysol, Pembersih Lantai
(Benzalkonium Klorida), Disinfektan diamin (N-(3-aminopropyl)-N-
dodecylpropane-1,3-diamine ) dan Disinfektan peroksida (Hidrogen
peroksida). Peralatan yang diperlukan untuk melakukan desinfeksi
(penyemprotan) memiliki spesifikasi paling sedikit terkait tersedia
tabung/tempat untuk tempat bahan desinfektan (sesuai ukuran volume),
alat spray dengan hasil semprotan yang ukuran kecil/kabut, alat
pompa/baterai untuk menghasilkan semprotan dan tersedia sabuk/handel
untuk mengangkat alat tersebut untuk melakukan penyemprotan.
Peralatan semprot yang diperlukan adalah peralatan semprot untuk
volume besar dan kemudahan untuk menggunakan selama penyemprotan
57
di dalam ruangan dalam skala luas. APD yang disediakan untuk petugas
yang melakukan penyemprotan secara berkala. APD tersebut meliputi
pelindung tubuh yang tahan air dan dapat dipakai ulang, pelindung mata
yang kuat, masker, sepatu boots terbuat dari bahan yang kuat, dan sarung
tangan karet dan dapat dipakai ulang ukuran sampai lengan.
Gambar 4.8 Contoh alat semprot dan APD
58
iv. Intervensi di Sentra Pangan Jajanan
Sarana sanitasi dalam Intervensi Kesehatan Lingkungan dipilih oleh

masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kearifan lokal
setempat, mengacu kepada foto pada Lampiran. Jumlah sarana sanitasi yang
dibangun adalah sarana etalase gerai pangan jajanan, fasilitas cuci alat dan
bahan pangan, fasilitas penirisan alat pangan, APD tenaga penjamah, Tempat
sampah terpilah, dan Tempat Cuci Tangan yang mencukupi serta sarana
pembuangan air limbah yang memenuhi syarat.
Secara rinci jenis sarana yang harus terbangun adalah:

1. Etalase gerai pangan jajanan, berupa:
a. Rak/kotak Display pangan jajanan
a. Terbuat dari bahan yang kedap air dan bersih
b. Tidak mencemari tanah permukaan
c. Bebas dari serangga
d. Tidak menimbulkan bau dan nyaman digunakan
e. Aman digunakan oleh pemakai
f. Mudah dibersihkan
g. Dilengkapi boks/lemari penyimpan alat pangan
Gambar 4.9 Etalase gerai Gambar 4.10 Penirisan Alat
59
2. Tempat Cuci Alat dan Bahan Pangan
1. Berupa Wastafel dengan 1 atau 2 sink/bak cuci yang terbuat dari
bahan yang kedap air atau tidak mudah berkarat, mudah
dibersihkan dan
2. Dilengkapi perangkat pengering manual sederhana serta
3. terhubung dengan spal.
Gambar 4.11 Sarana cuci alat dan bahan pangan
3. Fasilitas dan sarana cuci tangan yang memenuhi syarat kesehatan.

Tempat cuci tangan terbuat dari bahan yang kuat, aman, tidak berkarat
dan mudah dibersihkan. Tempat cuci alat bahan tersebut dihubungkan
dengan saluran pembuangan air limbah (SPAL). Dapat dibuat personal
setiap gerai atau secara komunal, dipakai bersama. Penggunaan sarana
disarankan menggunakan kaki/siku atau menghindari penggunaan
tangan (menyesuaikan kondisi lapangan). Sumber air bersih dari
sumber air yang sudah tersedia sebelumnya (existing)
Gambar 4.12 Sarana CTPS
60
4. Sarana pembuangan limbah cair (SPAL).
SPAL ini merujuk pada syarat SPAL yang memenuhi syarat Kesehatan,
Limbah cair yang berasal dari sarana cuci tangan, sarana cuci alat
bahan pangan dan semua area yang menghasilkan limbah cair. SPAL
yang di bangun atau diperbaiki memenuhi standar aman dan sehat
sesuai aturan yang berlaku, seperti tidak menimbulkan genangan,
tertutup dan kedap serta menggunakan grease trap
5. Tempat Sampah Terpilah

Kriteria :
Terbuat dari pasangan batu bata yang diplester, diberi tutup dan
secara terpilah/disekat jadi 2 ruang (organik dan anorganik) atau
dengan bahan lokal yang semi permanen dan terpilah sebagaimana
contoh dibawah:
a. Kuat
b. Tertutup
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
Gambar 4.13 Sarana Tempat Sampah
6. APD bagi tenaga penjamah pangan

Alat pelindung diri atau APD yang diwajibkan sebagai persyaratan
dasar tenaga penjamah pangan dalam operasional sehari hari, yaitu:
1) Celemek/Apron
2) Topi/penutup kepala
3) Hand Globe/Sarung Tangan
4) Masker/face shield
61
BAB V
TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
A. Tahap Pelaksanaan Pembangunan

Maksud dari tahap konstruksi adalah pelaksanaan pembangunan. Tahapan
pelaksanaan pembangunan dilaksanakan oleh Tim Pelaksana bersama masyarakat dan
didampingi oleh sanitarian, secara garis besar pelaksanaan mengacu kepada pelaksanaan:
1. Pengadaan Barang dan Jasa
Mekanisme pengadaan barang dan jasa mengacu pada Peraturan Presiden No. 12
Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 dan
perubahannya Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa, Peraturan Presiden No. 4 Tahun 2015, Peraturan Lembaga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman
Swakelola, Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No. 8
Tahun 2018 Pasal 3 poin d yaitu swakelola yang direncanakan oleh
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Penanggung jawab anggaran dan/atau
berdasarkan usulan kelompok masyarakat, dan dilaksanakan serta diawasi oleh
Kelompok Masyarakat pelaksana Swakelola.
Proses pengadaan langsung dilakukan sebagai berikut:
a. Pembelian/pembayaran langsung kepada penyedia untuk pengadaan yang
menggunakan bukti pembelian dan kuitansi sebagai berikut:
1) Seksi Pelaksana mencari informasi atau survei terkait pekerjaan yang akan
dilaksanakan dan harga, antara lain melalui media elektronik dan/atau non-
elektronik;
2) Seksi Pelaksana dapat membandingkan harga dan kualitas paling sedikit dari 2
(dua) sumber informasi yang berbeda, jika nilai transaksi lebih dari Rp
10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah);
3) Seksi Pelaksana dapat melakukan klarifikasi teknis dan negosiasi harga untuk
mendapatkan penyedia dengan harga yang wajar serta dapat
dipertanggungjawabkan, jika nilai transaksi lebih dari Rp 50.000.000,00 (lima
puluh juta rupiah);
62
4) Negosiasi harga dapat dilakukan berdasarkan Harga Penentuan Sendiri (HPS),
jika nilai transaksi lebih dari Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah);
5) Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan kesepakatan, maka Pengadaan
Langsung dapat dinyatakan gagal dan dapat dilakukan Pengadaan Langsung
ulang dengan mencari Penyedia lain.
b. Permintaan penawaran yang disertai dengan klarifikasi serta negosiasi teknis dan
harga kepada penyedia untuk pengadaan yang menggunakan SPK, sebagai berikut:
1) Seksi Pelaksana mencari informasi terkait pekerjaan yang akan dilaksanakan
dan harga, antara lain melalui media elektronik dan/atau non-elektronik;
2) Seksi Pelaksana membandingkan harga dan kualitas paling sedikit dari 2
(dua) sumber informasi yang berbeda;
3) Undangan dilampiri spesifikasi teknis dan/atau gambar serta dokumen-
dokumen lain yang menggambarkan jenis pekerjaan yang dibutuhkan;
4) Penyedia yang diundang menyampaikan penawaran administrasi, teknis
dan harga secara langsung sesuai jadwal yang telah ditentukan dalam
undangan;
5) Seksi Pelaksana membuka penawaran dan mengevaluasi administrasi dan
teknis dengan sistem gugur, melakukan klarifikasi teknis dan negosiasi harga
untuk mendapatkan penyedia dengan harga yang wajar serta dapat
dipertanggungjawabkan;
6) Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
7) Seksi Pelaksana menyampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung kepada
ketua KKM.
8) Ketua KKM melakukan perjanjian dan mendapatkan bukti perjanjian dengan
ketentuan: (1) Pengadaan yang bernilai sampai dengan Rp10.000.000,00
(sepuluh juta rupiah) menggunakan bukti pembelian); (2) Pengadaan yang
bernilai lebih dari Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) sampai dengan
Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) menggunakan kuitansi; (3)
Pengadaan yang bernilai lebih dari Rp50.000.000 (lima puluh juta rupiah)
sampai dengan Rp200.000.000 (dua ratus juta rupiah) menggunakan Surat
Perintah Kerja (SPK).
63
9) Dalam Perpres No. 16 Tahun 2018, disebutkan untuk kerjasama dengan
Kelompok Kerja Masyarakat adalah menggunakan Swakelola Tipe IV. PA/KPA
menyampaikan undangan kepada kelompok masyarakat di lokasi pelaksanaan
pekerjaan swakelola. Jika kelompok masyarakat bersedia mengerjakan
pekerjaan swakelola, maka penanggung jawab kelompok masyarakat
menyampaikan surat pernyataan kesediaan sebagai pelaksana swakelola dan
selanjutnya PA/KPA bersama penanggung jawab kelompok masyarakat
membuat nota kesepahaman. Adapun persyaratan Swakelola Tipe IV adalah
sebagai berikut :
a) Surat pengukuhan yang dikeluarkan oleh Pejabat berwenang;
b) Memiliki struktur organisasi / Pengurus;
c) Memiliki Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) (jika
ada);
d) Memiliki Sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi tempat
pelaksanaan kegiatan;
Dan / atau
e) Memiliki kemampuan Teknis untuk menyediakan atau mengerjakan barang
/ jasa sejenis yang diswakelolakan;
2. Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan

a. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana sanitasi merupakan kelanjutan dari
tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM).
Tahapan ini merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan KKM dalam rangka
untuk mewujudkan sarana sanitasi yang dibutuhkan sesuai perencanaan dan sesuai
spesifik lokal area.
b. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana sanitasi harus sesuai dengan
persyaratan teknis yang dibuat oleh masyarakat dan didampingi tim teknis agar
sarana yang dibangun mempunyai kualitas tinggi (aman, kuat, dan tahan lama).
Sarana sanitasi n yang terbangun harus memenuhi persyaratan kesehatan.
c. Sarana sanitasi yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai 100%
masyarakat terlayani. Hasil yang dicapai berupa bangunan harus berkualitas dan
memenuhi spesifikasi teknis, bermanfaat sesuai umur rencana bangunan, mudah
dalam operasi dan pemeliharaan oleh warga sehingga dapat berkesinambungan.
64
3. Pengawasan Pekerjaan
Dilaksanakan oleh tim pengawas. Tim Pengawas melaksanakan tugas pengawasan
administrasi, teknis, dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan dan penyerahan hasil
pekerjaan yang meliputi:
a. verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
b. pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui realisasi fisik
meliputi:
1. pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
2. pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan; dan
3. pengawasan Pengadaan Barang/Jasa (jika ada).
c. Pengawasan tertib administrasi keuangan.
Berdasarkan hasil pengawasan, Tim Pengawas melakukan evaluasi Swakelola. Apabila
dalam hasil evaluasi ditemukan penyimpangan, tim pengawas melaporkan dan
memberikan rekomendasi kepada pimpinan Kelompok Masyarakat dan PPK, tim
persiapan atau tim pelaksana untuk segera mengambil tindakan korektif.
B. Serah Terima
1. Serah Terima Pekerjaan
Kegiatan serah terima pekerjaan dilakukan dengan penandatanganan Berita Acara
serah terima yang ditandatangani antara KKM (selaku penerima dana bantuan
pemerintah) dan PPK Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(selaku pemberi pekerjaan).
Serah terima pekerjaan disusun dalam suatu Berita Acara dengan dilampiri:
1) Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) penggunaan dana;
2) Laporan Progres pelaksanaan kegiatan fisik dan administrasi sampai dengan 100%;
3) Dokumentasi sarana yang dibangun setiap penerima manfaat 0% dan 100%;
4) Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi ;
5) Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.
2. Serah Terima Pengelolaan Sarana
Serah terima pengelolaan sarana dilakukan setelah serah terima pekerjaan, yaitu
dengan 3 tahapan:
65
1) Serah terima sarana dari KKM kepada PPK pada Satker Sekretariat Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit selaku pihak pemberi tugas dan diketahui
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi
Pembina atau Pengelola Sentra Pangan Jajanan;
2) Serah terima dari Direktur Penyehatan lingkungan kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.
3) Serah terima pengelolaan sarana dari Dinas Kesehatan Kabupaten kepada Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina
atau Pengelola Sentra Pangan Jajanan.
66
BAB VI
PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN
A. Umum
Pengendalian program memiliki tujuan, antara lain:
1. Memastikan bahwa lokasi program sesuai dengan ketentuan yang ada;
2. Memastikan bahwa kegiatan berjalan sesuai dengan tahapan program;
3. Memastikan bahwa pengalokasian dan pemanfaatan dana bantuan pemerintah sesuai
dengan pedoman;
4. Memastikan bahwa kualitas bangunan sesuai spesifikasi yang telah ditetapkan dan
termanfaatkan;
5. Memastikan agar setiap pelaku dapat menjalankan tugas dan tanggung-jawabnya
dengan baik sesuai dengan fungsinya masing-masing; dan
6. Menjamin ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal pelaksanaan yang telah
ditentukan. Kegiatan Pengendalian yang dilakukan pada Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan pada daerah sulit melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan meliputi, Pemantauan/ Pengawasan dan Pelaporan dengan strategi
sebagai berikut :
a. Pemantauan/pengawasan secara ketat dan obyektif pada setiap proses tahapan
kegiatan baik secara langsung maupun tidak langsung.
b. Pelaporan dilakukan oleh semua tingkatan pelaku (structural, fungsional, dan
teknis) secara akurat dan tepat waktu.
B. Pemantauan
Bagian dari pengendalian program di lapangan, pemantauan dilakukan oleh Tim
Pengawas KKM/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan, Dinas
Kesehatan Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi, Direktorat Penyehatan Lingkungan
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, dan Kementerian Kesehatan. Kegiatan ini
dilakukan untuk mendapatkan informasi serta data pelaksanaan program untuk bahan
pengambilan kebijakan dalam proses menjaga pelaksanaan dan perbaikan program.
Kegiatan pemantauan akan dilakukan dengan dua jenis, yaitu:
67
1. Pemantauan secara langsung, Kegiatan pemantauan ini dilakukan guna memperoleh
gambaran secara langsung tentang penyelenggaraan Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan yang dilakukan oleh penyelenggara (tim pengawas KKM) dan
atau beserta tim lainnya sesuai dengan kondisi yang diperlukan dengan penilaian
indikator kinerja yang dilihat adalah :
• Aspek teknis kondisi fisik, sarana-prasarana terbangun di lokasi,
• Aspek pemanfaatan dan keberlanjutan,
2. Keterlibatan Pemerintah Desa/Lurah/Destinasi Wisata/Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan dalam pendampingan Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan. Pemantauan secara tidak langsung, Kegiatan pemantauan ini
dilakukan dengan mempelajari data dan penyelenggaraan program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan yang dikirimkan oleh penyelenggara dan atau diperoleh dari
instansi terkait lainnya, juga dapat dilakukan dengan suatu sistem informasi
manajemen maupun data elektronik lainnya.
C. Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi

Evaluasi dilakukan untuk mengukur tingkat keberhasilan program Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan:
68
Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan
Pelaksana/
No Tingkat Kegiatan Pembiayaan
Pendamping
1 Desa/Kelurahan/ 1. Sanitarian 1. Rapat BOK, Dana Desa,
Lembaga 2. Kepala Puskesmas 2. Fasilitasi APBN
Pendidikan 3. Kepala Desa 3. Penetapan Usulan RKM dan
Keagamaan 4. PKK verifikasi usulan dan evaluasi
Kecamatan/gerai kegiatan
pangan jajanan 4. Up date Monev STBM, PKAM,
HSP
2 Kabupaten/Kota 1. Dinas Kesehatan 1. Fasilitasi Pendampingan RKM BOK APBD

2. Evaluasi hasil Fisik (BAST)
3. Up date Monev STBM, PKAM,
HSP
3 Provinsi 1. Dinas Kesehatan Pendampingan Teknis Pelaksanaan Dekonsentrasi

Intervensi (sosialisasi, bimbingan
teknis, dan evaluasi) kepada
Kabupaten/Kota lokus intervensi
2020
4 Pusat 1. Direktorat Penyehatan 1. Surat Edaran APBN
Lingkungan, Ditjen 2. Penyediaan Petunjuk Teknis
Pencegahan dan Pelaksanaan
Pengendalian Penyakit 3. Monev
69
BAB VII
PENUTUP
Demikian Petunjuk Teknis ini disusun untuk dapat digunakan sebagai acuan bagi
pengelolaan Bantuan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Tahun 2022. Hal-hal yang
belum diatur dalam Petunjuk Teknis ini akan diatur kemudian dalam pedoman/aturan dan
menjadi bagian tidak terpisahkan dari Petunjuk Teknis ini.
70
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN: Hal
Lampiran 1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota 72

Lampiran 2. Nota Kesepahaman 73
Lampiran 3. Sosialisasi Pelaksanaan Program 76
Lampiran 4. Undangan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat 81
Lampiran 5. Berita Acara Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 85
Lampiran 6. Surat Keputusan (SK) tentang Pembentukan KKM 86
Lampiran 7. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM) 93
Lampiran 8. Berita Acara Pelaksanaan Proses Seleksi lokasi intervensi 102
Lampiran 9. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah 104
Lampiran 10. Daftar Survei Harga Barang dan Upah 105
Lampiran 11. Undangan untuk pengadaan barang 106
Lampiran 12. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan 107
Lampiran 13. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang 108
Lampiran 14. Rincian Harga Penawaran 109
Lampiran 15. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha 110
Lampiran 16. Berita Acara Penentuan Pemenang 111
Lampiran 17. Surat Perjanjian Kerja Sama antara KKM dengan Toko Barang 113
Lampiran 18. Daftar Hadir Pekerja 115
Lampiran 19. Rencana Penggunaan Dana Termin I dan II 116
Lampiran 20. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I dan II 119
Lampiran 21. Kwitansi Penerimaan Uang Termin I dan II 122
Lampiran 22. Surat Permohonan Penarikan Dana dari Bank 125
Lampiran 23. Buku Kas Umum 126
Lampiran 24. Laporan Penggunaan Dana 127
Lampiran 25. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja 129
Lampiran 26. Format Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional 131
Lampiran 27. Format Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan 133
Lampiran 28. Dokumentasi Fisik 135
Lampiran 29. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana 136
Lampiran 30. Surat Berita Acara Serah Terima dari
KKM ke Unit Kerja Dit. Penyehatan Lingkungan 137
Lampiran 31. Berita Acara Serah Terima dari Unit Kerja
Dit. Penyehatan Lingkungan ke Dinkes Kab/Kota 138
Lampiran 32. Berita Acara Serah Terima dari Dinkes Kab/Kota ke Desa 140
Lampiran 33. Stikerisasi Sarana Terbangun 142
71
1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota
[KOP SURAT INSTITUSI]*
BERGAMBAR BURUNG GARUDA
Surat Pernyataan Dukungan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................
Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas

Kesehatan Lingkungan di Desa/Kelurahan/Destinasi Wisata/Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan* ……………………….. Tahun
2022 Kabupaten/Kota ..............................
dan berkomitmen untuk :
1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan secara akuntabel.
2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana cuci tangan pakai sabun
(CTPS), Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) dan dapur
(jenis sarana menyesuaikan per jenis PKTD yang di dapat) yang akan
terbangun dan melakukan replikasi untuk mempercepat universal
akses sanitasi tahun 2022.
3. Bersedia untuk menerapkan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, Desa Prioritas
Wisata, dan Sentra Pangan Tahun 2022
Demikian surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………. 2022
Bupati Kabupaten/Walikota …….
Tanda tangan
dan Stempel Basah
Keterangan;
1. * adalah Pilih PKTD yang diterima dan coret yang tidak perlu
2. Jika kab/kota mendapat lebih dari 1 PKTD yang diterima dalam 1 kab/kota maka cukup dengan satu surat
dukungan dengan menuliskan jenis dan jumlah PKTD
3. Penanda kuning Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya
72
2. Nota Kesepahaman KPA Satuan Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan dan
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina
dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA SEKRETARIAT
DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN
KEPALA DESA/LURAH/PIMPINAN LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/KEPALA
INSTITUSI PEMBINA ATAU PENGELOLA SENTRA PANGAN JAJANAN*
Pada hari ini ……. tanggal ………. bulan ……… tahun dua ribu sembilan belas, yang
bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama :
Kepala : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
NIP :
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………….
Jabatan : Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina
(sebutkan)*………….
NIK : ………….
Alamat Kantor : ………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
73
● PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan
untuk tahun anggaran 2022 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak
kedua.
● PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan* yang
memiliki kompetensi dan kemampuan dalam menangani dan mengawasi
pelaksanaan pembangunan sarana intervensi peningkatan kualitas kesehatan
lingkungan di desa/kelurahan/destinasi wisata/Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan dan sanggup menerima, melaksanakan
pengadaan barang/jasa melalui swakelola.
● PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK
KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola.
● Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan
kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota
kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki
masing-masing pihak dalam rangka pelaksanaan kegiatan peningkatan kualitas
kesehatan lingkungan di Desa/Kelurahan/Destinasi Wisata/Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan* tahun anggaran 2022.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah
sebagai berikut :
1. Pembangunan sarana CTPS
2. Pembangunan sarana tempat penampungan sampah (TPS)
3. Rehabilitasi dapur Lembaga Pendidikan Keagamaan
4. Penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas
5. Pembangunan Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
6. Pembangunan etalase/gerai
7. Pembangunan sarana pencucian alat dan penirisan pada sentra pangan
jajanan
PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK
menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa Satker Sekretariat
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit selaku penanggung jawab anggaran
dari PIHAK PERTAMA dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja
Masyarakat) Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
74
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan* atau disebut
PIHAK KEDUA, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan
fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola
(Kelompok Kerja Masyarakat) Lembaga Pendidikan Keagamaan.
PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh
PIHAK PERTAMA.
PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari
kalender terhitung mulai tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh
dua sampai dengan tanggal ……….. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh dua dan
dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK,
sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas
tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam
Nota Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling
menguntungkan ini batal dan/atau berakhir.
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan,
pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak
ditandatangani.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Ttd, stempel
Materai 10.000 (baca ket dibawah)
…………………….
Nama Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
NIP. Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan
Jajanan*
*Keterangan;
2. Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan 1 rangkap ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan* dengan pemberian materai 10.000 dan pihak
pertama tanpa materai dan 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada pihak pertama sedangkan pihak
kedua hanya membubuhkan tanda tangan tanpa materai
75
3. Sosialisasi Pelaksanaan Program
a. Undangan Sosialisasi
[KOP SURAT INSTITUSI]
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan*
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN SOSIALISASI
…..........., , 2022
(tanggal undangan sosialisasi sebelum tanggal und.pembentukan)
Kepada Yth.:
….................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan Tahun Dua ribu Dua Puluh Dua, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : (minimal 1 hari setelah tanggal undangan)
Waktu : ……………………… s/d …………………..

Tempat : …………………………………………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan 2022
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
(Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra pangan Jajanan/Kepala Desa/Lurah)
TTd dan Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip
Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pihak Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Desa/Lurah dan distempel basah dan menggunakan
stempel Lembaga Pendidikan Keagamaan
76
b. Berita Acara Sosialisasi
KOP SURAT (Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan …………)
BERITA ACARA
Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Berkaitan dengan pelaksanaan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan

desa/lurah/destinasi wisata/Lembaga Pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan tahun anggaran dua ribu dua puluh dua di desa/lurah/destinasi
wisata/Lembaga Pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan ……. Kecamatan:
………………, Kabupaten: ………………, Provinsi: ………………, maka pada: Hari/Tanggal:
………………/…, (diisi hari/tanggal diadakan sosialisasi) Pukul: ………………, Tempat: ……………… ,
telah dilakukan kegiatan Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan 2022, dengan penjelasan sebagai berikut:
Narasumber : Jabatan ………………
Jabatan …………………
Materi/Topik :
dijelaskan secara singkat dan jelas
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)

Hasil keputusan/kesepakatan : …………………………………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ........ / ... / 2022
Pimpinan Rembuk Notulen
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd
Mengetahui,
Pimpinan Lembaga Pendidikan Kepala Puskesmas/

Keagamaan/Sentra pangan Sanitarian Puskesmas
Jajanan/Kepala Desa/Lurah
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
77
c. Daftar Hadir
KOP SURAT
(Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan
Pengelola Sentra Pangan Jajanan)
Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………
Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………
NO NAMA ALAMAT L/P ORGANISASI/JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst. dst…
Hari/Tanggal ..................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
……………… ………………
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan 2022
Rekapitulasi jumlah yang hadir: ……
Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)
(……………………)
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Kepala
Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
78
d. Notulensi
KOP SURAT (Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan)
NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Pondok Pesantren : ……………………
Hari/Tanggal ...............................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kes. Lingkungan 2022
Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
…………………………………………………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………
4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
5. Kesimpulan
dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
79
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Sanitarian Puskesmas
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
Stempel Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan puskesmas
CATATAN :Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan

(disesuaikan acaranya).
Keterangan
2. Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan 1 rangkap ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan* dengan pemberian materai 10.000 dan pihak
pertama tanpa materai dan 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada pihak pertama sedangkan pihak
kedua hanya membubuhkan tanda tangan tanpa materai
80
4. Undangan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat
KOP SURAT (Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan
Jajanan)
…..........., ………………
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN PEMBENTUKAN KKM
Kepada Yth.:
…................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan Tahun Dua ribu Dua Puluh Dua, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : pembentukan kelompok kerja masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra
pangan Jajanan/Kepala
Desa/Lurah2022
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan)
TTd dan Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip
Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Desa/Lurahdan distempel basah dan menggunakan
stempel
81
a. Daftar Hadir
KOP SURAT
(Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan )
Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………
Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………
ALAMAT ORGANISASI/ TANDA

NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst Dst
Hari/Tanggal : ……………………........................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
……………… ………………
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : pembentukan kelompok kerja masyarakat Rekapitulasi jumlah
Yang hadir : …….
Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)
(……………………)
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Lembaga
Pendidikan Keagamaan
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
82
b. Notulensi
KOP SURAT (Stempel Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan)
NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Desa/Lembaga Pendidikan Keagamaan : ……………………
Hari/Tanggal ...............................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:

1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………

4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
5. Kesimpulan
dan kesepakatan : Berdasarkan hasil materi paparan dan tanya jawab serta diskusi
maka dapat disimpulkan:
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. Dst.
83
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
(Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Kepala Puskesmas/
Pangan Jajanan)
Sanitarian Puskesmas /Kepala Desa
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap,ttd dan stempel Kepala Nama Lengkap
Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
Ketentuan pengisian (tanda * dan penanda kuning …….) berlaku untuk semua
dokumen lampiran
84
5. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
Pada hari ini …… Tanggal …… (tanggal bulan pelaksanaan rapat pembentukan KKM) 2022 di Pondok
Pesantren …… Kecamatan …… Kabupaten …… Provinsi …… telah dilaksanakan
pemilihan dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan/destinasi
wisata/Lembaga Pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan untuk
melaksanakan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan bersama
masyarakat desa/kelurahan/destinasi wisata/Lembaga Pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat/Gerai
pangan jajanan/Pondok Pesantren...........................yang terdiri dari perempuan
…… (sesuikan dengan jumlah di daftar hadir) orang; laki-laki ........sesuikan dengan jumlah di daftar
hadir)orang dan dipimpin oleh Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan

Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan terdiri dari:
Ketua : ……………………
Sekretaris : ……………………
Bendahara : ……………………
Seksi Perencanaan : ……………………
Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………

2. ……………………
Seksi Pelaksana : ……………………
Anggota Seksi Pelaksana : 1. ……………………
2. ……………………
Seksi Pengawas ………………………
Anggota Seksi Pengawas : 1. ……………………
2. ……………………
Susunan keanggotaan KKM desa/kelurahan/destinasi wisata/Lembaga Pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan
dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga
Kepala Puskesmas/ Ketua KKM Pendidikan
Sanitarian Puskesmas Keagamaan/Institusi Pembina
dan Pengelola Sentra Pangan
Jajanan
(……………………) (……………………) (……………………)

Nama ttd dan stempel Nama ttd dan stempel KKM Nama ttd dan stempel Kepala
Puskesmas Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan
Pengelola Sentra Pangan Jajanan
85
6. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM
a. Surat Keputusan Pengurus KKM Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan
KOP SURAT Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan
KEPUTUSAN PIMPINAN (Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan

Pengelola Sentra Pangan Jajanan)
PROGRAM INTERVENSI/KESEHATAN LINGKUNGAN DI …………..
Nomor : ..................................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN/DESTINASI

WISATA/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI DESA/KELURAHAN/DESTINASI WISATA/LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN …………………… KECAMATAN …………………
KABUPATEN …………………… TAHUN ANGGARAN 2022
DESA/KELURAHAN/DESTINASI WISATA/LEMBAGA PENDIDIKAN

KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN ……………………
Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan desa/kelurahan/destinasi
wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan …………… Kecamatan………………
Kabupaten …………… Provinsi……………… Tahun
Anggaran 2022
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota
Kelompok Kerja Masyarakat Pada Program Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan
86
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4
Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018, Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan
Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga

desa/kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan Tentang Penetapan
Titik Lokasi Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
keagamaan/sentra pangan jajanan Tahun Anggaran
2022;
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan
keagamaan/sentra pangan jajanan …………… Kecamatan …
………… Kabupaten …………… pada tanggal………………
(tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM) bertempat ……………
tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat
keagamaan/sentra pangan jajanan (KKM) pada Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH/LEMBAGA
PENDIDIKAN KEAGAMAAN/INSTITUSI PEMBINA DAN
PENGELOLA SENTRA PANGAN JAJANAN............ INTERVENSI
KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA/KELURAHAN/DESTINASI WISATA/LEMBAGA
PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN
............KECAMATAN...........KABUPATEN............TAHUN
ANGGARAN 2022
87
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat
(KKM)……………, Kecamatan …………… Kabupaten ……………
Provinsi …………… Tahun 2022 dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat
keagamaan/sentra pangan jajanan ……………, sebagaimana
dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas:
I. Bertanggung jawab atas Intervensi Kualitas Kesehatamn
Lingkungan desa/kelurahan/destinasi wisata/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan dari mulai
persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/ pertanggung-jawaban, hingga kegiatan
pembangungan dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan
pada Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
keagamaan/sentra pangan jajanan Tahun Anggaran 2022
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyara terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di…………………….(kab/kota)
Pada Tanggal : 2022

(diisi tanggal sama atau setelah rapat
pembentukan KKM, jangan sebelum tanggal
rapat)
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan

Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan
Jajanan
Ttd & Stempel Basah Kepala Desa/Lurah/

Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi
Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan
(nama lengkap)
NIP. ……………
Tembusan:
1. Satker Dit. Penyehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……………
3. Kepala Puskesmas Kecamatan ……………
88
b. Susunan Pengurus KKM Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/INSTITUSI

PEMBINA DAN PENGELOLA SENTRA PANGAN JAJANAN ……….. INTERVENSI KUALITAS
KESEHATAN LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN/DESTINASI WISATA/LEMBAGA
PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN TENTANG PEMBENTUKAN
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA/KELURAHAN/DESTINASI WISATA/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA
PANGAN JAJANAN …………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN ……………………
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN/DESTINASI WISATA/LEMBAGA
PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN ….. KECAMATAN... KABUPATEN ………
No Nama Jabatan Tugas

1 .... Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan
rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM desa/kelurahan/
destinasi wisata/lembaga pendidikan keagamaan/
sentra pangan jajanan yang telah disusun
Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
4. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS)
dengan PPK pada Satker Pusat
2 .... Bendahara 1. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan

ditandatangani (specimen) 2 orang ( Ketua dan
Bendahara KKM desa/kelurahan/destinasi wisata/
lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan) pada bank pemerintah
2. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
3. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi
antara lain:
a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan
(ditempel dipapan pengumuman/
tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan
89
mudah oleh masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian
diserahkan kepada Satker Pusat.
3 …. Tim 1. Mensosialisasikan pilihan sarana memenuhi syarat
Persiapan kepada masyarakat;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana yang
akan dibangun, dan penyediaan bahan dan peralatan
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat gambar sederhana
dan RAB yang akan dibangun yang dipilih masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat dalam
peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di desa/
kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. Spesifikasi dan penyediaan bahan dan
peralatan RAB kegiatan (bahan dan
peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik
Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas, dan KKM, yang diketahui
Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra
pangan Jajanan/Kepala Desa/Lurah
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir)
11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah
dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung
jawab kesehatan lingkungan, Kepala Desa/Lurah/
Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan
Pengelola Sentra Pangan Jajanan, Kader Masyarakat dan
Sanitarian Puskesmas, selama pelaksanaanKegiatan
4 …. Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
Pelaksana peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
90
kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan
pelaksanaan kegiatan 0%, 70% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan
dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan
kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap
tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas,
termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 70 % dan 100 % serta
prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
5 .... Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada
PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%,
70%, dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepada sanitarian dan Kepala Puskesmas (Lihat
Lampiran)
91
c. Struktur Kepengurusan KKM desa/ kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan
Ketua
Bendahara
Tim Tim Tim

Persiapan Pelaksana Pengawas
92
7. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
a. Lembar Pengesahan RKM
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN 2022
Diketahui,
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan.........
(………………………..…….)
Diperiksa,
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(………….…….………) (……………..…………)
Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Penyehatan Lingkungan
(…………………………………..)
NIP
93
b. Surat Pengantar RKM (desa/ kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan)
Nomor : …………
Tanggal : ………….(diisi tanggal setelah tanggal selesai perencanaan)
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:
Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Desa/Lurah : .................................................................

Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
1. Menerangkan bahwa masyarakat desa/ kelurahan/destinasi

wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan telah
melaksanakan proses perencanaan:
- Mulai Tanggal………… (di isitanggal setelah tanggal SK KKM)
- Selesai Tanggal………. (di isi tanggal sebelum tanggal surat pengantar RKM ini, lama perencanaan ± 3
hari – 2 mingguan )
2. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, Dokumen RKM desa/ kelurahan/destinasi wisata/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan yang telah kami susun untuk dapat
diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat

desa/ kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan..........................................
Ketua KKM
(nama, ttd dan stempel KKM.)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan
Jajanan
(nama, ttd dan stempel KKM)

94
c. RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
........................ ................... ............ ................. ...........
....................... .................. ............. ................ .............
Jumlah penduduk (jiwa) : Jumlah KK :
Akses awal Sanitasi : (jiwa)
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin: ……KK
b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku: …..KK
c. Sarana yang akan dibangun: ……..KK
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Jamban Leher angsa ……Unit
2). Sarana CTPS ….. Unit
95
Biaya RKM desa/ kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan (dalam juta rupiah)
Komponen Vol Dana Program (Rp) Total (Rp)
Biaya Operasional ......... ............................ .....................

KKM desa/
kelurahan/destinasi
wisata/lembaga
pendidikan
keagamaan/sentra
pangan jajanan +
Upah Kerja
......... ............................ .....................
Pembangunan
Sanitasi dan tempat
cuci tangan pakai
sabun dan sarana
sanitasi lainnya
......... ............................ .....................

Penyediaan bahan
dan peralatan
desinfeksi serta APD
petugas
Pemberdayaan ......... ............................ .....................
masyarakat/Rapat
Masyarakat desa/
kelurahan/destinasi
wisata/lembaga
pendidikan
keagamaan/sentra
pangan jajanan dan
administrasi
TOTAL ......... ............................ .....................
96
BAB I.
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa/ kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan

jajanan .............. Kecamatan............ merupakan salah satu desa di Kabupaten/Kota
................... yang perlu mendapatkan intervensi karena ...................................... sehingga
memerlukan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan seperti Sanitasi Jamban
Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun, Tempat Penampungan Sampah dan
Rehabilitasi Dapur.
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan

dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran
pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut:
Jumlah akses sanitasi saat ini ….. KK (Sesuaikan dengan Jenis PKTD)
Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah
pelaksanaan kegiatan ……. KK
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi

Kesejahteraan
Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga berdasarkan

Tingkat
Dusun/R (jiwa) Kesejahteraan (rumah/kk)
W
Laki Perem Jum Mene
Kaya Miskin Jumlah
-laki puan lah ngah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Total
(Sesuaikan dengan Jenis PKTD)
97
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang
terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan
Sosial
Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok
masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW
bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang
terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan
Sosial
Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW
bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sarana Sanitasi
Rumah Tangga yang

Jumlah Mempunyai Akses Sanitasi
(jamban)
Sarana
Dusun/RW Sarana Sanitasi
Rumah
Penduduk Sanitasi (jamban) yang
Tangga
(Jiwa) (jamban) MS TDK MS atau
(Rumah/KK) yang belum
(Jiwa)
(Rumah/KK)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Total
98
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW
masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses
sanitasi, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki
akses sanitasi yang belum memenuhi syarat, sesuai
dusun/RW
99
BAB II.
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
2.1 RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI
SABUN
Rencana Penambahan Rencana Penyediaan

Jumlah KK Akses Untuk KK Jamban Sehat dan Sarana
Miskin Cuci Tangan Pakai Sabun
Lokasi
(Dusun)
Kaya Menengah Miskin Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah
kegiatan intervensi kesehatan lingkungan
Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah
memiliki jamban sehat permanen)
Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin
Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut,
yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air
minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) +
kolom (4)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang
belum memiliki akses yang baik kepada sarana sanitasi dan
akan direncanakan dalam RKM
Kolom (7) : diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan
direncanakan di desa intervensi kesehatan lingkungan
100
BAB III
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Tabel Kegiatan dan Biaya RKM

Harga Satu-an
No. Kegiatan Volume Satuan Jumlah Biaya (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional KKM
Kolom (3) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa
Kolom (4) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa (Kg,Zak, Buah, Unit dll)
Kolom (5) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa. Harga satuan yang diambil berdasarkan
Berita Acara hasil survey harga.
Kolom (6) : Diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-
masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4) + kolom (5)
101
8. Berita acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan (Sesuaikan dengan Jenis Intervensi)
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN PADA…………….
Pada hari ini …… Tanggal …… Bulan …… Tahun …… bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa
…… yang beralamat di jalan …… telah dilaksanakan seleksi titik lokasi dalam rangka
implementasi kegiatan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh …… calon titik lokasi, yaitu:
No Nama Penerima Manfaat Alamat
Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling
siap untuk melaksanakan kegiatan Program …… tahun 20… adalah titik lokasi ……
No Nama Penerima Manfaat Alamat
102
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ... / ... / 20....
Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa ……
(……………………)
Nama Lengkap
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Kepala Puskesmas/
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Sanitarian Puskesmas
Pangan Jajanan
Stempel basah
(……………………) (……………………)
103
9. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini …………………….. tanggal……………… bulan …………………… tahun………….., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, Tim KKM………… Desa/ kelurahan/destinasi
wisata/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan ……………….,
Kecamatan……….. Kabupaten…… Provinsi………….. telah melakukan Survey Harga Bahan
dan Upah pada ……………………
Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa/ kelurahan/destinasi wisata/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan …………Kecamatan………… Kabupaten……………..
Provinsi……………..
Hasil Survey Harga Bahan dan Upah terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………… ………………………………. ……………………..
2. …………………………… ………………………………. ……………………..
3. …………………………… ………………………………. ……………………..
4. …………………………… ………………………………. ……………………..
………..………. ,……………………… 20……………………..

Mengetahui,
Ketua KKM……………………….
(…………………………………)
104
10. Daftar Survey Harga Barang dan Upah
DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

KKM……………………………………..
Nama
(Sesuaikan dengan jenis intervensi) : ……………………….
Kecamatan :………………………..
Kabupaten :………………………..
Provinsi : ……………………….
Nama Harga Satuan
No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa (Rp.)
A. Bahan
1. Semen
2. Pipa
3. Kayu
4. ………. ……….
B. Upah
1. Tukang Hari
2. Pekerja Hari
3. ……………………. ……….
Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………………………….. ……………………………. ……………………
2. ……………………………….. ……………………………. ……………………
3. ……………………………….. ……………………………. ……………………
4. ……………………………….. ……………………………. ……………………
5. ……………………………….. ……………………………. ……………………
Mengetahui:
Fasilitator Pembangunan/
Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas Ketua KKM
(…………………………………) (………………………………………..)
105
11. Undangan untuk Pengadaan Bahan
Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Nama Kegiatan :_____________________________________

Tanggal :_____________________________________
Sumber Dana :______________________________________
No Surat :______________________________________
Kepada : (diisi Nama Toko Bangunan)
1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok barang

(bahan/alat) di bawah ini :
(i) ______________________________________________________
(ii) ______________________________________________________
(iii) ______________________________________________________
(iv) ______________________________________________________
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam lampiran.
2. Batas akhir pemasukan penawaran adalah : ___________________________
3. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : KKM________________________

Telephone :_________________________________________
4. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah

anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pelaksana)
106
12. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan (Lampiran Undangan untuk
Pengadaan Bahan)
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

Nama Jenis Barang
No. Satuan Volume Spesifikasi
/ Jasa
Catatan :
- ________________________________________________
- ________________________________________________
- ________________________________________________
107
13. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang (diisi oleh Toko yang
berminat sebagai pemasok barang)
SURAT PENAWARAN
…………….., ………………20………….
Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang
(Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa
……………………………………………………
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pelaksana
pada Satuan Pelaksana Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan.
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pelaksana pada KKM dengan Surat
Undangan/Pengumuman……………………………. Nomor : ……………………….. tanggal
…………………………………..,maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor : …………………………………..
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………….
Alamat Toko/Pemasok : …………………………………..
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan ……………………….,

dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp. ………………………..,-
(……………………………………………………), rincian harga dan surat-surat pernyataan
sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama …..(………) hari
kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal
pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap …….. (…………………..) dan
bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa.
108
14. Rincian Harga Penawaran (Lampiran untuk Surat Penawaran Pekerjaan
Pengadaan Barang) diisi oleh Toko yang berminat sebagai pemasok barang
………., …………20…..
RINCIAN HARGA PENAWARAN ……………

PEKERJAAN : ………………
Harga Jumlah
Nama Jenis
No. Satuan Volume Satuan Harga Spesifikasi
Barang/Jasa*)
(Rp) (Rp)
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
………………………..,…………………….. 20……
TOKO/PEMASOK
Nama Jelas,Tanda Tangan
JABATAN
109
15. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha (diisi oleh Toko)
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) disekitar lokasi
pekerjaan KKM :…………………………, yaitu :
Nama (Toko/Pemasok) : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Tahun didirikan atau Nomor : ………………………………………………….
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………….
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………, ……………………….. 20……

TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
110
16. Berita Acara Penentuan Pemenang
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN
PEMENANG
Nomor : ……………………………
TENTANG :
PEKERJAAN : ……………………………………
Pada hari ini …………….. tanggal …… bulan ……………………………. tahun ………, bertempat di
………………….. …………………, telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan
Pemenang untuk pekerjaan
…………………………………………………………………………………………………………………..
Rapat dibuka pada pukul …………………, oleh Ketua/Bendahara*) Tim Pelaksana, yang
dihadiri oleh :
● Ketua, Bendahara dan Tim Pelaksana;
● Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil dokumen
Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp …………………………………….
b. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp …………………………………….
c. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp ……………………………………., dst
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukkan Penawaran sebanyak ………….
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul ……….

s/d ………
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ………..
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka diperoleh

Penawaran (Ranking rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana
Penawar) terlampir.
111
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang
masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah
Toko/Pemasok : …………………….. dengan harga penawaran
sebesar Rp …………………………
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja

dengan pihak KKM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari
peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Bendahara*) Tim Pelaksana (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada
pukul……….
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pelaksana dan 2 (dua) wakil dari calon
Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SEKSI PELAKSANA SEBAGAI TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KKM : …………………………………
Kedudukan
No Nama Tanda Tangan
Dalam TIM
1 ………………………………. Ketua 1……………
2……………
2 ………………………………. Sekretaris
3……………
3 ………………………………. Anggota 4……………
4 ………………………………. Anggota 5……………
5 ………………………………. Anggota
112
17. Surat Perjanjian Kerja Sama Antara KKM dengan Toko Barang
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Nama : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
Bertindak untuk dan atas nama KKM : ....................................
Yang berkedudukan di : ....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
Bertindak untuk dan atas nama : ....................................
Perusahaan/Toko
Yang berkedudukan di : ....................................
Jenis Usaha : ....................................
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan
barang dengan Pihak Kedua. Dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedia menerima
kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama.
Pasal 2
Penyedian/pengadaan barang yang diperlukan oleh kedua belah pihak berupa
………………………………… akan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua untuk menyediakan
sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ……….. bulan
terhitung sejak ditandatangani perjanjian ini.
113
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu
tertentu sebelumwaktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja tersebut
wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu
atau pekerjaan seharusnya selesai kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena
memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan
dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para
pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
…………………………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami
isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama
menandatanginya diatas kertas bermaterai yang berlaku.
Dibuat di : ……………………………..……
Tanggal : ……………………………..……
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(………………………….……) (………………………….……)
114
18. Daftar Hadir Pekerja
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode …………………s/d………………..
Nama (Sesuaikan dengan : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ........
jenis intervensi)
Kec./Kab./Kota : Upah TK/Hari Rp. …….
Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. …….
Lokasi Kegiatan :
Kategori
Jumlah
No. Nama KT TK PK Hari Orang Kerja Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Tanggal Pembayaran : …….. , ………..
Mengetahui,
KKM Kepala Tukang
( ) ( )
Keterangan:
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-Laki
P : Perempuan
115
19. Rencana Penggunaan Dana Termin I dan II
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN I

Nama (Sesuaikan
dengan jenis intervensi): Kecamatan :
Nama KKM : Kabupaten :
No Uraian Kebutuhan Harga Satuan Unit Jumlah (Rp)
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL
1
2
3
... Dst
Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung
Satker Dit.
Jawab Kesling Kepala Puskesmas/
Penyehatan KKM
Dinkes Sanitarian Puskesmas
Lingkungan
Kabupaten
(……………………) (…………………) (…..…………………) (………………)
116
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN II
Nama (Sesuaikan
dengan jenis intervensi): Kecamatan :
Volume
Realisasi Pengajuan Harga Jumlah
No Uraian Kebutu Kumulatif
Tahap Saat Unit Satuan (Rp.)
han s.d. Saat Ini
Lalu Ini
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL
1
2
3
... Dst
Total Pengajuan Rp.

Terbilang :......................................................................................................................
...................., ... / ... / 20....
Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung
Satker Dit. Penyehatan Kepala Puskesmas/
Jawab Kesling KKM
Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinkes Kabupaten
(……………………) (…………………) (………..…………………) (……………………)
117
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan dibayar,
khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah (lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan
operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s.d. Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat, upah
dan operasional yang telah dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan
operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat, upah dan
operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap awal ditambah dengan
pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan merupakan
perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
118
20. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I dan II
Nomor : …………………. (1) ………(2),….…..20….

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun 2022 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Kelompok
Kerja Masyarakat Desa……………….(3) Nomor : …………………………. (4) tanggal …………..
(5), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran termin I sebesar 70
% dari nilai bantuan sebesar Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian
sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 70.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM desa/
kelurahan/destinasi wisata/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan …….(6)
TTD
…………………………(7)
119
Nomor : …………………. (1) ………(2),….…..20….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin II
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun 2022 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Kelompok
Kerja Masyarakat Desa/Lembaga Pendidikan Keagamaan……………….(3) Nomor :
…………………………. (4) tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan
permohonan pembayaran termin II sebesar 30 % dari nilai bantuan sebesar Rp.
100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin II (30%) Rp 30.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM desa/
kelurahan/destinasi wisata/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan …….(6)
TTD
…………………………(7)
120
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIN I DAN II
No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2) Diisi dengan nama kota/kabupaten lokasi bantuan
(3) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(4)
komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(6) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
121
21. Kuitansi Penerimaan Uang Termin I dan II
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
Tahun Anggaran : 2022

Nomor Bukti :………(1)
Mata Anggaran : 526312
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa TA 2022 Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Jumlah uang : Rp 70.000.000
Terbilang : Tujuh Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Pada
…… Tahun 2022 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor: ……. (2) tanggal …….. (3)
……. (4), …………….. (5)

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM desa/ kelurahan/destinasi
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa wisata/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
…………… (6)
Materai 10.000
................................ (7)
(……………………………)
Ketua KKM
NIP.
122
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
Tahun Anggaran : 2022

Nomor Bukti :………(1)
Mata Anggaran : 526312
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa TA 2022 Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Jumlah uang : Rp 30.000.000
Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin II sebesar 30% dalam rangka kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Tahun
2022 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …….
(2) tanggal …….. (3)
……… (4), …………… (5)

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM desa/ kelurahan/destinasi
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa wisata/lembaga pendidikan keagamaan/
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan sentra pangan jajanan …………… (6)
Materai 10.000
(……………………………)
NIP. ................................. (7)
Ketua KKM
123
PETUNJUK PENGISIAN
KUITANSI PEMBAYARAN TERMIN I DAN II
No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor bukti kuitansi dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2)
(3) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(4) Diisi dengan lokasi kota/kabupaten penerima
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kuitansi
(6) Diisi dengan nama desa KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
124
22. Surat Permohonan Penarikan Dana Dari Bank
KOP SURAT
SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Bank ………
Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM……………………. Kami mohon rekomendasi

ntuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan Pada ……….. Tahun 2022. Atas kerjasama dalam pengendalian
pelaksanaan Program, kami sampaikan terima kasih.
Desa .........., Tanggal/Bulan/2022

Penanggung Jawab Kesling Dinkes
Kabupaten
Hormat saya,
(……………………………………………..)
Tembusan:
1. Satker Dit. Penyehatan Lingkungan
2. Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip
125
23. Buku Kas Umum
BUKU KAS UMUM

Bulan :............................ 20...
Nama (sesuaikan
denga jenis intervensi) : Kecamatan :
No Tanggal Uraian No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
Saldo awal
Saldo akhir
Desa .........., Tanggal/Bulan/2022
Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/ KKM
Dinkes Kabupaten Sanitarian Puskesmas
(…………..………………) (…………..………………) (…………..………………)
126
24. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Termin I dan II
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TERMIN 1 DST.
Nama (sesuai dengan

jenis intervensi) : Kecamatan :
Biaya Laporan Lalu Biaya Laporan Saat Ini Kumulatif Biaya
No Uraian Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
... Dst
II ALAT
1
2
... Dst
III UPAH
1
2
... Dst
IV OPERASIONAL
1
2
... Dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang :......................................................................................................................
(Desa/kelurahan) .........., Tanggal/Bulan/2022
Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,
Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/ KKM

Dinkes Kabupaten Sanitarian Puskesmas
(………..…………………) (………..…………………) (………..…………………)
127
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan

operasional yang sudah dibeli/dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan
di LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom
jumlah biaya laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2
dan seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat,
upah, dan operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan
dana di termin yang sama di pelaporan LPD saat ini.
4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang
lalu dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
5. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa
pembukuan dan ditandatangan
- Disusun oleh KKM dan Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
- Diverifikasi oleh Penanggung Jawab STBM Kabupaten
128
25. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama KKM : …………………………….. (1)
2. Nama Ketua KKM : …………………………….. (2)
3. Alamat KKM : …………………………….. (3)
4. Nama Bantuan : Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2022
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………(4) dan Surat Perjanjuian
Kerjasama Nomor…………………………(5) mendapatkan bantuan sebesar Rp.100.000.000
(seratus juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ……………. (6) telah menerima pencairan Tahap Ke-I dengan nilai
nominal sebesar Rp 70.000.000 (tujuh puluh juta rupiah), dengan rincian penggunaan
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp………………….(7)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp………………….(8)
c. Jumlah total sisa dana :Rp………………….(9)
2. Persentase jumlah dana bantuan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan dalam
Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
Tahun 2022 yang telah digunakan adalah sebesar ………….(10)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa…….(11)
Materai 10.000
…………………………(12)
129
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No Uraian Isian
1 Diisi dengan nama kelompok kerja masyarakat (KKM)

2 Diisi dengan nama ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)
3 Diisi dengan alamat kelompok kerja masyarakat (KKM)
4 Diisi dengan Nomor SK Kepengurusan KKM
5
6 Diisi dengan bulan dan tahun
7 Diisi dengan jumlah dana yang telah diterima
8 Diisi dengan jumlah dana yang telah dipergunakan
9 Diisi dengan jumlah dana yang belum dipergunakan
Diisi dengan persentase bantuan yang belum dipergunakan (jumlah
10 pada angka 8 dibagi jumlah pada angka 7 dikali 100%)
11 Diisi dengan nama desa kelompok kerja masyarakat (KKM)

12 Diisi dengan nama Ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)
130
26. Format Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional
KOP SURAT
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama (sesuai dengan jenis intervensi) : …………………………………………………..(1)
2. Nama Pimpinan
(sesuai dengan jenis intervensi) : …………………………………………………..(2)
3. Alamat (sesuai dengan jenis intervensi) : …………………………………………………..(3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional..……………………..(4)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor…………………….(5) dan perjanjian Kerja Sama Nomor

…………………………..(6), telah menerima Bantuan Operasional …………………(7) dengan nilai
nominal sebesar Rp ………………… (…………….) (8)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ……………….(…………..) (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : …………….. (…………..) (10)
c. Jumlah total sisa dana : …………….. (…………..) (11)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional …………………..
(12) berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional ……………. (13) sebesar
Rp. ………………….. (…………) (14) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan apparat pengawas fungsional
2. Telah menyetor sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ………………………… (……….)
(15) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional
………………………..(16) mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini kami buat dengan

sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
…………………………………………… (17)
…………………………………………… (18)
Materai
Rp. 10.000,-
131
…………………………………………… (19)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL
NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nama lembaga penerimaan bantuan operasional
2. Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
3. Disi dengan alamat lembaga penerima bantuan operasional
4. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnya)
5. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan
Operasional
6. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
7. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
8. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah diterima
9. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah diterima
10. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah dipergunakan
11. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang belum di
pergunakan
14. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah di
pergunakan
15. Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah disetor
ke Kas Negara (jumlah sama seperti angka 11)
17. Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun laporan pertanggungjawaban Bantuan
Operasional ditandatangani
18. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
19. Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
132
27. Format Lamporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
KOP SURAT
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR ………………………………………………(1)
Pada hari ini ………………..(2) tanggal …………………….(3) bulan …………………. (4) tahun
…………………(5), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………….. (6)

Jabatan : Pimpinan (sesuai dengan jenis intervensi) ………………………………..(7)
Alamat : ……………………………………………………….. (8)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………….. (9) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor ……………………………. (10) mendapatkan bantuan ………………….... (11)
Berupa …………………………. (12) dengan nilai bantuan sebesar ………………………………

(…………..) (13)
1. Sampai dengan tanggal ……………………. (14) kemajuan penyelesaian pekerjaan

………………………………….. (15) sebesarkan ………………. % (16)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undantgan.
Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………… (17)
…………………………………………… (18)
Materai
Rp. 10.000,-
…………………………………………… (19)
133
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
2. Diisi dengan hari pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
3. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
4. Diisi dengan bulan pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
5. Diisi dengan tahun pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
6. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
7. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
8. Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
9. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan
10. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
11. Diisi dengan Jems bantuan yang diterima (sarana/ prasana, rehabilitasi/pembangunan
gedung/bangunan atau bantuan lainnya yang memiliki karakteristik Bantuan Pemerintah yang
ditetapkan oleh PA)
12. Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru, pembangunan
saluran irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)
13. Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima sesuai dengan Surat Keputusan
atau Perjanjian Kerja Sama
14. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
15. Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru, pembangunan
saluran irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)
16. Diisi dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan
17. Diisi dengan kota dan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
18. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
19. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
134
28. Dokumentasi Fisik
DOKUMENTASI FISIK
FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN

INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA
LOKASI DESA/KELURAHAN/DESTINASI WISATA/LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN.......
TAHUN ANGGARAN 2022
NO. NAMA PENERIMA/ ALAMAT KONDISI 0 % KONDISI 100 %
1 DOKUMENTASI DOKUMENTASI
2 DOKUMENTASI DOKUMENTASI
135
29. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI

YANG DIBANGUN
Nama (sesuai dengan jenis intervensi) :

KKM :
Pemeriksaan Fisik Tahap I/II :
Tanggal/Bulan/Tahun :
Pembangunan Sarana Sanitasi

Nama Jamban Cuci
Sasaran Keterangan Keterangan
Alamat yang Tangan
No Intervensi memenuhi Memenuhi Pakai Memenuh
Berfungsi Berfungsi
syarat Syarat Sabun i Syarat
1
Dst
(sesuaikan dengan Jenis PKTD)

Diperiksa,
Tim Pengawas
(.......................)
Kepala/Sanitarian Puskesmas
(………….…….………)
136
30. Surat Berita acara serah terima dari KKM ke unit kerja Dit. Penyehatan
Lingkungan
KOP SURAT KKM
BERITA ACARA SERAH TERIMA

PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA ………….
TAHUN ANGGARAN 2022
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : ........................
Jabatan : KKM (Kelompok Kerja Masyarakat) .....................
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ........................
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu

Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan Melalui TA , dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1.
2.
3.
4. Dst (bila perlu dibuatkan cek list).
Demikian berita acara serah terima sarana Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan TA
2022, di Desa/Kelurahan/Destinasi Wisata/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra
Pangan Jajanan ………. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua : Pihak Pertama :
Stempel basah Stempel basah
(……………………) (……………………)
NIP.
137
31. Berita acara serah terima dari unit kerja Dit. Penyehatan Lingkungan ke Dinkes
Kabupaten
KOP SURAT SATKER SEKRETARIAT DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT
PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA ………….
TAHUN ANGGARAN 2022
Nama : ........................
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Nama : ........................
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab................
Kedua.

Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA ,
dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1.
2.
3.
4. Dst (bila perlu dibuatkan cek list)
138
Demikian berita acara serah terima sarana Intervensi kualitas kesehatan lingkungan TA
2022, di Desa/Kelurahan/Destinasi Wisata/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra
Pangan Jajanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(……………………) (……………………)
NIP NIP.
139
32. Berita acara serah terima dari Dinkes Kab/Kota ke Desa/Kelurahan/Destinasi
Wisata/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan
KOP SURAT (Desa/Kelurahan/Destinasi Wisata/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan)

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN di DESA/KELURAHAN/DESTINASI
WISATA/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Nama : ........................
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab................
Nama : ........................
Jabatan : Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi
Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan....................
Kedua.
Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan TA 2022, dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1.
2.
3.
4. Dst (bila perlu dibuatkan cek list)
140
Demikian berita acara serah terima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA 2022, di Desa/Kelurahan/Destinasi
Wisata/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
(……………………) (……………………)
NIP.
141
33. Stikerisasi Sarana Terbangun
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENKES RI
DESTINASI WISATA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
KEMENKES RI
LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN :

KECAMATAN :
KABUPATEN :
KEMENKES RI
SENTRA PANGAN JAJANAN :

KECAMATAN :
KABUPATEN :
KEMENKES RI
142

#12 Juknis PKTD Desa Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

#12 Juknis PKTD Desa Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Dr. dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS

A. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah 1

BAB II MEKANISME PENCAIRAN DANA 17

A. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah 17

BAB III ORGANISASI PELAKSANA PROGRAM 37

A. Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat 37

BAB V TAHAP PELAKSANAAN 62

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN 67

BAB VII PENUTUP 70

Lampiran 1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota 72

A. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah

B. Pemberi Bantuan Pemerintah

C. Gambaran Umum Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan

2) Implementasi TTG Sarana Air Minum

d. Bentuk Bantuan Pemerintah

d. Bentuk Bantuan Pemerintah

d. Bentuk Bantuan Pemerintah

e. Bentuk Bantuan Pemerintah

Bentuk Bantuan Pemerintah dalam penyelenggaraan PKTD Sentra Pangan

Perencanaan dan penetapan lokasi intervensi sesuai dengan ketentuan dan

Masyarakat/pelaku sentra pangan jajanan memiliki komitmen untuk

1. Pendampingan dan edukasi perubahan perilaku higiene dan mewujudkan

3. Tenaga Pendamping terdiri dari kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,

A. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah

Maksimal 5 % ADMINISTRASI → (maksimal Rp. 5.000.000)

Gambar. Skema Perhitungan Anggaran Biaya Intervensi Kualitas Sanitasi

b. Implementasi TTG Sarana Air Minum

Minimal 70% FISIK→ (minimal Rp. 70.00.000) untuk

Anggaran per paket Rp.100.000.000,-

Maksimal 10% ADMINISTRASI → penyusunan rencana,

Gambar. Skema Perhitungan Anggaran Biaya Intervensi Kualitas Air Minum

No Jenis Kadar maksimum Satuan Metode

1 E.Coli 0 CFU/100ml SNI/ APHA

2 Total Coliform 0 CFU/100ml SNI/ APHA

3 Suhu Suhu udara ± 3 oC SNI/APHA

4 TDS <300 mg/L SNI/APHA

5 Kekeruhan <3 NTU SNI atau yang setara

6 Warna 10 TCU SNI/APHA

7 Bau Tidak berbau - APHA

8 pH 6.5 – 8.5 - SNI/APHA

9 Nitrat (sebagai NO3) (terlarut) 20 mg/L SNI/APHA

10 Nitrit (sebagai NO2) (terlarut) 3 mg/L SNI/APHA

11 Kromium valensi 6 (Cr6+) 0,01 mg/L SNI/APHA

12 Besi (Fe) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA

13 Mangan (Mn) (terlarut) 0.1 mg/L SNI/APHA

14 Sisa khlor (terlarut) 0,2-0,5 dengan waktu mg/L SNI/APHA

15 Arsen (As) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA

16 Kadmium (Cd) (terlarut) 0.003 mg/L SNI/APHA

17 Timbal (Pb) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA

18 Flouride (F) (terlarut) 1.5 mg/L SNI/APHA

19 Aluminium (Al) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA

Sarana Pengolahan Air

Rehabilitasi Dapur (lantai

2. Harga bahan/material untuk pelaksanaan fisik didasarkan pada setiap daerah/lokasi

Bantuan pemerintah pada kegiatan PKTD Sentra pangan jajanan di tingkat

1. Rencana anggaran biaya suatu bangunan adalah perhitungan banyaknya biaya

a. Kegiatan-kegiatan rembuk ditingkat masyarakat lokus;

2. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah

3. Administrasi Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat

Termin I sebesar 70% dari total nilai kontrak dana bantuan

Termin ke II sebesar 30% dari total nilai kontrak dana bantuan.