APLIKASI

PERMOHONAN
SURVEY AKREDITASI
PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
WUNDULAKO

JL. Lasipole No. 8 Kelurahan Kowioha Kecamatan Wundulako

Call Center 0811402210 e- mail puskesmaswundulako@gmail.com Kode Pos (93561)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Lasipole No. 8 Kelurahan Kowioha Kecamatan Wundulako
Call Center 0811402210 e- mail puskesmaswundulako@gmail.com Kode Pos (93561)

Wundulako, ...............................2017

Nomor : 2570 /27/2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Survey Akreditasi Puskesmas

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Di
Pemda Kolaka

DenganHormat,

Berdasarkan hasil penilaian pra survey akreditasi puskesmas oleh tim pendamping
Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka yang telah dilaksanakan, maka kami UPT
Puskesmas Wundulako Kecamatan Wundulako Kabupaten Kolaka mohon untuk
dilakukan survey akreditasi oleh komisi akreditasi FKTP.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Ka.UPT Puskesmas Kolaka

dr. MUHAMMAD ARIS

NIP.19721231 200604 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
JL. Lasipole No. 8 Kelurahan Kowioha Kecamatan Wundulako
Call Center 0811402210 e- mail puskesmaswundulako@gmail.com Kode Pos (93561)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muhammad Aris
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Wundulako
Alamat : JL. Lasipole No. 8 Kelurahan Kowioha Kecamatan Wundulako

Dengan ini kami menyatakan siap untuk dilakukan survei akreditasi UPT Puskesmas Wundulako
Kecamatan Wundulako Kabupaten Kolaka.

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survey akreditasi berlangsung

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi puskesmas

Demikiansurat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi puskesmas.

Wundulako, ........................... 2017

Kepala UPT Puskesmas Wundulako

dr. Muhammad Aris

NIP. 19721231 200604 1 093
I. PENGANTAR

A. Gambaran Umum UPT Puskesmas Wundulako

UPT Puskesmas Wundulako mempunyai luas wilayah kerja 58,59 km2, dimana semua
kelurahan dan pekon dapat dijangkau dengan kendaraan roda 4 (empat) atau roda 2 (dua), hanya
ada beberapa pedukuhan di bebarapa pekon yang sulit dilalui kendaraan umum. Waktu tempuh
perjalanan sekitar 30 (tiga puluh) menit ke desa terjauh dari puskesmas. Sebagaian besar terdiri
dari dataran rendah, dan sebagian kecil daerah dataran tinggi, diwilayah kerja Puskesmas
Wundulako terdapat sebuah Teluk Besar yang merupakan Pelabuhan antar Pulau dan tempat
pendaratan ikan yang bernama Teluk Semaka.
Di wilayah Kecamatan Kota Agung terdapat sungai yang dimanfaatkan penduduk untuk
kegiatan kehidupan seperti sungai Way Som, Way Jelai, Way Tulung dan sungai-sungai kecilnya
yang mengalir dari pegunungan melalui pemukiman penduduk. Pada umumnya sungai
dimanfaatkan untuk irigasi dan kebutuhan rumah tangga, seperti untuk mandi, mencuci dan
buang air besar (MCK), sedangkan mata air sungai Way Som diolah oleh sebuah industri untuk
menjadi air minum kemasan (air mineral).
Secara Administratif wilayah Kerja Puskesmas Kota Agung berbatasan dengan :

a. Sebelah Utara : Wilayah kerja UPT Puskesmas Pulau Panggung, Kec. Pulau
Panggung, Kab. Tanggamus

b. Sebelah Timur : Wilayah kerja UPT Puskesmas Pasar Simpang, Kec. Kota Agung
Timur, Kab. Tanggamus

c. Sebelah Selatan : Teluk Semaka

d. Sebelah Barat : Wilayah kerja UPT Puskesmas Negara Batin Kec. Kota Agung
Barat, Kab. Tanggamus

B. TUJUAN PUSKESMAS
Menyelenggarakan pembangunan kesehatan diwilayah kerja Puskesmas Kotaagung untuk
mewujudkan masyarakat yang memiliki perilaku sehat, mampu menjangkau pelayanan
kesehatan bermutu, hidup dalam lingkungan sehat dan memiliki derajat kesehatan yang optimal.

C. VISI, MISI, STRATEGI, MOTTO, TATA NILAI DAN BUDAYA PUSKESMAS

1. VISI
Menjadi Puskesmas terdepan dalam mewujudkan pelayanan kesehatn yang bermutu dan
berkeadilan menuju kecamatan sehat.

2. MISI
a. Pelayanan bermutu dengan mematuhi dan mengimplementasikan standar akreditasi UPT
Puskesmas Kotaagung
b. Melaksanakan pelayanankesehatan gratis kepada masyarakat.
c. Menciptakan lingkungan kerja yang baik dan memperlakukan satu sama lain dengan rasa
hormat dan penuh martabat.
d. Menggerakkan pembangunan kesehatan di kecamatan dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektoral secara terpadu dan berkesinambungan.
e. Membantu masyarakat mendapatkan informasi dan pelayanan kesehatan dengan lebih
mudah sehingga sadar, mau, dan mampu untuk hidup sehat.

3. STRATEGI
a. Meningkatkan sumber daya manusia di UPT Puskesmas Kota Agung.
b. Meningkatkan kualitas dan kuantitas dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang baik di
dalam maupun di luar gedung.
c. Disiplin kerja.
d. Meningkatkan sistem manajemen puskesmas.
e. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
f. Mendukung program pemerintahyang bersumber dana dariJaminanKesehatanNasional (JKN)
maupun BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) untuk mempercepat tercapainya Indonesia
Sehat.

4. MOTTO
“ SIAGA “
S : Senyum dalam memberi pelayanan
I : Ibadah dalam melaksanakan tugas
A : Ahli dalam menjalankan tindakan dan pemikiran
G : Gerak cepat dalam mengambil keputusan
A : Amanah dalam menjalankan tugas

5. TATA NILAI DAN BUDAYA

a. Tata Nilai : 5 S
1. Senyum
2. Salam
3. Sapa
4. Sopan
5. Santun

b. Budaya : 10 Budaya Malu

1. Malu tidak masuk kerja

2. Malu selalu sering ijin
3. Malu datang terlambat
4. Malu memakai pakaian dinas tidak sesuai aturan
5. Malu bekerja tidak terprogram
6. Malu bekerja terbengkalai
7. Malu bekerja tanpa tanggung jawab
8. Malu tidak bertatakrama dan bersopan santun
9. Malu tidak melayani dengan baik
10. Malu pulang lebih awal
D. Program Yang dilaksanakan di Puskesmas
No. Pelayanan Jenis Pelayanan
1. Pelayanan Administrasi dan a. Pengelola Keuangan
b. Rumah Tangga
Manajemen
c. Kepegawaian
d. Pelayanan Administrasi
e. Pelayanan Pengaduan dan kepuasan pelanggan
2. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Upaya Kesehatan Masyarakat 1. Pelayanan Promosi Kesehatan
a. Pembinaan strata posyandu
Esensial
b. Pembinaan desa siaga
c. Penyuluhan luar gedung
d. Penyuluhan dalam gedung
e. Penilaian PHBS
- Rumah Tangga
- Sekolah
- Institusi kesehatan
- Tempat-Tempat Umum
- Tempat-Tempat Kerja
f. SMD dan MMD
2. Pelayanan KIA/KB
a. Asuhan kehamilan
b. Asuhan persalinan fisiologi
c. Pelayanan bayi baru lahir
d. Kemitraan dengan dukun bersalin
e. Penyuluhan edukasi kesehatan reproduksi
f. Pelacakan dan pelayanan rujukan ibu hamil
resiko tinggi
g. Audit maternal perinatal bila ada kematian
ibu dan bayi
h. Pencatatan dan pelaporan terpadu
3. Pelayanan Gizi
a. Pemantuan status gizi
b. Pemberian kapsul vitamin A
c. Pemeriksaan garam beryodium
d. Pelacakan, Penanganan dan rujukan gizi
buruk
e. Pelacakan kasus, pemberian PMT dan
rujukan bumil KEK
f. Pendistribusian dan monitoring MP ASI
pabrikan
4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
a. Inspeksi Sanitasi
- TTU
- TPM
- Depot air minum isi ulang
b. Pembinaan dan pemantauan rumah sehat
c. Pemicuan pekon STBM
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
a. Pelacakan dan pengendalian DBD
b. Survey kontak TB Paru
c. Penyuluhan HIV/AIDS
d. Pemantauan kawasan tanpa rokok
e. Deteksi dan pengendalian penyakit tidak
b. UKM Pengembangan menular melalui posbindu PTM
f. Pelacakan potensial wabah
g. Prolanis
1. UKS
a. Penjaringan
b. Pembinaan Sekolah Sehat
2. Kesehatan Lansia
a. Posyandu Lansia
3. Kesehatan Mata
a. Penjaringan
4. Kesehatan Jiwa
a. Penjaringan
5. Perkesmas (PHN)
a. Kunjungan Rumah
6. Kesehatan Kerja
a. Penjaringan
7. Kesehatan Olahraga
II. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas Kotaagung

Alamat Lengkap Jl. Dr. Syaiful Anwar No. 04 Kelurahan Kuripan Kecamatan
Kotaagung No. Telp / HP (081272861506) e-mail :
pkm_kotaagung@yahoo.co.id Kode Pos (35384)
No.telepon 081272861506
No Faksimil -
E-Mail pkm_kotaagung@yahoo.co.id
Alamat web -
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
Alamat Jl.Jendral Suprapto Komplek Pemda Tanggamus
No. Telepon ( 0722 ) 21846
No Faksimil
E-Mail Dinaskesehatan_tanggamus@yahoo.com
Alamat web https://www.dinkestanggamus.org/adm
insite/masuk=biling

III. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas
Nama : dr. Inten Kumalasari
Alamat Rumah : Jl. Djamal Pekon Purwodadi Kec. Gisting Kab. Tanggamus
Nomor Telepon :-
Faksimil :-
No Handphone : 08112503707
E-Mail : inten4281@gmail.com

Sekertaris/Tata Usaha
Nama : Tri Setiawati, S.ST
Alamat Rumah : Jl. Srikandi Rt 05 Rw 02 Kelurahan Baros Kab. Tanggamus
Nomor Telepon :-
Faksimil :-
No Handphone : 082176432526
E-Mail : Tri_setiawati85@yahoo.com

Penanggung Jawab Manajemen Administrasi

Nama : Rina EFriana, S.ST
Alamat Rumah : Jl. Bendungan RT 001 Rw 003 Pekon Kusa Kotaagung, Kab. Tanggamus
Nomor Telepon :-
Faksimil :-
No Handphone : 081379946381
E-Mail :-

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perseorangan

Nama : Ns.Lenawati, S.Kep
Alamat Rumah : Jl. Minakjung Pekon terbaya Kec. Kota agung Kab. Tanggamus
Nomor Telepon :-
Faksimil :-
No Handphone : 081278580634
E-Mail :-

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

Nama : Suhaida, Amd.Keb
Alamat Rumah : Jl. Irigasi rt 03 rw 01 Pekon Kedamaian
Nomor Telepon :-
Faksimil :-
No Handphone : 081369505328
E-Mail : suhaida031176@gmail.com

Penanggung Jawab Akreditasi

Nama : Maritha, S.ST
Alamat Rumah : Jl. Minakjung Pekon terbaya Kec. Kota agung Kab. Tanggamus
Nomor Telepon :-
Faksimil :-
No Handphone : 085366114885
E-Mail :-
Penanggung Jawab Mutu
Nama : Tri Setiawati, S.ST
Alamat Rumah : Jl. Srikandi Rt 05 Rw 02 Kelurahan Baros Kab. Tanggamus
Nomor Telepon :-
Faksimil :-
No Handphone : 082176432526
E-Mail : Tri_setiawati85@yahoo.com

IV. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis yang pernah dialami fasilitas kesehatan tingkat Pertama (oleh pihak
manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal.

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Belum Pernah

Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu yang Lulus Gagal

lain

Belum Pernah

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukan aslinya data survei.

V. PERIJINAN YANG DIMILIKI

No. Surat Izin Tanggal Sebutkan Izin terpenting, lembaga penerbit Izin masa
berlaku untuk penyelenggara usaha
0080/29/2016 03 Januari 2014 Izin Operasional Puskesmas se-kabupaten Tanggamus

VI. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

NO PELAYANAN JUMLAH/TAHUN
1 BP/IGD 9036
2 LANSIA 2765
3 MTBS 5478
4 KIA 1705
5 GIGI 1441
6 CATEN 229
7 IVA 121
8 SKS 4449
9 PAL 102
10 KB 4130

NO JENIS TENAGA YANG ADA JUMLAH

I PNS
1 Dokter Umum 2
2 Dokter Gigi -
3 dr.spesialis -
4 Perawat
- Ners 2 orang
- S1 Perawat
- orang
- D III Perawat
1 orang
5 Bidan
- D IV Bidan 4 orang
- D III Bidan
2 orang
- D I Bidan
5 orang
6 D III Analis 1 orang
7 D III Farmasi 1 orang
8 Sanitarian 1 orang
9 Perawat Gigi 1 orang
Jumlah 20 orang
II BIDAN PTT
- D III Kebidanan 12 orang
III TKS
S1 Keperawatan 1 0rang
D III Keperawatan 2 orang
D III Kebidanan 3 orang
D III Komputer 2 orang
SMA 6 orang
SD 1 orang

JUMLAH 14 orang
 B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKATUPT PUSKESMAS KOTAAGUNG s.d BULAN SEPTEMBER
2016

UPAYA
INDIKATOR PENCAPAI
NO KESEHATAN KEGIATAN
KINERJA AN
MASYARAKAT

Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada :

Rumah Tangga 60% 19%
Institusi Pendidikan (Sekolah) 70% 20,5%
Institusi Sarana Kesehatan (RS, Puskesmas dan Pustu) 70% 100%
TTU 80% 0
Institusi tempat kerja 70% 20%
Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan
Bersumber Masyarakat
Posyandu Madya (baru) 50% 43,5%
Promosi Posyandu Purnama 40% 43,5%
1 Posyandu Lansia madya 30% 50%
kesehatan
Stratifikasi Poskestren :
- Pratama 100% 100%
- Madya 70% 0
- Purnama 50% 0
- Mandiri 30% 0
Poskesdes 80% 93,7%
Posyandu plus 5% 100%
Desa Siaga Aktif 80% 93,7%
3624
Kunjungan penimbangan balita ke posyandu (D/S) 80% (73,4%)
Penyehatan Air
Inspeksi sanitasi sarana air bersih 80% 100%
Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok pemakai
air 80% 100%
Hygiene Dan Sanitasi Makanan Dan Minuman
Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan 80% 100%
Pembinaan tempat pengelolaan makanan 80% 100%
Penyehatan tempat pembuangan sampah
Kesehatan Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah 80% 100%
2
lingkungan Penyehatan lingkungan permukiman dan jamban
keluarga
Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan 80% 100%
Pengawasan sanitasi Tempat-Tempat Umum
Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum 80% 100%
Sanitasi tempat umum memenuhi syarat 80% 100%
Pengamanan tempat pengelolaan pestisida
Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 80% 100%
Pembinaan tempat pengelolaan pestisida 80% 100%
3 KIA dan KB Kesehatan Ibu
Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95% 75,50%
Cakupan ibu hamil dengan komplikasi yang ditangani 80% 78,20%
Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan atau tenaga 100% 85,40%
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan
 Cakupan pelayanan ibu nifas 90% 80%
Kesehatan Bayi
Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani 80% 88,30%
Cakupan kunjungan bayi 90% 76,48%
Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
Cakupan pelayanan anak balita 90% 80,50%
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada
anak usia 6-24 bulan keluarga miskin 100% 0
Pelayanan Keluarga Berencana
Cakupan peserta KB aktif 70%
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Pemberian kapsul vitamin A (dosis 1000 SI) pada Balita 1 3466(100
kali/tahun 90% %)
Pemberian kapsul vitamin A pada ibu nifas 2 kapsul 100% 80%
Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil 90% 75,50%
Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin 100% 0
4 Gizi 2945
Balita naik berat badannya (N/D) 70% (59,7%)
Balita bawah garis merah (BGM/D) 1.5% 41 (0,8%)
Rujukan Balita gizi buruk 100% 0
374
Bayi mendapat ASI eksklusif 80% (79,6%)

5 P3PL TB Paru
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif 100% 100%
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA negatif
rontgen positif 100% 100%
Pelayanan Imunisasi
Imunisasi DPT 1 pada bayi 95% 83,4%
Drop Out DPT 1 - Campak < 5% 6,30%
Imunisasi HB-1 < 7 hari 80% 77,8%
Imunisasi Campak pada bayi 90% 78,1%
Imunisasi DT pada anak kelas 2 SD 100% 0
Imunisasi TT pada anak SD kelas 3 dan 4 100% 0
Diare
Penemuan kasus diare 20% 593(30%)
Kasus Diare ditangani 100% 100%
Kasus Diare ditangani dengan rehidrasi intravena
(khusus Ranap) < 10% 0
ISPA
Penemuan kasus pnemonia dan pneumonia berat oleh
Puskesmas dan kader 20% 0
Jumlah kasus pneumonia ditangani 100% 0
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Angka Bebas Jentik (ABJ) 95%
Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) DBD 100% 100%

Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Kasus PMS yang diobati 100% 0
Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS 100% 1(100%)
Pencegahan dan penanggulangan Rabies
Vaksinasi terhadap kasus gigitan hewan yang berindikasi 100% 8 (100%)
 Pencegahan dan penanggulangan Campak
Kasus campak yang diberi vit A 100% 0
Cakupan PE kasus campak 100%
Cakupan pengambilan spesimen campak 100%
AFP
Pelacakan kasus AFP 48 jam setelah laporan diterima 80% 0
Cakupan spesimen AFP adekuat 80% 0
Cakupan kunjungan 60 hari AFP 100% 0
Cakupan desa yang mengalami KLB dilakukan PE
kurang dari 24 jam 100% 100%

Upaya Kesehatan Usia Lanjut

Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar 20% 30%
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia
lanjut yang dibina sesuai standar 20% 100%
Kesehatan Jiwa
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku,
gangguan jiwa, masalah Napza, dll, dari rujukan kader
dan masyarakat 5% 0,30%
Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke
RS/spesialis 100% 100%
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza,
dll) yg datang berobat di Puskesmas 15% 15%
Pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi
Kunjungan rawat jalan gigi 4% 3,50%
Pengembanga Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu 100% 100%
6
n Pembinaan kesehatan gigi pada TK 100% 0

Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI 100% 100%
Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi 50% 67,20%
Upaya mempertahankan gigi tetap (Rasio
Tambal/Cabut) 1:01 0
Perawatan Kesehatan Masyarakat
Pemantauan keluarga rawan 25%
Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan 80%
Bina Kesehatan Kerja 1 pos ukk
Stratifikasi Pos UKK
- Pratama 100%
- Madya 70%
- Purnama 50%
- Mandiri 30%
VII. SARANA PUSKESMAS

a. Bangunan Puskesmas

Gambar 1. Denah Ruangan UPT Puskesmas Kotaagung

b. Ruangan
Jumlah dan jenis ruangan di UPT Puskesmas Kotaagung ditentukan melalui analisis kebutuhan
ruang berdasarkan pelayanan yang diselenggarakan dan ketersediaan sumber daya. Jumlah dan
jenis ruangan di UPT Puskesmas Kotaagung dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Jenis – Jenis Ruangan di UPT Puskesmas Kotaagung

 NO NAMA RUANG
A Ruang Kantor
1 Ruangan Administrasi Kantor
2 Ruangan Kepala Puskesmas
3 Ruangan Rapat
B Ruang Pelayanan
1 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
2 Ruangan Tunggu
3 Ruangan Pemeriksaan Umum
4 Ruangan Tindakan
5 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
6 Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
7 Ruangan ASI/Pojok ASI
8 Ruangan Promosi Kesehatan/KIE Terpadu
9 Ruang Farmasi
10 Laboratorium
11 Kamar Mandi/WC Karyawan
12 Kamar Madi/WC Pasien
13 Gudang umum
C Pendukung
1 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
2 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan
puskesmas keliling

VIII. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Rencana Perbaiakan Kinerja dan Mutu Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen

NO Upaya Kesehatan Kegiatan Hasil Yang Dicapai

1. Manajemen a. Membuat POA admin POA sudah dibuat

Operasional Puskesmas Puskesmas

b. Membuat POA Keuangan POA keuangan JKN, BOK dan

JKN.BOK, dan Adum Adum sudah dibuat
 c. Membuat POA pengadaan
sarana , prasarana, dan
peralatan
d. Membuat POA
pengembangan SDM
e. Membuat PTP puskesmas
f. Membuat PKP Puskesmas
g. Membuat Profil Puskesmas
h. Membuat POA manajemen
resiko
i. Lokmin bulanan pertama
j. Lokmin tribulan pertama
k. Lokmin Bulanan Rutin
l. Lokmin tribulan rutin
m. Rapat isedentil
n. Rapat pokja admin
o. Membuat data 10 besar
penyakit
p. Membuat dan
mengumpulkan laporan
q. Menyusun RPK secara terinci
2. Manajemen a. Membuat daftar /catatan
Kepegawaian kepegawaian petugas
b. Membuat uraian tugas dan
tanggung jawab setiap petugas
c. Membuat rencana kerja
bulanan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas ,
wewenang dan tanggungjawab
d. Membuat Penilaian DP3
e. Membuat SKP
POA pengadaan sarana,
prasarana dan peralatan sudah
dibuat
POA pengembangan SDM
sudah dibuat
PTP Puskesmas sudah dibuat
di awal tahun
PKP Puskesmas sudah dibuat
di akhir tahun
Profil puskesmas sudah dibuat
POA Manajemen resiko sudah
dibuat
Lokmin bulanan pertama
sudah dilaksanakan
Lokmin tribulan pertama
sudah dilaksanakan
Lokmin bulanan rutin sudah
dilaksanakan
Lokmin bulanan rutin sudah
dilaksanakan
Rapat isidentil sudah
dilaksanakan
Rapat pokja admin sudah
dilaksanakan
Data 10 besar penyakit sudah
dibuat setiap bulan
Laporan sudah dibuat dan
dikumpul setiap bulan
RPK sudah disusun secara rinci
Daftar kepegawaian sudah
tersedia
Uraian tugas dan tanggung
jawab setiap petugas sudah
ada
Rencana kerja bulanan setiap
petugas sudah sesuai dengan
tugas, wewenang dan
tanggung jawab
Penilaian DP3 sudah dibuat
setiap tahun
SKP sudah dibuat
 f. Membuat Penilaian kepuasan Penilaian kepuasan dan
dan kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat sudah
dilaksanakan

* Menilai kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan sudah

dinilai
* Melaksanakan survey Survey kepuasan pelanggan
kepuasan pelanggan sudah dilaksanakan

* Melaksanakan survey Survey kebutuhan masyarakat

kebutuhan masyarakat sudah dilaksanakan

g. Membuat Penilaian kinerja Penilaian kinerja sudah dibuat

h. Pengelolaan SDM

* Peningkatan jumlah SDM Jumlah SDM masih kurang

* Peningkatan pengetahuan Pengetahuan SDM ada yang

SDM belum dilaksanakan
* Pengembangan SDM Pengembangan SDM sebagian
sudah dilaksanakan

3. Manajemen Keuangan a. Membuat usulan keuangan Laporan keuangan JKN, BOK

dan laporan keuangan JKN, BOK, dan Adum sudah dibuat
dan Adum

b. Mengumpulkan laporan Laporan keuangan JKN, BOK

keuangan dan pelaksanaan dan Adum sudah dilaksanakan
sesuai jadwal JKN, BOK, dan sesuai jadwal
Adum

c. Pemeriksaan Ka UPT tentang Keuangan JKN, BOK dan Adum

keuangan JKN, BOK, dan Adum sudah diperiksa Kepala
Puskesmas setiap bulan

4. Manajemen a. Membuat kartu inventaris Sudah dibuat

alat( sapras) dan obat barang

b. Membuat kartu stok obat Sudah dibuat

c. Melaksanakan up date sapras Sudah dilakukan

dan peralatan

d. Membuat usulan kebutuhan Sudah dilakukan

sapras dan peralatan

d. Membuat usulan kebutuhan Sudah dilakukan

obat
5. Pengelolaan Rumah a. Pelaksanaan penataan, Sudah dilaksanakan
Tangga ( kebersihan dan kebersihan dan keindahan
keindahan ) ruangan
 b. Pelaksanaan monitoring dan Sudah dilaksanakan
evaluasi kegiatan penilaian
kebersihan dan keindahan

B. Rencana Perbaiakan Kinerja dan Mutu Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat

N0 Upaya Kesehatan Kegiatan Hasil Yang Dicapai

1 Upaya kesehatan mutu Pemantauan pelaksana kegiatan Pelaksanaan kegiatan sesuai

UKM. sesuai dengan jadwal. jadwal
 Pemantauan pencapaian kegiatan Pencapaian ada yang belum
sesuai target sasaran dan tujuan sesuai dengan target

Kajian ulang uraian tugas Pelaksanaan tugas sesuai dengan

uraian tugas

Pembinaan UKM Pelaksana program bekerja sesuai

dengan tujuan dan sasaran

Monitoring evaluasi kegiatan UKM Semua kegiatan berjalan sesuai

jadwal

Pembinaan UKM Semua kegiatan program sudah

dibina

2 promkes pemantauan sistim lima meja Semua posyandu sudah

menggunakan sistim 5 meja.
Pengadaan lembar balik leaflet Masyarakat mendapatkan
dan poster-poster di posyandu. informasi kesehatan
3 P2 Pemberian ABATE Abate di distribusi ke masyarakat

Poging tepat waktu Poging telah di laksanakan sesuai

jadwal

APD lengkap APD di pakai setiap melakukan

Sosialisasi poging sebelum
kegiatan di mulai
Mengoplos mulation dengan solar
sesuai dengan aturan
poging
Petugas dan masyarakat
memahami dalam melakukan
poging.
Pelaksanaan poging terlaksana

Konsumsi prolanis Semua peserta mendapat

konsumsi

4 TB Melakukan survey TB kontak pada Terdata pasien TB aktif dan DO

pasien TB paru
5 Kesling Sosialisasi pemilahan sampah Masyarakat memahami jenis
sampah organik dan non organik

Tahapan pembentukan desa ODF Desa ODF belum terlaksana 14

pekon
6 KIA/Kb Kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu 4x
pertemuan jmlh bumil maks 10
orang/kelas
ANC terpadu Pelayanan terintegrasi dengan 10
T
Pelayanan Kb MKJP Meningkatkan pencapaian
peserta kb MKJP di pekon

7 Lansia Pembentukan posyandu lansia Terbentuknya posyandu lansia di 3

kelurahan.
 Pengadaan poster lansia
Pengadaan tensi posyandu lansia
Pengadaan tempat posyandu
lansia
8 Gizi Pemantauan status gizi di 16
pekon
Pengusulan pengadaan Dacin
9 Kesehatan kerja Memperhatikan keselamatan
kerja
Kesehatan olahraga Membentuk club olahraga di
10 lingkungan puskesmas
11 UKGS Pemeriksaan gigi dan mulut
secara sepintas dan sederhana
Sikat gigi masal
12 UKGMD Penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut
13 imunisasi Pemantauan pemberian imunisasi
14 Peningkatan mutu SDM Pelaksanaan OJT petugas gizi
Pelaksanaan pelatihan CTU
Pelaksanaan pelatihan ABPK
Pelaksanaan pendidikan petugas
kejenjang yang lebih tinggi
15 Rencana kegiatan Sosialisasi pelaksanaan kegiatan
inovatif Bang sampah “Bersama Bunda di
pekon Negri ratu
Sosialisasi pelaksanaan kegiatan
desa ODF di pekon campang tiga
Pelaksanaan kegiatan prolanis
terpadu di puskesmas
Sosialisasi tentang
Visi,misi,strategi,motto ,dan tata
nilai 5-S,10 budaya malu di 16
pekon
16 Pengadaan sarana dan Pengadaan timbangan dacin di
prasarana kegiatan posyandu
UKM
Pra lansia mau datang ke
posyandu lansia
Mendapatkan pelayanan sesuai
dg aturan
Lansia mudah menjangkau
tempat pelayanan
Perkembangan status gizi balita
dan bumil terpantau
Semua posyandu memiliki dacin
Keselamatan kerja selalu di
utamakan
Rutin di laku kan pembinaan
olahraga
Bertambah pengetahuan anak-
anak tentang kesehatan gigi
Anak-anak sudah mulai
memahami cara menggosok gigi
dengan baik dan benar
Bertambahnya pengetahuan
masyarakat tentang kesgilut
Pemberian imunisasi sesuai
dengan umur
Petugas OJT memahami tentang
program gizi
Bidan dapat memahami cara
melayani Kb MKJP
Bidan dapat memberi konseling yg
baik dg tepat mengambil
keputusan utk ber Kb
Dapat meningkatkan SDM petugas
UPT puskesmas
Meningkatkan pendapatan
tambahan bagi warga dan
menurunkan balita yang giziny
kurang
Masyarakat di pekon campang
tiga sudah mempunyai jamban
semua.
Kasus PTM berkurang
Masyarakat dapat memahami
visi,misi dan motto di upt
puskesmas
Terpenuhnya pengadaan
timbangan dacin di posyandu
 Pengadaan lembar balik kespro- Remaja mudah menerima
remaja di pekon/smp/sma informasi tentang masalah remaja

C. Rencana Perbaiakan Kinerja dan Mutu Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN HASIL YANG DICAPAI

1 peningkatan mutu SDM Pelaksanaan OJT petugas
Klinis unit pendaftaran
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR
Petugas OJT sudah memahamai
tentang rekam medis
Petugas pemeliharaan sudah
memahamai cara penggunaan APAR

Pelaksanaan pelatihan triase

Seluruh tenaga klinis mengerti cara
pemilahan pasien triase

Pelaksanaan bimtek
akreditasi Terlaksana bimteg akreditasi

Pelatihan BTCLS/ PPGD bagi

perawat
Pelatihan ATCLS bagi tenaga
medis
2 Penanganan bencana Pengadaan alat APAR
dan kebakaran
Isi ulang APAR
Pengadaan plang penunjuk
arah jalur evakuasi
Perawat telah mengikuti pelatihan
BTCLS
Tenaga medis telah mengikuti
pelatihan BTCLS
Tersedianya alat APAR
Tersedia APAR
Tersedia penunjuk arah evakuasi

Pengadaan alat penangkal

petir Terpenuhinya pengadaan kursi
tunggu pasien

Pengadaan lemari tempat

Apar tersimpan didalam lemari
APAR
3 keamanan lingkungan

Membuat TPS limbah B3

Limbah medis tersimpan ditempat
TPS B3
Pembuatan SPAL Tersedia SPAL
Pembuatan tutup saluran air
Saluran air sudah tertutuup
Pengadaan tutup jenset /
Suara jenset tidak bising
generator listrik
Pemasangan teralis jendela
Teralis jendela terpasang
puskes
Pemasangan teralis pintu
Teralis pintu terpasang
Pemeliharaan pagar Pagar puskesmas terlihat rapih
puskesmas
 Pegadaan pintu gerbang
Pintu gerbang terlihat rapih
Pengadaan plang penunjuk
Teersedia plang penunjuk arah
arah
Pengadaan pintu toilet
Pintu toilet terpasang rapih
Pemasangnan paving blok
untuk tempat parkir Paving blok terpasang

Pengadaan tower air

Tersedia air bersih di puskesmas
Pengadaan mesin pompa air
Tersedia air bersih di puskesmas

Pengadaan lemari APAR

APAR tersimpan dalam lemari
Pengadaan kotak sampah
Tersedia kotak sampah stenlis
stenlis
4 peralatan medis Kalibrasi alat kesehatan Alat kesehatan sesuai standar
validasinya
Melaksanakan servis ringan
alat kesehatan Alat kesehatan tidak rusak

Mencetak family folder

Tersedia family folder
Mencetak rujukan dalam
Tersedia form rujukan dalam gedung
gedung
Mencetak status pasien
Tersedia status pasien

Mencetak kertas resep Tersedia kertas resep

Pengadaan liflet
Tersedia liflet jenis jenis pelsyanan
Pengadaan poster tentang
Media informasi terpenuhi
gigi
Pengadaan formulir hasil
pemeriksaan laboratorium Terpenuhinya pembuatatn formulir
rujukan pemeriksaan lab

Pengadaan formulir rujukan Terpenuhinya pembuatan formulir

pemeriksaan laboratorium rujukan
Pembuatan blanko informen Terpenuhinya pembutatan blanko
concert informed concert
Pembuatan benner alur
Tersedia alur pelayanan dan struktur
pelayanan dan struktur
orrganisasi
organisasi
5 Kegiatan mencegah
risiko klinis

a. Ruang pendaftaran Nomor antrian pendaftaran Pasien terhindar dari insiden

menggunakan digital keselamatan pasien
Pengadaan Running tex
Pasien terpapar informasi

Lemari penyimpanan rekam Rekam medik tersususn rapi

medik dilemari
 Merenovasi tempat
pelayanan pendaftaran Petugas dan pengunjung
pengadaan rolling door berkomunikasi efektif

Pengadaan meja pendaftaran

b. Ruang tunggu Pengadaan kursi tunggu
pasien yang nyaman
Pengadaan plang penunjuk
arah ruang pelayanan
Tersedian meja pendaftaran
Pengunjung puskesmas duduk
dengan nyaman
Tersedia palng penunjuk arah

Pengadaan lemari liflet

Liflet tersusun rapi

Pengadaan meja informasi

Pengadaan pagar pengman

Terpasang pagar pengaan
Pengadaan kipas angin
Tersedia kipas angin di tiap ruangan

Pengadaan kipas angin besar

Tersedia kipas angin di tiap ruangan

Pembuatan pembatas
ruangan dan pegangan dan
pegangan untuuk pasien
lansia
c. Ruangan
KIA,KB,IMUNISASI
Pembuatan kantong KB
Pembuatan kantong
persalinan
Pengadaan lemari obat
emergensi
Pengadaan papan alur
pelayanan
d. Ruang Laboratorium
Tersedia pegangan untuk pasien
lansia
Terpenuhinya pembuatan kantong
KB
Terpenuhinya pembuatan kantong
persalinan
Obat emergensi tersimpan dengan
aman
Terpenuhinya pengadaan papan alur
pelayanan

Pengadaan blower
Pengadaan lemari
laboratorium
Terpenuhinya pengadaan blower
Reagen dan alat laboratorium
tersimpan dalam lemari.

Pengadaan poster protap

Media informasi terpenuhi
pelayanan Laboratorium
e. Farmasi
Pengadaan rak besar obat di
gudang farmasi obat yang tersimpan tertata rapi

Pengadaan Teralis Jendela di Keamanan obat terjamin

Gudang Obat
 Pengadaan Teralis Pintu di
Keamanan obat terjamin
Gudang Obat
Pengadaan lemari
obat tersimpan dan tertata rapi
penyimpanan obat di
dalam lemari
farmasi klinik
Merenovasi tempat
pelayanan pemberian obat Pasien mendapatkan informasi
dan informasi penggunaan penggunaan obat dengan jelas
obat, pengadaan rolling door
Pengadaan meja farmasi
Tersedia meja diruang farmasi
Pembelian dispenser
Tersedia dispenser di ruang farmasi

Pengadaan lemari pendingin

Tersedia lemari pendingin di ruang
farmasi

f. Ruang tindakan Pengadaan isi ulang tabung

oksigen Oksigen selau tersedia

Pembuatan lemari obat

Emergency Obat emergency tersimpan dalam
lemari

g. Ambulance Penambahan mobil

ambulance Tersedia omil ambulan agar
Terpenuhinya pelayanan rujukan

Servis ambulance
Mobil ambulan siap pakai

Pengadaan suku cadang

ambulan Mobil ambulance siap pakai

6 Penambahan program Pelayanan akupresur

baru Tersedia pelayanan akupresur

Pembuatan taman refleksi

lansia Tersedia taman refleksi lansia

IX. PERSIAPAN

1. Penanggung Jawab Permohonan

Nama Lengkap dr. Inten Kumalasari

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Kotaagung
Alamat Jl. Djamal Pekon Purwodadi Kecamatan Gisting
Kabupaten Tanggamus
No. Telp -
 No. HP 08112503707
E-mail Inten_4281@gmail.com

2. Keterangan Pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Propinsi

Jarak Ibu Kota Propinsi ke Puskesmas : 150 km, (perjalanan mobil 2,5 jam)
Jarak Puskesmas ke Hotel : 30 km, (perjalanan mobil 45 menit/jam)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (Jika diperlukan
transportasi penerbangan).
( ) ada, (  ) tidak ada

Diperlukan perjalanan darat : 30 km (perjalanan 30 menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk serveyor :

Nama Hotel 21
Alamat Jl. Raya Gisting Kecamatan Gisting Kabupaten
Tanggamus
No. Telp 085377942121
No. Fax -
E-mail -
Wifi / hotspot (  ) ada, () tidak ada