PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOLOBATA
Jalan Raya Bokimaake 97863
email : lolobatapkm@gmail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 445/ /PKM-LLBT/VI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tanty Wulan Jayanti

Jabatan : Dokter Puskesmas

Menyatakan bahwa,
Telah meninggal dunia, Bapak/Ibu/Saudara/i :

Nama Lengkap : Suriyadi Yunus

No KTP : 8206051002080001
JENIS Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Lolobata, 10 Februari 2008
Pada Umur : 14 Tahun
Status : Pelajar
Alamat : Desa. Lolobata
Pada tanggal 12 Juni 2022 tepatnya pada pukul 15: 30 Wit dikarenakan,
Pendarahan, Syok Hipovolemi.
Demikian surat keterangan Kematian ini kami buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lolobata, 15 Juni 2022

Mengetahui,

Dr. Tanty Wulan Jayanti

NRPPK. HT.01.22.25