FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi :Maluku Utara Desa/Kelurahan :Kakaraino

Kabupaten :Halmahera Timur Posyandu :
Puskesmas :Lolobata
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Lovly 24/08/2021 10
2 Adila Rajabale 18/08/2021 11
3 Angrigina 30/08/2021 10
4 Rahul Puakama 16/12/2020 17
5 Clairen 03/05/2021 12
6 Almirah 09/01/2021 16
7 Josua 28/01/2021 17
8 Sara Prisila 14/04/2021 13
9 Triselin 14/10/2020 19
10 Modri 25/10/2020 20
11 Felisya Gabriela 02/11/2018 42
12 Alfius 22/05/2020 26
13 Selin 30/09/2019 33
14 Kleonser 30/11/2020 30
15 Divat T. Dehe 28/11/2019 31 8206052811190001
16 Brayent 19/09/2020 22
17 Salsafitri 16/09/2020 20
18 Kevel Andri Loho 16/06/2020 23
19 Raka Alfares 15/06/2020 23
20 Alfa 23/05/2020 26
21 Jonatan 09/04/2020 25
22 Rajes 17/03/2020 26
23 Marsela 21/03/2020 26
24 Keila 05/03/2020 27
25 Edwer W. Dapar 28/11/2019 31
26 Yuspina Dehe 05/12/2019 29
27 Yulesti dodopo 29/10/2019 31
28 Jenifer Bata 04/09/2019 32
29 Stevani Aditya 10/09/2019 32
30 Alfiser 09/08/2019 33
31 Regaster 19/06/2019 35
32 Meilani 29/05/2019 38
33 Esra 15/05/2019 36
34 Venesia 18/05/2019 36
35 Valentine 14/02/2019 39
36 Juanda Sofia 15/01/2019 40
37 Geisya Zeo 17/02/2018 51
38 Auren Safira 15/09/2018 44
39 Wili Alfredo 9/2/2018 44
40 Selvino Ch. Porogo 13/09/2018 44
41 Alfan G. Difu 16/09/2019 32
42 Gilbert Ifander 13/08/2018 45
43 Velisya Patui 25/10/2018 43
44 Dafit Yuliando 31/07/2018 46
45 Greysela 09/06/2018 47
46 M. Aljairo 27/06/2018 47
47 Intan Nyare 07/04/2018 49
48 Gloria Orpika 16/03/2018 50
49 Marsona Olu 18/03/2018 50
50 Aksalda 15/07/2017 58
51 Hendrik 15/05/2017 60
52 Norven 28/06/2017 59
53 Arpidol Puren 15/05/2017 60
54 Asinkristus Dehe 01/06/2017 59
55 Reinaldo Leba 17/08/2017 57
56 Ghea souisa R. 17/02/2018 51
57 Jeinal Boleu 29/04/2018 49
58 Felchika Dodopo 09/06/2018 47
59 Pretisya Rusu 15/06/2018 47
60 Yuliando Manoka 31/07/2018 46
61 Vinchent Dhylan P 22/01/2019 40
62 Marjandri Dehe 27/10/2017 55
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin: Rekapitulasi tabel

MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dila
OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
Cakupan
CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
OPV = 2 = 100%
Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Nama Orang Tua Apakah anak merupakan

Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Ayah Ibu Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Simson Eklesia Jl.Raya Kakaraino 1
Risten Rini Jl.Raya Kakaraino
Marteson Tersia Jl.Raya Kakaraino
Rasin Ulfa Jl.Raya Kakaraino
Alfis Nofia Jl.Raya Kakaraino
Arfin Darlista Jl.Raya Kakaraino
Randi Merlin Jl.Raya Kakaraino
Derlon Sani Jl.Raya Kakaraino
Agustinus Yulista Jl.Raya Kakaraino
Jeifel Sintika Jl.Raya Kakaraino
Sadrak Defita Jl.Raya Kakaraino
Santosa Barbalina Jl.Raya Kakaraino
Risten Rini Jl.Raya Kakaraino
Maikel Yuliana Jl.Raya Kakaraino
Bernadus Letri Jl.Raya Kakaraino
Defendri Yulce Jl.Raya Kakaraino
Narto Altensi Jl.Raya Kakaraino
Marselino serli Jl.Raya Kakaraino
Fiki Desi Jl.Raya Kakaraino
Artemas Welnia Jl.Raya Kakaraino
Yornes Ani Jl.Raya Kakaraino
Mardianus Wiwin Jl.Raya Kakaraino
Andrian Septidiana Jl.Raya Kakaraino
Jeril Sangiang Jl.Raya Kakaraino
Indri Sindi Jl.Raya Kakaraino
Seblum Naomi Jl.Raya Kakaraino
Herlin Marta Jl.Raya Kakaraino
Herlin Marta Jl.Raya Kakaraino
Cerdojasmit Niki Jl.Raya Kakaraino
Andris Lili Jl.Raya Kakaraino
Andriani Oksiswa Jl.Raya Kakaraino
 Altifen Santi Jl.Raya Kakaraino
Jodit Jeise Jl.Raya Kakaraino
Jefri Anace Jl.Raya Kakaraino
Alvis Novia Jl.Raya Kakaraino
Falto Adnonince Jl.Raya Kakaraino
Yanef Tika Jl.Raya Kakaraino
Jimi Femi Jl.Raya Kakaraino
Agustinus Yulista Jl.Raya Kakaraino
Yurlens Selvike Jl.Raya Kakaraino
Mus Afredit Monika Jl.Raya Kakaraino
Jhon Feri Novita Jl.Raya Kakaraino
Sandro Nadya Jl.Raya Kakaraino
Rintu Linda Jl.Raya Kakaraino
Alfius Wiska Jl.Raya Kakaraino
Sunarto Altensi Jl.Raya Kakaraino
Hendra Julia Jl.Raya Kakaraino
Jais Titsa Jl.Raya Kakaraino
Morsen Yunita Jl.Raya Kakaraino
Arfin Darlista Jl.Raya Kakaraino
Kostan Marlino Jl.Raya Kakaraino
Sel Tan Jl.Raya Kakaraino
Arsin Maria Jl.Raya Kakaraino
Marjuden Silfan Jl.Raya Kakaraino
Selvanus Alcifin Jl.Raya Kakaraino
Jeiver Sintika Jl.Raya Kakaraino
Soleman Sulasrri Jl.Raya Kakaraino
Alvius Dodopo Iska Rianti Pake Jl.Raya Kakaraino
Faler Rusu Indri I. Ngangangor Jl.Raya Kakaraino
Reninto Manoka Norlinda Papangge Jl.Raya Kakaraino
Fiki Papangge Adelfina Jl.Raya Kakaraino
Jinar Dehe Helnesti Jl.Raya Kakaraino
TOTAL 1
ial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal
n imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
otal vial vaksin
in (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
atkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 1 0 0 1 0 0
 0 1 0 0 1 0 0
1 1 0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 12 TAHUN

Provinsi : Maluku Utara Desa/Kelurahan : Kakaraino

Kabupaten : Halmahera Timur
Puskemas : Lolobata

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Nama Orang Tua Apakah anak
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (tahun) NIK Alamat Campak Rubela
sejak Januari 2022 Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
Ayah Ibu (Ya =1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 CLEYRIN NALENG 27/11/2016 5.6 8206056711160001 FARENUA CHARDINAUCI Jl. Raya Kakaraino
2 NARWAN SEN OLU 23/04/2016 6.1 8206052304160003 MORSEN OLU YUNITA PIHANG Jl. Raya Kakaraino
4 AFLESYA DEHE 13/05/2016 6 8206055305160001 ERASTUS DEHE FERAWATI TONGIDU Jl. Raya Kakaraino
3 CHRISELA VALENTIA DALAWIR 04/08/2015 6.9 8206064408150001 DELDI SANTOS DALAWIR OKTOFINCE LEBA Jl. Raya Kakaraino
5 STELLA PRESILLYA DODOPO 08/06/2015 6.11 8206054806150001 ALFIUS DODOPO WISKA PAKE Jl. Raya Kakaraino
6 JUNALDI DIFFU 21/07/2015 6.1 8206052107150001 YOHANIS DIFFU ALPONSINA HARINGAN Jl. Raya Kakaraino
7 FAREL PAKENDI 01/02/2015 7.3 8206050102150001 VALTO PAKENDI ARNONINCE KUKIHI Jl. Raya Kakaraino
8 JORGENSEN ANDEA 12/17/2015 6.5 8203051712150001 ARISTON ANDEA SUSIARI Jl. Raya Kakaraino
9 KRISLIN PUAKAMA 3/18/2015 7.2 8206055603150001 Kristian Puakama Halena Lakojanga Jl. Raya Kakaraino
10 HERLAN LANONI 1/3/2015 7.4 9207010301150001 Lanoni Yeni Dehe Jl. Raya Kakaraino
11 JUANDRE Y. DIFFU 1/2/2015 7.4 8206050201150001 Adrian Diffu Septi Diana Dorohungi Jl. Raya Kakaraino
12 JESIKA FLORENTIA DIFU 1/7/2015 7.4 8206054701150001 Noberto Difu Dewi Posiratu Jl. Raya Kakaraino
13 ALFERO MICHAEL LEBA 9/25/2014 7.8 8206052509140001 SELVANUS LEBA ALCIFIN BULI Jl. Raya Kakaraino
14 ASRI NATALIA DIFFU 12/27/2014 7.5 8206056712140001 JHON RAIS DIFFU Henderite Ito Jl. Raya Kakaraino
15 CHRIS POAE 9/14/2014 7.8 8206050409140001 CARDOJISMIT POAE NIKI ASTRIA WANGEHELA Jl. Raya Kakaraino
16 FIRLIN DEHE 10/30/2013 8.7 8206053010130001 MAKLION DEHE ALFINE TARAMANI Jl. Raya Kakaraino
17 GEISYA NOFELA KALAKI 11/28/2014 7.6 8203212811140002 ABNER KALAKI MILKA DIFFU Jl. Raya Kakaraino
18 JUNIOR TAFEGO 9/14/2014 7.8 8206051409140002 MAYORLEIN TAFAGO YONARCE SIELI LEBA Jl. Raya Kakaraino
19 NOFRELYA NILUFA DIFFU 11/1/2014 7.6 8206054111140001 MUS AFRODIT DIFFU MONICA GOESLAW Jl. Raya Kakaraino
20 OKTO DIRLI PIHANG 10/12/2014 7.7 8206051210140001 AGUSTIANUS PIHANG YULISTA GOOSA Jl. Raya Kakaraino
21 TERIFIL DIFFU 4/26/2014 8.1 0000000000000000 ISMAIL DIFFU BERNIKE HURAGANA Jl. Raya Kakaraino
22 APRISARI DEHE 4/21/2013 9.1 0000000000000000 ARWADI DEHE FENI GAMSUNGI Jl. Raya Kakaraino
25 JUNITA FENDANG LELEDA 6/4/2014 7.11 8206054604140001 JEFRI LELEDA ROSIANA GETI Jl. Raya Kakaraino
24 NILDA LOMU DEHE 4/15/2013 9,10 0000000000000000 DARIUS DEHE FERA GUSA Jl. Raya Kakaraino
26 RAFIN SEMBEL 1/3/2013 9.4 8206050103130001 YUDAS SEMBEL FERNI NANCI KIHI-KIHI Jl. Raya Kakaraino
23 JELFRON CUNI HIBAU 7/16/2012 9.1 8206051607120001 NAHEN HIBAU ANGGANITA LAKOJANGA Jl. Raya Kakaraino
28 Desmiati Ratu Bawanda 5/21/2012 10 8206056105120003 Alexsius Bawanda Yermina Dehe Jl. Raya Kakaraino
30 Makdalena Dehe 5/20/2012 10 8206056005120001 Nikanor Dehe Yulista Mana Jl. Raya Kakaraino
31 YEHESKIEL GABRIEL MANARISIP 6/5/2012 9.11 0000000000000000 James Jimmy Manarisip JAMES JIMMY MANARISIP Jl. Raya Kakaraino
27 Aglen Dehe Widadari 8/3/2011 10.9 8206050308110001 Artemas Dehe Widadari Welnice Bolango Jl. Raya Kakaraino
29 ESAU WENO OLU 2/22/2010 12.3 8206052202100001 Monsen Olu Yunita Pihang Jl. Raya Kakaraino
32 YORHEN HAJAY DIFFU 10/24/2010 11.7 8206052410100001 Jonrais Diffu Hederite Ito Jl. Raya Kakaraino
33 Alprilto Dehe 10/28/2011 10.7 8206052810110001 Bernadus Dehe Letri Haringan Jl. Raya Kakaraino
34 Andini Diffu 10/25/2011 10.7 8206056510110001 Yoel Diffu Antoneta Haribunga Jl. Raya Kakaraino
35 Anugra Papangge 8/4/2011 10.9 8206050408110001 Yusup Papangge Nonce Difu Jl. Raya Kakaraino
38 Noven Rifaldo Manoka 11/26/2011 10.6 8206052611110001 Reninto Manoka Norlinda Papangge Jl. Raya Kakaraino
41 TRIS DIFU 12/24/2011 10.5 8206052412110001 Jeferson Difu Neti Mia Jl. Raya Kakaraino
40 STENDLI DEHE 11/26/2011 10.6 8206052010110001 Apner Dehe Fifi Budo Jl. Raya Kakaraino
36 DEWANTI TJODI 5/1/2010 12 0000000000000000 Henki Tjodi Delpiana Dehe Jl. Raya Kakaraino
37 JUN MESSI DEHE 6/28/2010 11.11 8206052806100001 Nikanor Dehe Yulista Mana Jl. Raya Kakaraino
39 SOPIA TAVEGO 9/16/2010 11.8 8206055804090001 Mayorlein Tavego Yonarce Sieli Jl. Raya Kakaraino
42 AXSEL QUARTUS POPA 8/14/2011 10.9 8206051408110002 Mahanain Popa Clementia Velensia Balia Jl. Raya Kakaraino
44 GERALDINO POAE 9/29/2010 11.8 8206050909100001 Cardojosmit Poae Niki Astria Wangehela Jl. Raya Kakaraino
47 JULIANTI SOPIA KUKIHI 7/8/2011 10,10 8206054807110001 Yoferson Kukihi Rahel Pihang Jl. Raya Kakaraino
50 NENG TALITA DEBETURU 7/15/2011 10.1 8206055507110001 Ardolop Sukrisna Debeturu Jeane Desfor Mangeteke Jl. Raya Kakaraino
51 Sevelin Agnatia Diffu 7/24/2011 10.1 8206056407110001 Yulipson Diffu Eyodia Inaka Jl. Raya Kakaraino
49 MEISKA JESINTA LEBA 5/12/2011 11 8206055205110001 Oktopilus Leba Adriana Dehe Jl. Raya Kakaraino
48 MARTINO U. FLENLI LALEDA 3/20/2011 11.2 8206052003110001 Jefri Laleda Rosiana Geti Jl. Raya Kakaraino
45 GLANDI DEHE 2/18/2011 11.3 8206051802110001 Yus Dehe Fila Krois Jl. Raya Kakaraino
46 JESINTA HIDOLUK 1/29/2011 11.4 8206056901110001 Lenos Hidoluk Yana Haribunga Jl. Raya Kakaraino
43 BERNABAS NATALLINO GETI 12/20/2010 11.5 8206052012100001 Beni Geti Holiana Pake Jl. Raya Kakaraino
52 AUDRI FRISILIA BANETE 8/6/2010 11.9 8206054608100001 Alpius Banete Ostence Diffu Jl. Raya Kakaraino
54 KASI JESIKA LEBA 6/10/2010 11.11 8206055006100001 Oktopianus Leba Saron Dehe Jl. Raya Kakaraino
55 LEORA SONDAK 6/11/2010 11.11 7171114211090001 Firdanius Sondak Imelda Dehe Jl. Raya Kakaraino
56 MARFEL DIFFU 6/12/2010 11.11 8206051903090002 Noberto Difu Dewi Posiratu Jl. Raya Kakaraino
57 MARLENI BEATRIS D. ANDEA 6/13/2010 11.11 8203056809080002 Ariston Andea Susi Ari Jl. Raya Kakaraino
58 NELCI DEHE 6/14/2010 11.11 8206054510080001 Seblun Dehe Naomi Ilo Jl. Raya Kakaraino
59 NOVRI FRELDY DEHE 6/15/2010 11.11 8206050211100001 Ognatius Dehe Femy Mayolana Kalong Jl. Raya Kakaraino
60 REVAN FREN PAPARANG 6/16/2010 11.11 8203200812080001 Kostan Tein Paparang Marlina Lakojanga Jl. Raya Kakaraino
53 JOFIN K. DEHE 10/27/2007 14.7 8206052710100001 Yudian Dehe Sarina Kolong Jl. Raya Kakaraino
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi
Nama Kabupaten
Nama Puskesmas

Jumlah Pos JUMLAH SASARAN

No. Nama Kabupaten/Kota
Pelayanan
OPV1-4 IPV
1 HALMAHERA BARAT 13743 6097
2 HALMAHERA TENGAH 7692 3367
3 KEPULAUAN SULA 14433 6206
4 HALMAHERA SELATAN 26064 16937
5 HALMAHERA UTARA 14918 15431
6 HALMAHERA TIMUR 11758 5964
7 PULAU MOROTAI 7232 6157
8 PULAU TALIABU 11878 4002
9 KOTA TERNATE 18285 13839
10 KOTA TIDORE KEPULAUAN 4929 3337
11
12
13
14
TOTAL 130932 81337
 : Maluku Utara
:
:

JUMLAH SASARAN Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

DPT-HB-Hib1-4 MR OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Dropper

16199 25785 1375 1220 2655 3062 1375
9626 13889 770 674 1580 1649 770
16364 24750 1444 1242 2692 2939 1444
33491 59530 2607 3388 5537 7069 2607
24843 44454 1492 3087 4420 5279 1492
12724 21908 1176 1193 2021 2602 1176
11792 16583 724 1232 2011 1969 724
11993 13706 1188 801 1915 1628 1188
21957 43342 1829 2768 3461 5147 1829
5961 20711 493 668 980 2459 493

164950 284656 13098 16273 27272 33803 13098

 Jumlah Kebutuhan Logistik

Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety Box 5ml Safety box 2.5ml Pen Marker
3062 3093 48561 517 1033 452
1649 1666 27151 288 576 252
2939 2969 47793 508 1015 444
7069 7140 111057 1182 2364 1042
5279 5332 85575 909 1818 820
2602 2628 41002 436 873 380
1969 1989 34877 369 737 328
1628 1644 29998 316 633 273
5147 5199 79929 851 1703 745
2459 2485 30309 328 656 289
536253

33803 34145 1072506 11067 22133 5023

Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Refrigerator Vaccine Carrier
1 4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman