FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi : Desa/Kelurahan klukeng nuking

Kabupaten : Posyandu gewayang nara 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 YOSEFINA BAREK HERIN 2/6/2022 56

2 PETRUS TUA AMA NIRON 12/30/2021 7
3 BAHRUDIN BALA PUTRA KAROKO 6/29/2021 13
4 APRILIA BAREK HERIN 4/19/2021 15
5 CLARISTA VANESA NIKA KALANG 4/17/2021 15
6 ANTONIA NATE 2/28/2021 17
7 ANASTASIA BUI 4/18/2020 27
8 florentina helena nona herin 4/9/2020 28
9 MIKHAELA OA TZU 4/5/2020 28
10 bernadus beko tukan 12/8/2019 32
11 kristoforus liko ama 10/5/2019 34
12 DOMINIKUS ENGA BU U 8/27/2019 35
13 qiana alisha 5/16/2019 39
14 rosa fenerini 5/7/2019 39
15 FATIAN ZIDAN AL BIKIR 5/6/2019 39
16 BERTIANA ADA HERIN 1/19/2019 43
17 elisabet ina makin 11/7/2018
18 ignatius wain 10/17/2018 46
19 kornelis bolaer 9/22/2018 47
20 ANDREAS BASA GAMUR 7/11/2018 49
21 yohanes pehan hayon 6/2/2018 50
22 SANTORNIMUS KAYAN 3/31/2018 52
23 ALEXANDER L. NAREK 3/8/2018 53
24 KATARINA KETANE HERIN 2/9/2018 54
25 VERONIKA AISA KOTEN 9/16/2017 59
26 ARMANDO JISEN 7/9/2017 61
27 YULIANA GONZAGA 6/21/2017 62
28 sardin laba 6/19/2017 62
29 SELESTINUS TUENG LEBAO 5/19/2017 63
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4

Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
ARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
damianus demon herin baniona 1 0
valentinus hama niron baniona
MUHAMAD LUSI baniona
lambertus lebe herin baniona
klemensius kalang baniona
RAFAEL REKA baniona
MARIA SUSANTI NAREK baniona
blasius ratu baniona
WILHELMUS TZU baniona
martinus andreas tukan baniona
sabinus lewo baniona
goreti go gamur baniona
rizal muhaimin baniona
benediktus predu huler baniona
amir ali baniona
ARIONTA MILAN baniona
mikael masan baniona
albertus mamun baniona
arnoldus bolaer baniona
ALBERTUS JON GAMUR baniona
yohanes laba hayon baniona
MINGGUS DACOSTA baniona
YOHANES MINGGUS baniona
LAMBERTUS LEBE HERIN baniona
PETRUS KOTEN baniona
KATARINA BURA NIRAN baniona
YOHANES FILIS KALANG baniona
suryati soja baniona
YOHANES B LEBAO baniona
 1 0
l Sasaran/IP Vaksin) 1
mbahan Campak Rubela sejak Januari 2022

b4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
mpak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 0 0 1 0 0
1 0 0 1 0 0
1 0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 15 TAHUN

Provinsi : Desa/Kelurahan :
Kabupaten : Nama Sekolah :
Puskemas :

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 Beta 8/14/2016 6 0
2 Ratih 3/23/2014 8 0
3 Suci 3/13/2013 9 0
4 Iksan hh/bb/tttt #VALUE! 1
5 Tina hh/bb/tttt #VALUE! 1
6 Ridho hh/bb/tttt #VALUE! 1
7 Nisa hh/bb/tttt #VALUE! 0
8 Sari hh/bb/tttt #VALUE! 0
9 Putri hh/bb/tttt #VALUE! 1
10 9/14/2012 10
11 9/15/2014 8
12 123
13 123
14 123
15 123
16 123
17 123
18 123
19 123
20 123
21 123
22 123
23 123
24 123
25 123
26 123
27 123
28 123
29 123
30 123
31 123
32 123
33 123
34 123
35 123
36 123
37 123
38 123
39 123
40 123
41 123
42 123
43 123
44 123
45 123
46 123
47 123
48 123
49 123
50 123
51 123
52 123
53 123
54 123
55 123
56 123
57 123
58 123
59 123
60 123
61 123
62 123
63 123
64 123
65 123
66 123
67 123
68 123
69 123
70 123
71 123
72 123
73 123
74 123
75 123
76 123
77 123
78 123
79 123
80 123
81 123
82 123
83 123
84 123
85 123
86 123
87 123
88 123
89 123
90 123
91 123
92 123
93 123
94 123
95 123
96 123
97 123
98 hh/bb/tttt #VALUE! 1
99 hh/bb/tttt #VALUE! 0
100 hh/bb/tttt #VALUE! 0
101 hh/bb/tttt #VALUE! 0
102 hh/bb/tttt #VALUE! 0
103 hh/bb/tttt #VALUE! 0
104 hh/bb/tttt #VALUE! 0
105 hh/bb/tttt #VALUE! 0
106 hh/bb/tttt #VALUE! 0
107 hh/bb/tttt #VALUE! 0
108 hh/bb/tttt #VALUE! 0
TOTAL 5
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
9 6 6
2
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfu

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman