FORMAT PENCATATAN HASIL PE

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Posyandu Binanga, Posyandu Pardomuan, SD Pardomuan,dan SMP Pardomuan
Desa/kelurahan : SUKARAMAI
Tanggal : 21 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P)

a b c d e
1 Reintan Kabeakan 4/21/2017 60
2 Rekiano Berasa 5/8/2017 59
3 Rejekina Padang 5/13/2017 59
4 Josua Girsang 7/9/2017 57
5 Defano Berutu 8/19/2017 56
6 Jivana Kabeakan 8/19/2017 56
7 Adrian Paris Tumangger 9/11/2017 55
8 Divan Sihotang 9/15/2017 55
9 Destina Kabeakan 10/14/2017 54
10 Asriel Tumangger 12/8/2017 52
11 Natalia Kabeakan 12/24/2017 52
12 Ayu Desna Tinendung 12/25/2017 52
13 Eljun Padang 12/27/2017 52
14 Tiara Sikettang 1/14/2018 51
15 Mila Amelia Padang 1/20/2018 50
16 Berkat Padang 2/1/2018 50
17 Moria Ivani Padang 3/16/2018 49
18 Risdo Boang Manalu 4/21/2018 48
19 Butet Padang 5/8/2018 47
20 Meida Efrata Bako 5/11/2018 47
21 Ucok Manik 5/15/2018 47
22 Refan Padang 6/3/2018 46
23 Vinsen Ju Frans Kabeakan 6/5/2018 46
24 Arganta Munthe 6/23/2018 46
25 Valentina Putri Habeahan 7/23/2018 45
26 Tiara Maha 8/14/2018 44
27 Agustina Boang Manalu 8/14/2018 44
28 Florensia Padang 8/13/2018 44
29 Boi Rovel Kesogihen 9/9/2018 43
30 Ilehon Padang 9/17/2018 43
31 Wiranda Tinendung 9/6/2018 43
32 Tresya Habeahan 10/19/2018 42
33 Adriel Kabeakan 11/3/2018 41
34 Marluga Manik 11/5/2018 41
35 Jesica Kabeakan 11/17/2018 41
36 Roberto Berasa 11/25/2018 41
37 Vionisa Berutu 2/2/2019 38
38 Markus Padang 2/13/2019 38
39 Tasya Kabeakan 2/15/2019 38
40 Sherin Pasaribu 5/15/2019 35
41 Davin Berutu 5/8/2019 35
42 Krisno Padang 5/16/2019 35
43 Asnita Kabeakan 5/21/2019 35
44 Asmira Kabeakan 5/22/2019 35
45 Saniman Kabeakan 06/03/2019 34
46 Cihur Kabeakan 10/06/2019 34
47 Olivia Bancin 01/07/2019 33
48 Rintan Padang 01/07/2019 33
49 Melva Padang 7/12/2019 33
50 Melvia Padang 7/12/2019 33
51 Vioneta Kabeakan 7/17/2019 33
52 Chanmo Kabeakan 7/23/2019 33
53 Maria Padang 8/20/2019 31
54 Kalista Tumangger 9/6/2019 31
55 Ajriel Padang 09/12/2019 31
56 Davit Kabeakan 9/21/2019 31
57 David Padang 9/28/2019 31
58 Delila Padang 10/2/2019 30
59 Yobel Hans Habeahan 10/8/2019 30
60 Filanta Padang 11/10/2019 29
61 Ilias ate l Padang 12/26/2019 28
62 Grisly Padang 1/6/2020 27
63 Cahaya Putra Padang 1/19/2020 27
64 Devano Gabriel Boang Manalu 2/20/2020 26
65 Butet Munthe 3/6/2020 25
66 Ucok Maha 3/7/2020 25
67 Ucok Padang 14/04/2020 24
68 Butet Banurea 9/21/2020 19
69 Emanuela Kabeakan 9/30/2020 19
70 Kleo Boang Manalu 9/23/2020 19
71 Butet Girsang 11/16/2020 17
72 Butet Girsang 11/16/2020 17
73 Daniel Fajar Sarupa Tumangger 11/17/2020 17
74 Ucok Manik 1/19/2021 15
75 Butet Sihotang 2/21/2021 14
76 Angga pasaribu 2/24/2021 14
77 Butet Boang Manalu 4/24/2021 12
78 Ucok Bancin 5/19/2021 11
79 Ucok Padang 7/8/2021 9
80 29/04/2020 25 bulan
Gibran Alvaro Padang
81 22/8/2017 58 bulan
Amalia Alfonsa Sinamo
82 11/12/2017 55 bulan
Boi Yandani Tumangger
83 18/12/2019 36 bulan
Naira Kristi Tumangger
84 31/01/2018 59 bulan
Alfin Pernandi Cibro
85 21/09/2018 41 bulan
Elsa Padang
86 25/09/2019 40 bulan
Aldo Febrian Berutu
87 16/5/2020 24 bulan
gedeon melviano padang Bth
88 17/12/2018 44 bulan
Sri Wahyuni Berutu
89 5/7/2021 10 bulan
Steven Julio Berutu
90
rifardi kristian tumangger 3/6/2017 56 bulan

91 24/04/2019 44 bulan
Darli Afrilio Limbong
92 13/01/2020 28 bulan
Dean Alfaro Bancin
93 20/12/2020 17 bulan
Hezkya Gayona M Padang Bth
94 3/3/2020 33 bulan
Gesya Kristiani Berutu
95 16/01/2018 59 bulan
Yofana Tio Arihta Padang
96 20/05/2020 24 bulan
Edi Arga Berutu
97 16/02/2021 15 bulan
Brayaen Sinamo
98 12/11/2018 44 bulan
Hafis aideal Padang
99 10/10/2020 19 bulan
Jaquina Kelila Padang
100 15/06/2020 18 bulan
Olivia Daniati Boangmanalu
101 11/11/2020 13 bulan
Natasya Joselin Cibro
102 15/10/2020 14 bulan
Ris frakarta Sinamo
103 9/2/2021 15 bulan
Esterlina Jebua
104 31/07/2020 17 bulan
Elsa ulina Manalu
105 16/05/2021 12 bulan
Epta Sambut Padang
106 9/8/2021 9 bulan
Glorisa Sinamo
107 6/1/2021 16 bulan
jofelin padang
108 13/8/2017 58 bulan
Defa Sinamo
109 15/07/2021 10 bulan
julio haposan ivander padang
110 28/05/2018 48 bulan
jonatan putra padang
111
Sihar simbolon
112 5/9/2018 48 bulan
sohia padang
113 9/5/2018 48 bulan
Hayaki Sitanggang
114 19/5/2019 43 bulan
frendi padang
115 16/8/2017 58 bulan
ladi fidela padang Bth
116 pirma karina boangmanalu 13/5/2018 48 bulan

117 28/8/2018 48 bulan

kesya berutu
118
Thomas Alpa Padang Bth 28/11/2017 5 tahun
119
Tri santo Johannes Padang 30/11/2017 5 tahun
120 Hansel B Padang Bth 3/4/2016 5 tahun
121 andre frederik bancin 5/5/2017 5 tahun
122 refido rzekinta limbog 9/11/2011 11 Tahun
123 rafiel ardani limbong 10/3/2016 6 Tahun
124
Natasya Padang Bth 29/10/2017 5 Tahun
125 reggi muda cibro 27/10/2008 14 Tahun
126 saut gabe manuel cibro 15/8/2010 12 Tahun
127 ines gracela cibro 28/09/2013 9 Tahun
128 alpredo kristian cibro 7/12/2016 6 Tahun
129 Daniel Ardiansyah Berutu 12/12/2017 5 Tahun
130 gresya natalia padang Bth 24/12/2012 10 Tahun
131 glendiy zulio sinamo 4/7/2014 8 Tahun
132 yesia putri bancin 9/7/2010 12 Tahun
133 jevan fafael padang bth 12/1/2013 9 Tahun
134 gabriel riolando padang bth 7/10/2015 7 Tahun
135 mastaria anjani padang bth 16/10/2010 12 Tahun
136 rika arsene padang bth 2/1/2013 9 Tahun
137 fansensiun farel padang bth 22/8/2015 7 Tahun
138 aura natalia tumangger 27/12/2015 7 Tahun
139 frans aditya berutu 13/06/2010 12 Tahun
140 alvin jhon pilio berutu 6/9/2012 10
141 fia felicya berutu 15/09/2015 7
142 jon marsel padang 27/1/2015 7
143 putri tumanger 31/3/2007 15
144 silva ayu tumangger 17/8/2009 13
145 enmonina tumangger 23/9/2011 11
146 iendra wati tumangger 23/9/2011 11
147 zuhanna olivia rejeki sinamo 28/05/2008 14
148 mika adola vina sinamo 8/7/2013 9
149 wenndi boi kasea tumangger 18/9/2007 15
150 melisa kesya m tumangger 5/2/2012 10
151 joy kristian tumangger 20/12/2016 6
152 uccok kewa padang bth 15/7/2007 15
153 Hapier brema padang bth 20/6/2012 10
154 jhahiel alika padang bth 18/8/2014 8
155 jiel brekenna padang bth 21/5/2017 5
156 nasril agung sinamo 3/12/2013 9
157 pickhy esar tumangger 13/10/2011 11
158 rey ganda tumangger 15
10/4/2007
159 ezi berutu 11
31/3/2011
160 gesya berutu 28/9/2014 8
161 surianto padang 15/5/2008 14
162 sidiana sinamo 6/11/2007 15
163 cristian aldiano padang 29/10/2010 12
164 tino sabar berutu 5/5/2009 13
165 desman andeano dabutar 14/12/2007 15
166 andika ueranoha dabutar 13
5/9/2009
167 suherdi noviardi dabutar 25/11/2012 10
168 sesilia dabutar 15/10/2015 5
169 tina sheani sinamo 10
11/10/2012
170 sabar mikel sinamo 13
7/11/2009
171 dame sinamo 6
31/1/2016
172 elvana berutu 1/5/2011 11
173 rohia keke berutu 30/10/2013 9
174 ikhwel rio padang bth 17/9/2013 9
 175 gebi maria anjelina berutu 17/2/2016 6
176 tasya andani sihotang 15
23/01/2007
177 magaretha kalani sihotang 27/03/2015 7
178 lewinda joys kania manalu 26/10/2016 6
179 rifanza berutu 13/06/2009 13
180 martobat berutu 10/9/2010 12
181 mei pudan peronika berutu 5/5/2012 10
182 hotma nopaira berutu 9
29/12/2013
183 supardi sinamo 14
19/10/2008
184 nima karina boangmanalu 14
22/11/2008
185 fajar dwi padang bth 12/7/2008 14
186 sabrina lenola padang bth 10/9/2012 10
187 nadia putri padang bth 10/4/2016 6
188 koksin sinamo 15
1/6/2007
189 sepda arlena sinamo 12
40517
190 butet manik 15
25/05/2007
191 juliano lasriana sinamo 12
29/7/2010
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB

Jumlah 8 8
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
an,dan SMP Pardomuan Nama petugas :
Puskesmas : SUKARAMAI
Kabupaten : PAKPAK BHARAT

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

f g h i j k l m
Lebin Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Ruani Berasa Binanga 1 0 0 0
Basri Padang Binanga 1 0 0 0
Luhut Girsang Binanga 1 0 0 0
Milih Berutu Binanga 1 0 0 0
Asrion Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Candra Tumangger Binanga 1 0 0 0
Wandes Sihotang Binanga 1 0 0 0
Luhut Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Kariono Tumangger Binanga 1 0 0 0
Dahlan Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Arjo Tinendung Binanga 1 0 0 0
Juppang Padang Binanga 1 0 0 0
Asdi Sikettang Binanga 1 0 0 0
Mester Padang Binanga 1 0 0 0
Sumondang Padang Binanga 1 0 0 0
Candra Padang Binanga 1 0 0 0
Delta Boang Manalu Binanga 1 0 0 0
Sarjo Tua Padang Binanga 1 0 0 0
Tebben Bako Binanga 1 0 0 0
Edison Manik Binanga 1 0 0 0
Laseno Padang Binanga 1 0 0 0
Lamsihar Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Togu Munthe Binanga 1 0 0 0
Sudi Warta Habeahan Binanga 1 0 0 0
Merson Maha Binanga 1 0 0 0
Mantap Boang Manalu Binanga 1 0 0 0
Rademan Padang Binanga 1 0 0 0
Sudi Kesogihen Binanga 1 0 0 0
Karto Padang Binanga 1 0 0 0
Likner Tinendung Binanga 1 0 0 0
Besrin Habeahan Binanga 1 0 0 0
Mari Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Martua Manik Binanga 1 0 0 0
Sakat Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Ruanto Berasa Binanga 1 0 0 0
Amos Berutu Binanga 1 0 0 0
Ramah Padang Binanga 1 0 0 0
Carles Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Riko Pasaribu Binanga 1 0 0 0
Milih Berutu Binanga 1 0 0 0
Sumondang Padang Binanga 1 0 0 0
Polma Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Asrion Kabeakan Binanga 1 0 0 0
Lomes Kabeakan Binanga 1 1 0 1
Josman Kabeakan Binanga 1 1 0 1
Rikat Bancin Binanga 1 1 0 1
Salipar Padang Binanga 1 1 0 1
Rokana Lolo Padang Binanga 1 1 0 1
Rokana Lolo Padang 1 1 0 1
Binanga
Gustap Kabeakan Binanga
1 1 0 1

Lupo Habeahan 1 0 0 0
Binanga

Endang Padang 1 0 0 0
Binanga

Candra Tumangger 1 0 0 0
Binanga

Delpri Padang 1 0 0 0
Binanga

Wandi Kabeakan 1 0 0 0
Binanga

Jesma Padang 1 0 0 0
Binanga

Sampit Padang 1 0 0 0
Binanga

Lisman Kabeakan 1 0 0 0
Binanga

Mester Padang 1 0 0 0
Binanga

Karto Padang 1 0 0 0
Binanga
Merjuna Padang Binanga
1 0 0 0

Jasmer Padang 1 0 0 0
Binanga
Sarkat Boang Manalu Binanga
1 0 0 0

Togu Munthe Binanga

1 0 0 0

Riswan Maha 1 0 0 0
Binanga

Basri Padang 1 1 0 1
Binanga

Sahdin Banurea 1 1 0 1
Binanga
Erwin Kabeakan Binanga
1 1 0 1

Krismantab Boang Manalu Binanga 1 1 0 1

Luhut Girsang 1 0 0 0
Binanga

Luhut Girsang 1 0 0 0
Binanga
Lancar Tumangger Binanga
1 0 0 0

Martua Manik 1 0 0 0
Binanga
Wandes Sihotang 1 0 0 0
Binanga

Rikardo Pasaribu 1 0 0 0
Binanga
Saharkat Boang Manalu Binanga
1 0 0 0

Poniman Bancin Binanga

1 0 0 0

Ramah Padang Binanga

1 0 0 0

Rademan Padang Pardomuan 1215022904200000

1 0 0 0

Disman Kabeakan Pardomuan 1215026208170002

1 0 0 0

Jesma Padang Pardomuan 1215021112170001

1 0 0 0

Ayak Padang Pardomuan 1215055812190001

1 0 0 0

Suparno Tumangger Pardomuan 1215023101180001

1 0 0 0

Pagar Luksi Banurea Pardomuan 1215026109180001

1 0 0 0

1 0 0 0
Akim Sardi Berutu Pardomuan 1215022509190001
1 1 0 1
Asdilawan Padang Bth Pardomuan 1215021605200002
1 0 0 0
Jhonter Berutu Pardomuan 1215025712180001
1 0 0 0
Jhonter Berutu Pardomuan 1215020507210001
1 0 0 0
Dairi Tumangger Pardomuan 1215050306170001
1 0 0 0
Darwin Sutomo Limbong Pardomuan 1215022404190001
1 0 0 0
Marisi Bancin Pardomuan 1215021301200001
1 0 0 0
Januardi Padang Bth Pardomuan 121502601220001
1 0 0 0
Hesra Berutu Pardomuan 1215024303200001
1 0 0 0
Budi Arjono Padang Bth Pardomuan 1215025601180002
1 1 0 1
Sahala Abdi Karia Berutu Pardomuan 1215022005200002
1 0 0 0
Wandi Sinamo Pardomuan 1215021602210001
1 0 0 0
Sekata kardopa padang Pardomuan 1215021211150001
1 1 0 1
Japari Padang Pardomuan 1215025010200001
 1 1 0 1
Aman Boangmanalu Pardomuan 1215025506200001
1 0 0 0
Candra Cibro Pardomuan 1215022401220001
1 0 0 0
Lawilson Sinamo Pardomuan 1215027110200001
1 0 0 0
Indra Jebua Pardomuan 1215024902240001
1 0 0 0
Rudi Hartono Manalu Pardomuan 1215077107200002
1 0 0 0
Joki Padang Pardomuan 1215021603210001
1 0 0 0
Apran Sinamo Pardomuan 1215024908210001
1 0 0 0
Mikhael Padang Pardomuan 1215020601210002
1 0 0 0
Apran Sinamo Pardomuan
1 0 0 0
Budi Arjono Padang Bth Pardomuan 1215021507200001
1 0 0 0
Sangap padang Pardomuan 1215022805180001
1 0 0 0

1 0 0 0
Joki padang pardomuan
1 0 0 0
edi sitanggang pardomuan
1 0 0 0
parhorasan padang pardomuan 1215021905190001
1 0 0 0
Ngkasah padang Bth Pardomuan 1215925608170001
1 0 0 0
Aman Boangmanalu Pardomuan 1215025305180002
1 0 0 0
Sahala Abdi Karia Berutu Pardomuan 1215026808160001
1 0 0 0
Pala Edison Padang Bth pardomuan
1 0 0 0
Asdilawan Padang Bth pardomuan
1 0 0 0
Jawardi Padang pardomuan
1 0 0 0
marisi bancin pardomuan
1 0 0 0
Darwin Sutomo Limbong pardomuan
1 0 0 0
Darwin Sutomo Limbong pardomuan
1 0 0 0
Holmes padang Bth pardomuan
 1 0 0 0
maruba cibro pardomuan
1 0 0 0
maruba cibro pardomuan
1 0 0 0
maruba cibro pardomuan
1 0 0 0
maruba cibro pardomuan
1 0 0 0
Jonter Berutu pardomuan
1 0 0 0
ngkasah padang bth pardomuan
1 0 0 0
apran sinamo pardomuan
1 0 0 0
marisi bancin pardomuan
1 0 0 0
sabam padang bth pardomuan
1 0 0 0
sabam padang bth pardomuan
1 0 0 0
parhorasan padang bth pardomuan
1 0 0 0
parhorasan padang bth pardomuan
1 0 0 0
parhorasan padang bth pardomuan
1 0 0 0
dairi tumngger pardomuan
1 0 0 0
akim berutu pardomuan
1 0 0 0
akim berutu pardomuan
1 0 0 0
akim berutu pardomuan
1 0 0 0
medi sazali padang pardomuan
1 0 0 0
patar tumangger pardomuan
1 0 0 0
patar tumangger pardomuan
1 0 0 0
patar tumangger pardomuan
1 0 0 0
patar tumangger pardomuan
1 0 0 0
horas sinamo pardomuan
1 0 0 0
horas sinamo pardomuan
1 0 0 0
lamsar tumangger pardomuan
 1 0 0 0
lamsar tumangger pardomuan
1 0 0 0
lamsar tumangger pardomuan
1 0 0 0
Pala Edison Padang Bth pardomuan
1 0 0 0
japari padang pardomuan
1 0 0 0
japari padang pardomuan
1 0 0 0
japari padang pardomuan
1 0 0 0
jahter sinamo pardomuan
1 0 0 0
rosita berutu pardomuan

pardomuan 1 0 0 0
rosita berutu

pardomuan 1 0 0 0
jolot berutu

pardomuan 1 0 0 0
jolot berutu

pardomuan 1 0 0 0
aknes padang

pardomuan 1 0 0 0
demiater sianamo

pardomuan 1 0 0 0
lambas surung padang

pardomuan 1 0 0 0
poltak berutu

pardomuan 1 0 0 0
dapot dabutar

pardomuan 1 0 0 0
dapot dabutar

pardomuan 1 0 0 0
dapot dabutar

pardomuan 1 0 0 0
dapot dabutar

pardomuan 1 0 0 0
parningotan sinamo

pardomuan 1 0 0 0
parningotan sinamo

pardomuan 1 0 0 0
parningotan sinamo

pardomuan 1 0 0 0
sahala berutu

pardomuan 1 0 0 0
sahala berutu

pardomuan 1 0 0 0
budi rjon padang bth
 pardomuan 1 0 0 0
hesra berutu

pardomuan 1 0 0 0
abdy efendy sihotang

pardomuan 1 0 0 0
abdy efendy sihotang

pardomuan 1 0 0 0
richard bastian manalu

pardomuan 1 0 0 0
pardamean berutu

pardomuan 1 0 0 0
mateus berutu

pardomuan 1 0 0 0
mateus berutu

pardomuan 1 0 0 0
mateus berutu

pardomuan 1 0 0 0
sampe sinamo

pardomuan 1 0 0 0
parmin boangmanalu

pardomuan 1 0 0 0
sangap padang bth

pardomuan 1 0 0 0
sangap padang bth

pardomuan 1 0 0 0
sangap padang bth

pardomuan 1 0 0 0
lamohar sinamo

pardomuan 1 0 0 0
lamohar sinamo

pardomuan 1 0 0 0
hadamean manik

pardomuan 1 0 0 0
dapot p sinamo
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

20 20 200 20 3
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rube
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 Posyandu Binanga 4 4 ### 0.0% 4 4 100.0% 79 79 100.0% 0.0%
2 Posyandu Pardomuan 4 4 ### 0.0% 4 4 100.0% 38 38 100.0% 0.0%
3 SD Pardomuan 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 38 38 100.0%
4 SMP Pardomuan 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 8 8 ### 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
NASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 4 0 0.0%
0.0% 0.0% 4 0 0.0%
9 9 100.0% 0.0% 0 47 0.0%
0.0% 27 27 100.0% 0 27 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :

Nama Puskesmas :

OPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No.
lainnya Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan

a b c d
Posyandu Binanga 4 1
Posyandu Pardomuan 4 1
SD Pardomuan 3 1
SMP Pardomuan

TOTAL 11 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian
Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
e f g h i j
4 0 0 #DIV/0! 4 1
4 0 0 #DIV/0! 4 1
3 #DIV/0! 3 1
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
3.6666666666667 0 0 #DIV/0! 11 3
STIK PUSKESMAS

HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML

k l m n o p q
4 79 8 9.875 8 0 80
4 38 4 9.5 4 0 40
3 47 5 9.4 5 0 50
#DIV/0! 27 3 9 3 0 30
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
3.6666667 191 20 9.55 20 0 200
mlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
8 1 0
4 1 0
5 1
3

20 3 0