MIKROPLANING PELAKSANAAN INTRODUKSI

IMUNISASI INACTIVATED POLIOVIRUS VACCINE (IPV) DOSIS

KEDUA

Catatan:
Mikroplaning imunisasi IPV2 terintegrasi dengan imunisasi rutin lainnya, namun pada awal
pelaksanaan ada beberapa hal yang perlu menjadi perhatian yaitu pendataan sasaran, kebutuhan
vaksin dan logistik, peningkatan kapasitas dan sosial mobilisasi
 FORMAT PENDATAAN SASARAN INT
CATATAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 9-11 BULAN (TERHITUNG PADA TANGGAL MULAINYA PELAKSAN

Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Cut off sasaran lahir mulai 13 Juni 2022

Tanggal Pemberian
Tanggal Lahir (Contoh Imunisasi IPV1
No. Nama Anak Umur (bulan)
penulisan: 14/01/2022 (Contoh penulisan:
14/01/2023)

1 Agustin Jelita Kirana 8/20/2022 14 2/16/2023

2 Anindya Putri Azzahra 8/31/2022 14 1/14/2023
3 Muhammad Arshaka Rayansah 8/31/2022 14 1/14/2023
4 Nada Isaura Ariola 8/31/2022 14 1/14/2023
5 Bella Fransiska 9/10/2022 13 2/16/2023
6 Riverlyn adhira pramesti 6/24/2022 16 2/16/2023
7 Jasmine Nur Pratiwi 7/5/2022 16 13/02/2023
8 Nadlyng Adzkia Ayesha 8/20/2022 14 13/01/2023
9 Winda Na'afisah Putri 8/29/2022 14 13/01/2023
10 Salma Adelia Ashaqi 9/5/2022 14 13/02/2023
11 Andika Pratama 9/7/2022 14 13/02/2023
12 Ameera Zoya Annsils 7/8/2022 16 13/01/2023
13 Mikayla Anindita 7/12/2022 15 14/04/2023
14 Kalisa Nur A. 7/12/2022 15 14/03/2023
15 Intan Nuraini 7/31/2022 15 14/03/2023
16 Athar Al Farizki 8/14/2022 14 5/6/2023
17 Nafisya Elzia 8/23/2022 14 2/9/2023
18 Farha Dalisa 8/20/2022 14
19 Aklimar Shidqia Nadila 8/29/2022 14
20 Asantia Karin Uktia 8/29/2022 14
21 Arafah AlFatiyya 8/30/2022 14 4/10/2023
22 Aqila Fariza Mutia 9/4/2022 14
23 Muhammad Nafis 9/29/2022 13 4/10/2023
24 Alena Fay Naqiyya 7/15/2022 15 3/14/2023
25 Khalid Al Fariqsyah 7/29/2022 15 2/21/2023
26 Narendra 8/3/2022 15 2/21/2023
27 Athar Lintang Abizar 9/12/2022 13 3/14/2023
28 Maya Sari Nauli Harahap 9/13/2022 13 2/21/2023
29 Gracia Putri Viona 7/20/2022 15 12/19/2022
30 Qellan Aldenasyah 9/21/2022 13
31 Kusuma Nazifa 7/1/2022 16 5/6/2023
32 Atha Bilal Saputra 7/14/2022 15 1/14/2023
33 Syabrina Khoirul Nissa 7/26/2022 15 1/14/2023
34 Azlan Abiy Agustian 8/24/2022 14 3/16/2023
35 Kenzie Ahmad Wijaya 7/11/2022 15
36 Faiza Aurelia Qinandita 7/17/2022 15 1/16/2023
37 Yumna Suci Humaira 7/26/2022 15 1/16/2023
38 Nurah Habibah Zahila 8/19/2022 14 3/17/2023
39 Ammar Al Fatih 7/8/2022 16
40 arsyifa sabila 6/24/2022 16 12/16/2022
41 ray reska sentanu 7/9/2022 16 12/16/2022
42 muhftar aidel 9/9/2022 14 4/14/2023
43 Sifa Ardila Atiani 2022-06-30 16 15-12-2022
44 Anggi Tri Puspita 2022-07-28 15 16-1-2023
45 M. Rahil Afjal 2022-08-06 15 15-10-2022
46 Elvina Salsabila 2022-08-06 15 16-1-2023
47 Ahtar Raka Elshaugie 2022-08-11 14 15-10-2022
48 Dhefin arziki f 2022-09-09 14 15-3-2023
49 Vania Keysa S 2022-6-29 16 14/02/2023
50 AL farel Sandi Arkan 2022-7-23 15 14/03/2023
51 Kadek Rania 2022-8-6 15 14/02/2023
52 Delisa Nurchacha 2022-8-6 15 14/02/2023
Nanendra Arga
53 2022-8-10 14 14/02/2023
Wibowo
54 Chalista kinan . V. 2022-7-25 15 14/04-2023
55 M.Hafis Alfatih 2022-8-11 14 14/04/2023
56 M.Fikri Aliando 2022-8-29 14 16/05/2023
57 Aira Zaina
Medina Fahwa 2022-8-18 14 16/05/2023
58 adhania Marwah 2022-07-04 16 14/01/2023
59 Zafina Inesa zoya 2022-07-06 16 15/03/2023
60 M.Dafin A. 2022-07-10 15 15/02/2023
61 Kiandra Ahza Pratama
Elvano Dirgha 2022-07-15 15 14/03/2023
62 Rafandra 2022-08-10 14 15/05/2023
63 Nasya Safrina 2022-08-15 14 15/05/2023
64 M. Rafisqi Atharazka 2022-08-21 14 15/06/2023
65 Andika Pratama 2022-09-08 14 15/04/2023
66 Safa arafah 2022-9-10 13 15/05/2023
67 Hanin Quinza Syahira 2022-06-27 16 11/16/2022
68 Muhammad Fahim Khali 2022-07-08 16 12/16/2022
69 Muhammad Ibadillah Ra 2022-06-29 16 11/16/2022
70 Sashi Lubna Aqila 2022-07-12 15 12/16/2022
71 Sayhan Attirmidzi 2022-06-29 16 11/16/2022
72 Rigo Pranata 2022-08-01 15 1/16/2023
73 Azkiya Adelia Mecca 2022-08-14 14 1/16/2023
74 Albizayn Ghava AL-Mu 2022-08-07 15 2/16/2023
75 AL Biandra 2022-08-06 15 2/16/2023
76 Arreta Ghania Anggara 2022-08-20 14 1/16/2023
77 Wildan Yusuf 2022-08-31 14 2/16/2023
78 Shaqil Andrha Rohman 2022-09-01 14 1/16/2023
79 Shaquille Shaka Kenand 2022-09-11 13 2/16/2023
80 Muhamad Lailan Aldta 2022-07-03 16 12/16/2022
81 Ariani Sadiya Maezurr 2022-08-24 14 1/16/2023
82 Azma Ainun Hasanah 7/14/2022 15 14/4/2023
83 Deska Jayendra A 8/21/2022 14 14/4/2023
84 Gibran Arshaka K 8/30/2022 14 14/6/2023
85 Amara Syakila A 9/4/2022 14 15/5/2023
86 Ataya Dwi Alferisqi 7/26/2022 15 5/12/2023
87 Muhammad Keenan P 8/7/2022 15 2/11/2023
88 Nathan Alghafi P 8/31/2022 14 2/11/2023
89 Arsyaka Gibran Al 9/2/2022 14 3/11/2023
90 Alen Aderian 7/20/2022 15 2/11/2023
91 Tiara Putri 8/2/2022 15
92 Herlena Mashuri 8/13/2022 14 1/11/2023
93 Eza Syariril Maulana 8/24/2022 14 4/12/2023
94 Muhammad Nazril Ilham 9/8/2022 14
95 Khanza Aulia Agustina 8/24/2022 14 2/11/2023
96 Elvina Nadhifa 7/8/2022 16
97 Arkana Azzam 7/11/2022 15 2/13/2023
98 Muhammad Arhan Dewangg 7/11/2022 15 3/13/2023
99 Devano Renaldi 7/23/2022 15 1/13/2023
100 Aira Nabila Putri 7/27/2022 15 3/13/2023
101 Adnan Abdul Baqi 8/18/2022 14
102 Pasya Reinfansah Saskara 8/22/2022 14 3/13/2023
103 Kanaya Azzahra 8/23/2022 14
104 Elsa Humaira 7/9/2022 16 1/14/2023
105 Rhofa Adha Novelani 7/12/2022 15
106 Nendra Aditia 8/13/2022 14 4/14/2023
107 Nayla Amaira 8/29/2022 14 2/14/2023
108 Khadizatul Zhafira Makwa 9/5/2022 14 4/14/2023
109 Afsha Putri Nayla 7/13/2022 15 12/15/2022
110 Clara Shakila Putri 9/11/2022 13 2/18/2023
111 Varenzio muhammad za 8/17/2022 14
112 Kalla Agustina 8/10/2022 14 2/15/2023
113 Bisma Setya Anggara 7/15/2022 15 12/15/2022
114 Reyna Nabila 7/10/2022 15 4/15/2023
115 Dustin Albara 9/14/2022 13 5/15/2023
116 Atthaya Raisa Aqila 9/17/2022 13 2/17/2023
117 Muhammad Azmil 9/7/2022 14 6/17/2023
118 Rafathar Azriel Alfatih 8/17/2022 14 2/17/2023
119 Humaira Cessy Adiba 8/4/2022 15 3/17/2023
120 Aunuh Asbaga 7/20/2022 15 4/17/2023
121 Nadya Zain Azzahra 7/16/2022 15 12/17/2022
122 Naqi Farrel 5/07/2022 18 12/18/2022
Yumna Aleeza
123 07/07/2022 16 12/18/2022
Salsabilluna
124 Aqila Valerie 17/08/2022 #VALUE! 2/20/2023
125 azkiya tanizha azzahira 12/09/2022 11 1/18/2023
126 Pradipta Alfatin Purnama 7/19/2022 15 12/11/2022
127 Azkia Adriana 9/8/2022 14 1/11/2023
128 Afifah Labibah 7/30/2022 15 12/14/2022
129 Deska Arfabian 8/25/2022 14 1/11/2023
130 Clarissa Zhafira Annum 9/12/2022 13 1/11/2023
131 Radha Adinda Alsafa 8/27/2022 14 11/7/2022
132 Bagus Albizar 7/8/2022 16 12/7/2022
133 Muhamad Arsyad 7/28/2022 15 12/28/2022
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
1486
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasa
PENDATAAN SASARAN INTRODUKSI IMUNISASI IPV2
ANGGAL MULAINYA PELAKSANAAN INTRODUKSI) YANG AKAN MENDAPAT IMUNISASI IPV2

Interval Pemberian
NIK Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi IPV1

38 Antonius Sunardi Mekar Jaya

42 1805207108220001 Suhendri Mekar Jaya
42 1805203108220001 Muhamad Fitra R Mekar Jaya
42 Dendi Bahtera Putra Mekar Jaya
38 Egit Efendi Mekar Jaya
38 Faisal Mekar Jaya
#VALUE! Yoga Irga Pratama Catur Karya Buana Jaya
#VALUE! Muhamad Aleksander Catur Karya Buana Jaya
#VALUE! Winarno Catur Karya Buana Jaya
#VALUE! 1805204509220001 Yanto B Catur Karya Buana Jaya
#VALUE! Ibnu Catur Karya Buana Jaya
#VALUE! 1805204807220002 Kijon Catur Karya Buana Jaya
#VALUE! 1805205207220002 Seno Catur Karya Buana Jaya
#VALUE! 1805205207220003 Al Furqon Catur Karya Buana Jaya
#VALUE! 1805207107220001 Budianto Catur Karya Buana Jaya
26 Anggar Sunarya Agung Dalem
39 1805206308220001 Rian Wijaya Agung Dalem
6462 Muhandri Agung Dalem
6462 Cahya Suryana Agung Dalem
6462 Cahya Suryana Agung Dalem
30 180520700820001 Abdul Rohim Agung Dalem
6462 Perli Herwan Agung Dalem
30 1805202909220002 Bastoni Tomy Agung Dalem
34 1805205507220001 Veri Yanto Agung Dalem
37 1805202907220001 Febriansyah Agung Dalem
37 Darul Ikhrom Agung Dalem
34 Amirudin Agung Dalem
37 Junaedi Harahap Agung Dalem
46 1805206007220001 Novry Setiawan Agung Dalem
6462 Edi Susanto Agung Dalem
26 Tarsiman Ringin Sari
42 Mukit Sugianto Ringin Sari
42 Edi Hartanto Ringin Sari
34 Supono Ringin Sari
 6462 Sukri Ringin Sari
42 Fai Sahli Ringin Sari
42 Herly Adi Ringin Sari
33 Wahyu Setiawan Ringin Sari
6462 Ahmad Sobirin Ringin Sari
46 nur kolis Ringin Sari
46 fahrul Ringin Sari
29 sutrisno Ringin Sari
#VALUE! Ardi Sukamaju
#VALUE! Miswanto Sukamaju
#VALUE! Jumino Sukamaju
#VALUE! 1805204608220001 Suyetno Sukamaju
#VALUE! Edi Sukamaju
#VALUE! alex Sukamaju
#VALUE! Sugiono Bujuk Agung Rk 4
#VALUE! Susmanto Bujuk Agung Rk 5
#VALUE! Nyoman Budiarte Bujuk Agung Rk 4
#VALUE! ilal Bujuk Agung Rk 5
#VALUE! Miftakhilham Saputra Bujuk Agung Rk 4
#VALUE! Sutarno Bujuk Agung Rk 2
#VALUE! Ari Andre Saputra Bujuk Agung Rk 2
#VALUE! Diki Bujuk Agung Rk 2
#VALUE! Untung Sapari Bujuk Agung Rk 2
#VALUE! Dwi Santoso Bujuk Agung Rk 3
#VALUE! 1805204607220001 Riza fahrudin Bujuk Agung Rk 3
#VALUE! 1805201007220001 Supriono Bujuk Agung Rk 1
#VALUE! Andri Sutanto Bujuk Agung Rk 3
#VALUE! Heri Wibowo Bujuk Agung Rk 1
#VALUE! Agi Murbaqi Bujuk Agung Rk 3
#VALUE! Ahmad Amroni Bujuk Agung Rk 3
#VALUE! Priya Aditia Bujuk Agung Rk 3
#VALUE! M.Ali Imron Bujuk Agung Rk 3
51 Apriyanto Purwa Jaya
46 Wahyudi Susilonugroho Purwa Jaya
51 Novriansyah Purwa Jaya
46 1805205207220001 Agus Saidi Purwa Jaya
51 1805202906220002 Ririn Sutanto Purwa Jaya
42 1812040108220001 Yudi Putra Purwa Jaya
42 Muhammad Dedi Heriyanto Purwa Jaya
38 Muhammad Khamim Tohari Purwa Jaya
38 1805202608200001 Okta Werdiyanto Purwa Jaya
42 Rio Anggara Purwa Jaya
38 Hendri Yusup Purwa Jaya
42 1805200109220001 Ujang Rohman Purwa Jaya
38 Soldi Purwa Jaya
46 Nur Huda Purwa Jaya
 42 Ari Widodo Purwa Jaya
#VALUE! 1805205407220001 Sodri Penawar Jaya
#VALUE! 1805202108220001 Wardi Penawar Jaya
#VALUE! Aris Kurniawan Penawar Jaya
#VALUE! Purwanto Penawar Jaya
25 Peni Rubiyanto Penawar Jaya
38 Panji Subagus Penawar Jaya
38 Prayogi Hadis Penawar Jaya
34 Anjas Riski R Penawar Jaya
38 - Aan Widiyanto Agung Jaya
6462 Agus Agung Jaya
43 - Yuningsih Agung Jaya
30 - Anna Agustina Agung Jaya
6462 Muslihan Agung Jaya
38 Siswanto Agung Jaya
6462 1805204807220001 Sulistiyo Agung Jaya
38 1805201504900004 Iwan Setiawan Agung Jaya
34 - Budianto Agung Jaya
42 1805202307220001 Rohmat Agung Jaya
34 - Roni Agung Jaya
6462 - Fajar Agung Jaya
34 - Aldi Agung Jaya
6462 - Agus Zulianto Agung Jaya
42 1805204907220001 Eko Susilo Agung Jaya
6462 1805201207220001 Nopriyadi Agung Jaya
29 - Yoga Prasetya Agung Jaya
38 - Rizki Fernando Agung Jaya
29 - Muhammad Ratib Agung Jaya
47 Trisna Tri Tunggal Jaya
37 Diki Saputra Tri Tunggal Jaya
6462 Adi Yuswanto Tri Tunggal Jaya
38 Ponimin Tri Tunggal Jaya
47 Suwarno Tri Tunggal Jaya
29 Yuswanto Tri Tunggal Jaya
25 Feri Handoko Tri Tunggal Jaya
37 Sunarto Tri Tunggal Jaya
20 M. Hani Susanto Tri Tunggal Jaya
37 M. Arifin Tri Tunggal Jaya
33 Rofik Ridwan Tri Tunggal Jaya
29 Agung hardi Wijaya Tri Tunggal Jaya
46 Syahril zain Tri Tunggal Jaya
46 Jaka Lesmana Sumber Makmur
46 Edi Suseno Sumber Makmur
37 abdul rohman Sumber Makmur
42 abdul rohman Sumber Makmur
47 Ginanjar Agus Purnama Penawar Rejo
 43 Zahril Penawar Rejo
47 Hermawan Penawar Rejo
43 Dani Penawar Rejo
43 Imam Khozali Penawar Rejo
52 Yoga Penawar Rejo
48 Ano Hidayat Penawar Rejo
45 Sugiyanto Penawar Rejo
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
6462
TOTAL
IN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
 Apakah anak berusia 9-11 bulan
dan telah mendapat imunisasi IPV1
minimal 4 mggu sebelumnya? (Ya =
1, Tidak = 0). Bila Ya, maka anak
merupakan sasaran imunisasi IPV 2

0
0
0
0
0
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#VALUE!
1
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#VALUE!
#VALUE!
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah Cold Chain

Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

Sarung tangan medis (Pcs)

Satu pasien satu sarung
tangan medis (jika ada,

Apron (jika ada) sesuai

Vaccine Refrigerator
Hand Sanitizer (sesuai
Masker Medis (wajib)
sesuaikan dgn jumlah

Face Shield (jika ada)

Desinfekstan (Sesuai
Nama Jumlah Kebutuhan

Sabun Cair dan Air

Vaccine Carrier
Jumlah Sasaran Jumlah Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
No. Desa/Kelurahan/ Vaksin IPV untuk

Kebutuhan)

Kebutuhan)
ADS 0.5 ml
Introduksi IPV2 Vaccine Carrier

Safety box

kebutuhan

Keutuhan)
Posyandu pemberian IPV2 (Vial)

sasaran)
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Kategori Peserta Rencana Pelaksanaan Jumlah Peserta Pelaksana Sumber Pendanaan

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

Nama
No Desa/Kelurahan/Posyandu

Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Lainnya (k)
Leaflet (h)

Banner (j)
Poster (f)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal