FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Desa pasar kota bakti, mns blang, mns bale, perlak asan, perlak baroh, pulo keureumbok, d
pante krueng, leupem mesjid, leupem pante, bucue, mancang, kp pisang bucue, kp cot, paloh j
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya blang kumot tunong, murong cot, murong lhok, blang cot, cot cantek, lam ujong, lhok panah, mali guy
lhok empeh, balue kulu, balue tanoh, lameue raya,

Desa/kelurahan Mns Blang

Tanggal 23 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur( Bulan) Nama orang tua Alamat
(L/P)

a b c d e f g
1 Muhammad Lutfhi 10/31/2016 72 L Ona Delvi Mns Blang
2 Faiza Ramadhani 5/11/2020 25 P Ona Delvi Mns Blang
3 Asyatir Shanum 5/21/2022 2 P Nia Nurnanda Mns Blang
4 Kiyana Seila Nefa 10/30/2020 20 P Nila Rahmayanti Mns Blang
5 Adcka 3/10/2022 3 L Amel Mns Blang
6 Haisila Zulaikha 8/12/2020 22 P Nila Mns Blang
7 Arif Fadillah 2/17/2016 76 L Nila wati Mns Blang
8 Asyiela Putri 6/7/2020 24 P Masriani Mns Blang
9 Arian Dhuha Alfajri 5/21/2020 25 P Ema Soviana Mns Blang
10 Adelin Rismaila 10/14/2019 32 P Amalia Insafitri Mns Blang
11 M. Mifzal 7/7/2016 73 L Mutia Mns Blang
12 Aditiya Alkhalifi 12/25/2016 67 L Amalia Insafitri Mns Blang
13 Alifa Muzayara 5/5/2014 97 P Nuraini Mns Blang
14 Ammar 1/16/2020 29 L Nuraini Mns Blang
15 Afifa Fitria 8/18/2013 106 P Mina Mns Blang
16 M.Afidh Azizi 4/1/2011 132 L Nazariah Mns Blang
 17 Maryam Suci Ramadhani 10/24/2016 68 P Ema Soviana Mns Blang
18 Anada Baihaqi 11/28/2013 103 P Fatimah Zahra Mns Blang

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela

Jumlah 2 0 0 2 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Desa/kelurahan : Mns Bale

Tanggal : 23 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat
(L/P)

a b c d e f g
1 Kamil Akanza 2/19/2022 4 L Erna saputri Mns Bale
2 Adin Khairan 5/27/2018 48 L Erna saputri Mns Bale
3 Nadia Azzuhra 8/6/2018 4 P Julia Mns Bale
4 Muhammad Asyrafa 11/9/2021 7 L Wahidam Mns Bale
5 Muhammad Asyrafi 11/9/2021 7 L Wahidam Mns Bale
6 Muhammad Habib Ghufran 10/20/2019 32 L Syamsidar Mns Bale
7 Shaqueena Almahira 2/18/2021 16 P Srijuliani Mns Bale

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela

Jumlah 1 0 0 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Desa/kelurahan : Perlak Asan
Tanggal : 23 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur(Bulan) Nama orang tua Alamat
(L/P)

a b c d e f g
1 Sultan Zaki Ataya 8/28/2021 9 L Safridawati Perlak Asan
2 Zakiatul Syariah 40 P Munira Perlak Asan
3 M. Azzami 11/26/2017 55 L Munira Perlak Asan
4 M. Rafiski Haikal 12/18/2020 18 L Radiah Perlak Asan
5 Adiba Khaisa 4/23/2020 24 P Isnayani Perlak Asan
6 Atikah Almahira 3/8/2022 3 P Nadilafaradevi Perlak Asan
7 M. Fairuz 3/7/2020 27 L Bainaturrahmi Perlak Asan
8 M. Afdhal 11/7/2015 55 L Bainaturrahmi Perlak Asan
9 Farid Darwis 1/10/2021 17 L Murniana Perlak Asan
10 Amira 4/19/2022 2 P Riska Soraya Perlak Asan
11 M. Raisul 3/25/2019 4 L Maulida Zahra Perlak Asan
12 Malika Faiha 2/20/2019 28 P Ramadisa Perlak Asan
13 Siti Fatimah Zuhra 11/2/2017 55 P Khairul Hanif Perlak Asan
14 Hafizatul Khaira 7/19/2017 59 P Rosnawati Perlak Asan
15 Arkadafa Rafis 4/13/2021 14 L Asara Perlak Asan
16 M. Dafa Asril 6/23/2020 24 L Marzalita Perlak Asan

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela

Jumlah 2 0 1 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
ATATAN HASIL PELAYANAN
ak baroh, pulo keureumbok, dayah kp pisang, kp baro, lingkok, kp jeumpa, beutong perlak, beutong pocut,
p pisang bucue, kp cot, paloh jeureula, kandang, barieh, riweuk, cumbok niwa, cumbok lie, blang kumot baroh,
m ujong, lhok panah, mali guyui, mali uke, mali lamkuta, mali mesjid, mali cot, mali tangkueng, dayah tuha, cot sukon,
ulu, balue tanoh, lameue raya, lameu baro, lameue lueng, lhok me

Kabupaten : pidie

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

h i j k l m n
085260454101 1107173110160001 1 1
0852604545101 1107175105200001 1 1
0822905000633 1
082360737676 1 1
1
1 1
081360253424 1107171702160001 1 1
085206299668 1 1
082362351846 1 1
085360300144 1 1
082362351846 1 1
085260253174 1 1
085260253174 1 1
1 1
1 1
085326259368 1 1
 085206299668 1115036410160001 1 1
1 1
16 18
al) dan logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

2 16 2 1

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak mendapatkan

Campak (Ya = 1, Tidak=0) dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No.Hp NIK
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
h i j k l m n
1
1
1 1
1
1
1 1
2 6

al) dan logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

1 2 1 1 0
 Kabupaten : pidie
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak Imunisasi Kejar dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela (Ya = 1, Tidak=0) OPV/Penta saat BIAN, maka
No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
h i j k l m n
1107172808210001 1 1
1107174908190003 1
1107174908190003 1
110717181220001 1
110717630420001 1
1 1
1107170703200001 1
1107170711170001 1
1
1
1
1107176002200001 1
1107174211170001 1 1
1
1
1107172306200001 1 1
5 14 1
al) dan logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

1 5 1 1 0
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan
Puskesmas Sakti
Isilah pada kolom yang berwarna kuning

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi cam
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos layanan
NO OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
BIAN lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
diimunis % diimuni % diimuni % diimunisa % diimunisas %
sasaran sasaran sasaran sasaran sasaran
asi sasi sasi si i
a b c d e f g h 13 0 k l m n o p q
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Total
ONAL
Periode
Suria juita Nama
, Fitri wardah,Rahma
petugas Maulina, Fajariani,Safrina, Ainul Mahfud

pan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn Total
(bagi 5 Prov.) Total
Campak Rubela Campak Rubela dimunisa
Sasaran Total
si
Jumlah Jumlah Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Campak
diimunisa % diimunisa % Rubella
sasaran sasaran Rubella
si si
r s t u v w
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Nama Provinsi : Aceh

Nama Kabupaten : Pidie

Nama Puskesmas : Sakti

Isilah Kolom yang berwarna kuning!
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
Posyandu/Pos
No. Imunisasi lainnya Indeks Indeks
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah
Pemakaian Pemakaian IP
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi Jumlah Vial IP
Vaksin Vaksin
a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
TOTAL

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 Jumlah Logistik yang digunakan

Safety
Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Box Pen Marker

o p q r s t