UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Desa : Selunuk
Kecamatan : Seruyan Raya
Kabupaten : Seruyan
Provinsi : Kalimantan Tengah
Tanggal, Bulan/ Tahun :

FORMAT PEMBERIAN VITAMIN-A

Jenis
Kelami Keterangan
No Nama Anak Nama Orang Tua Tanggal Lahir/ Umur n Alamat
L P M B
1 AHMAD SABNU AKBAR SUPRIANDI / NITA SASMITA 05/04/2014 6.9 L Pondok - 3 MDUE
2 AMANDA QOYIMAH ARIF SUGIANTO/NOVI INDAH MULYANI 31/10/2014 6.3 P Pondok - 2 MDUE
3 AMIERA HUSNUL KHOTIMAH DAMAS / YAMTINI 01/04/2014 6.9 P Pondok - 3 MDUE
4 ANDINA KHANZA AZ-ZAHRA MASRURI / RIRI YULIANI ARIYADI 11/12/2014 6.2 P Pondok - 3 MDUE
5 BEVYKTRA BHAKTY ORTUGGRA BEKI / TATAN EVIKA 27/03/2014 6.9 P Pondok - 1 MDUE
6 CRISTIANA AMELIA AME / HANI 11/01/2015 6.1 P Pondok - 2 MDUE
7 DEA NUR REISYA RAHMAWATI WALNO / SUBIYANTI 09/05/2014 6.8 P Pondok - 1 MDUE
8 DZUNUKA FA'AZIM RESTU PUJIANTO/KHIFIYATUN KHASANAH 11/09/2014 6.4 L Pondok - 3 MDUE
9 ERLAMBANG HENDRA SBASTIAN TRI SUTRISNO / FATMAWATI 16/12/2014 6.2 L Pondok - 1 MDUE
10 FINA AFIDATUSSHOFA SUKRON ARI WIBOWO / ROBIYATUN 24/04/2014 6.8 P Pondok - 2 MDUE
11 GRETZA NINGTHYAS RAMADANI FRANSISKO UNGE/TRIHANA NUR A 30/06/2014 6.6 P Pondok - 3 MDUE
12 KANIA AYUNINGTYAS TUYAR / SUYATMI 22/08/2014 6.5 P Pondok - 2 MDUE
13 LUTFI DWI KURNIAWAN SUKUR / MISTIYANTI 16/03/2014 6.9 L Pondok - 2 MDUE
14 MUHAMMAD RIFKI JUMRI / AMY JULIYA 23/07/2013 7.6 L Pondok - 2 MDUE
15 NABILA HASNA AMIRA VERRY GAPURKAN 23/05/2014 6.7 P Pondok - 3 MDUE
16 NAFISA AZZRILIA RAHMA SLAMET / RESTI 11/06/2014 6.7 P Pondok - 3 MDUE
17 NAJWA KHAIRA WILDA TRI WIBOWO / WARSINI 31/08/2014 6.4 P Pondok - 2 MDUE
18 NAURA HASNA SALSABILLA MENA ARFIANTO / ETI NURHAYATI 23/08/2014 6.5 P Pondok - 2 MDUE
19 RASYA AHMAD ZAENURY SUGITO / SITI BARIYAH 24/08/2014 6.5 L Pondok - 3 MDUE
20 VIOLIN VANIA MANURUNG JOEL F MANURUNG / ROSENNY M SIRAIT 23/03/2014 6.9 P Pondok - 3 MDUE
21 HAFIDZA AFASY SUBONO BUDI RIYANTO / TRI PURNAMI 13/01/2015 6.1 P Emplasment MDUE
22 AHMAD KHAERUL NIZAM SUPANDI / SITI AISYAH 22/09/2014 6.4 L Pondok - 2 MDUE
23 KHAMILIA AZ ZAHRA SUTIKNO / ENIK YULIANTI 15/12/2014 6.2 P PONDOK-1 MDUE
24 ABEDNEGO FABELIO MANURUNG JOEL FRENGKI M/ROSENNY M SIRAIT 8/20/2015 5.5 L PONDOK-3 MDUE
25 ADEEVA MAULIDA AFSHEEN SUYOTO/YUNITA 12/13/2015 5.2 P PONDOK-3 MDUE
26 AHMAD ROFIQ MAULUDIN SARING/WINARSIH 12/13/2015 5.2 L PONDOK-1 MDUE
27 AHMAD UDZUN NA'IL AL FATIH HERIYANTO/TRIASTUTI 7/18/2015 5.6 L PONDOK-3 MDUE
28 ALVARO BAUTISTA PALONGKOE MAKSIMUS JEHARU/MARIA SINARTI LUES 8/14/2015 5.5 L PONDOK-3 MDUE
29 ANISETUS BILINO GANTI ALEKSIUS GANTI/AFRA AMUNG 4/17/2015 5.8 L PONDOK-3 MDUE
30 AQILA QOTRUNNADA PONIJAN/SUPRIYATI 4/4/2015 5.9 P PONDOK-2 MDUE
31 AZKA GAMMA PUTRA FERI ARYO/SEPTIAN BETA SUSANTI 8/10/2015 5.5 L PONDOK-3 MDUE
32 BELA KIA FLORITA WARNO/SUPRIYATI 10/8/2015 5.3 P PONDOK-3 MDUE
33 BENEDIKTUS FITRO JEHABUT LIBERTUS JEHADUT / MARSIANA DEWI 7/11/2014 6.6 L PONDOK-1 MDUE
34 DAFA ALFIANTO MUHASIM/TUYARNI 3/22/2015 5.9 L PONDOK-3 MDUE
35 FADHIL ALTHAF AZIZAN MISTOYO/SUPRIYANTI 5/13/2015 5.8 L PONDOK-2 MDUE
36 FARANSIA MARIA JANIL FRANSISKUS BORGIAS E/HENDRIKA MIMUN 8/22/2015 5.5 P PONDOK-3 MDUE
37 FATIKA NUR MEINIA SARI MINSIONO/MUNTAMAH 5/13/2015 5.8 P PONDOK-2 MDUE
38 GILANG PANDU PERDANA WAHID SUPRIYANTO/SOIMAH 2/8/2016 5.0 L PONDOK-1 MDUE
39 HAZZAMIA ANUGRAH USMAN 4/16/2015 5.8 P PONDOK-3 MDUE
40 JULIA PUSPITA RAHMADANI JUMAIDI/WARSI 7/13/2015 5.6 P PONDOK-1 MDUE
41 JUSTIN RAULEO GIBRAN FERY/MARLINAWATI 9/1/2015 5.4 L PONDOK-3 MDUE
42 KEANO BASKARA GUFRON RIJAL/SULIS TYOWATI 10/3/2015 5.4 L PONDOK-1 MDUE
43 KHOLIK RAMADANI PONIDIN/NANI 7/10/2015 5.6 L PONDOK-2 MDUE
44 MAULANA RIYO AVREL SUROYO/SARI ASTUTIK 5/20/2015 5.7 L PONDOK-1 MDUE
45 MUHAMMAD AHNAF FATCHULLOH TUGE SANTOSO/ULFATUN NI'MAH 1/25/2015 6.0 L PONDOK-3 MDUE
46 MUHAMMAD IQBAL QURTUBY ATDUSSOMAD/SURATINAH 5/2/2015 5.8 L PONDOK-3 MDUE
47 NEHAN FAHMI FAWWAZ KARIJO/MARINI 12/21/2015 5.1 L PONDOK-3 MDUE
48 NISA QOUTRUN NADA SALSABILA APRILIANSYAH/SITI ALISYAH 5/11/2015 5.8 P PONDOK-3 MDUE
49 PUTRI AINUN HASANAH DWI WINANDAR/ELFIN NONI 4/9/2015 5.8 P PONDOK-2 MDUE
50 RALINE ARNAVYA FAZZAHRA YUDHA AGUNG A/IKA PUTRI NOVIYANTI 11/21/2015 5.2 P PONDOK-3 MDUE
51 TIARA ZAHSY SALSABILLA BIYO/SITI SUTANSI 7/18/2015 5.6 P PONDOK-2 MDUE
52 YOHANES REY CANDRA YOSEP RUSMADIANSYAH/MARIA TUTI 5/17/2014 6.7 L PONDOK-2 MDUE
53 FELLICYA OMPUSUNGGU RIZKI HENDRA OMPUSUNGGU 4/19/2016 4.8 P EMPLASMENT MDUE

Terawan,
Pemegang Program Gizi
UPTD. Puskesmas Terawan

IBA FAWZI, AMG

NIP. 19870224 201001 1 001
 UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SD :
Desa :
Kecamatan : Seruyan Raya
Kabupaten : Seruyan
Provinsi : Kalimantan Tengah
Tanggal, Bulan/ Tahun :

FORMAT PEMERIKASAAN GARAM BERYODIUM

Konsumsi Garam Beryodium

Hasil Pemeriksaan
No Nama Siswa Putih Ungun Pucat Ungun Pekat TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Mengetahui, Terawan,
Kepala Sekolah SD Pemegang Program Gizi
UPTD. Puskesmas Terawan

IBA FAWZI, AMG

NIP. NIP.19870224 201001 1 001