Serang, 24 Mei 2022

Perihal : Permohonan bantuan PMT Balita

dan Ibu Hamil
Nomor : 800/67/PKM
Lampiran : 3 halaman

Kepada Yth
Ka. Dinas Kesehatan Kab. Serang
Cc. Kasie Gizi Kab.Serang
Di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan intervensi pada balita gizi kurang dan ibu hamil
KEK di wilayah kerja UPT Puskesmas Cinangka,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Opo Suryana, SKM

NIP : 19670109 198901 1002
Jabatan : Kepala UPT Pusksmas Cinangka

Dengan ini mengajukan permohonanan pengadaan PMT Balita dan PMT Ibu Hamil KEK
dengan rincian sebagai berikut :
No Jenis PMT Jumlah Sasaran Kebutuhan Keterangan
1 PMT Balita 70 Balita 168 Kg 50 Karton
2 PMT Ibu Humil 20 Ibu Hamil 36 Kg 22 Karton

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Serang, 24 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Cinangka TPG

Opo Suryana,SKM Asmunah, S.Gz

Nip : 19670109 198901 1002 NRTKK. 814.1.18.7.036
Daftar Nama Balita yang Mendapat PMT

No Nama JK Tanggal Lahir Alamat

1 Nayyara Al Saidah P 21/06/2020 Desa Karang Suraga
2 Muhamad Robi L 08/01/2020 Desa Karang Suraga
3 Siti Hilyatun Hikmah P 22/03/2020 Desa Mekarsari
4 M Fadhil L 23/07/2019 Desa Baros Jaya
5 Sulistiawati P 01/01/2019 Desa Rancasanggal
6 Rakha Yusuf Anugrah P 01/01/2020 Desa Sindanglaya
7 Samaira P 01/06/2019 Desa Cinangka
8 Fatiyah L 02/02/2019 Desa Cinangka
9 Danish Fattah L 02/04/2019 Desa Cinangka
10 M Abdul Halim P 02/04/2020 Desa Cinangka
11 Ramji L 02/07/2019 Desa Cinangka
12 Noval L 03/01/2019 Desa Cinangka
13 Fahri L 03/01/2019 Desa Cinangka
14 Rendi L 03/03/2020 Desa Cinangka
15 Muhamad Eshan L 03/04/2020 Desa Cinangka
16 Ahmad Abdul Holik L 03/06/2019 Desa Rancasanggal
17 Ibnu Sina A P 03/06/2020 Desa Rancasanggal
18 M Abdul Holik L 03/07/2019 Desa Rancasanggal
19 Ilham Rizki P 04/04/2020 Desa Rancasanggal
20 Albi Dermawan L 04/07/2019 Desa Sindanglaya
21 M Abizar Saparaz L 04/10/2019 Desa Rancasanggal
22 Muhamad Pajri L 04/10/2020 Desa Rancasanggal
23 M. Alfatih. W L 04/11/2019 Desa Rancasanggal
24 Salfiyah P 05/05/2019 Desa Rancasanggal
25 Alfian R H L 05/05/2019 Desa Rancasanggal
26 Muhamad Hamjah L 05/10/2020 Desa Rancasanggal
27 Amarudin L 16/12/2019 Desa Sindanglaya
28 Salma P 05/09/2019 Desa Rancasanggal
29 Amel P 06/12/2019 Desa Rancasanggal
30 Arjuna L 07/05/2020 Desa Rancasanggal
31 Mutawakil L 07/05/2019 Desa Rancasanggal
32 M Abdul J P 07/05/2020 Desa Rancasanggal
33 Ata Rizki P 07/07/2019 Desa Rancasanggal
34 Mutawakil L 07/05/2019 Desa Rancasanggal
35 Rapli L 07/09/2020 Desa Rancasanggal
36 Yusup L 28/09/2019 KP HEGAR MANAH
37 M. Fadlan L 08/10/2019 Desa Rancasanggal
38 Kenzi Mahira P 09/06/2020 Desa Rancasanggal
39 Naufal P 09/09/2019 Desa Rancasanggal
40 Nayla Hanifah P 10/05/2019 Desa Rancasanggal
41 Hanif H L 10/09/2020 Desa Rancasanggal
42 Salwa L 18/12/2020 Desa Rancasanggal
43 Shazaad L 11/02/2020 Desa Sindanglaya
44 Ridho Saputra L 11/04/2019 Desa Rancasanggal
45 Gibran P 11/06/2019 Desa Rancasanggal
46 Hafizah Azra P 11/04/2019 Desa Rancasanggal
47 Ahmad Nurdian L 10/05/2019 Desa Cinangka
48 Aqma Silvana P 12/05/2019 Desa Rancasanggal
49 Ilmi Afifah L 13/01/2020 Desa Sindanglaya
50 Ahmad Ervin L 13/07/2019 Desa Sindanglaya
51 Mario L 14/03/2019 Desa Rancasanggal
52 M Alkahfi L 14/10/2020 Desa Rancasanggal
53 M Herlan Lubis L 14/10/2019 Desa Rancasanggal
54 Yunus Adzan. N P 14/11/2019 Desa Rancasanggal
55 Aira P 15/03/2019 Desa Rancasanggal
56 Sitifitrotul L 15/03/2019 Desa Rancasanggal
57 Siti Anla. S L 15/05/2019 Desa Rancasanggal
58 Muhamad Faqih P 15/08/2019 Desa Rancasanggal
59 Indah P 19/06/2020 Desa Sindanglaya
60 Ayan Syakir P 16/03/2020 Desa Rancasanggal
61 Adlan Syahban L 16/04/2019 Desa Rancasanggal
62 Muhamad Alqori L 16/05/2019 Desa Rancasanggal
63 Alqori Ramadan L 16/05/2019 Desa Rancasanggal
64 Adlan Syahban L 16/04/2019 Desa Rancasanggal
65 Rania Sa P 16/08/2019 Desa Rancasanggal
66 M Emil L 16/10/2019 Desa Rancasanggal
67 M Ihya U L 16/12/2019 Desa Rancasanggal
68 M. Al Fatih P 19/01/2020 Desa Rancasanggal
69 M Akhtar A T P 17/05/2020 Desa Rancasanggal
70 Nabil L 17/10/2019 Desa Rancasanggal
Daftar Nama Ibu Hamil KEK yang Mendapat PMT

No Nama Usia LILA Alamat

1 Masitoh 32   Cikolelet
2       Mekarsari
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
11        
12        
13        
14        
15        
16        
17        
18        
19        
20