Lampiran I

LEMBAGA PENDIDIKAN QUR'AN /TPQ ASSIFA'

GUNUNGMULYO SARANG REMBANG 59274

RT08 RW 02

-------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor :18/2022
Lampiran :8
Hal : Permohonan Insentif Guru
MDT/LPQ tahun …2022/2023…..

Kepada Yth.
Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kab. Rembang
di Rembang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Diniyah
Takmiliyah/Lembaga Pendidikan Al Qur’an :
a. Nama MDT/LPQ : Assifa'……………………..
b. Nomor Tanda Daftar : 356TAHUN2021
c. Nomor ijin Operasional : 3101/Kk.11.17/3/PP.00/06/2021…………………………..
d. Alamat : Rt …08 /Rw 02…./ Dk./ Desa Gunungmulyo
kec.Sarang
e. Jumlah Murid : …42…………………………….

memohon kepada Kepala Bagian Kesejahteraan Rakytat Setda Rembang untuk

memberikan insentif kepada Guru Madrasah Diniyah Takmiliyah/Lembaga
Taman Pendidikan Al Qur’an Tahun Anggaran 2023 sebanyak …4.. orang.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Tanda daftar/piagam lembaga dari Kantor Kementerian Agama;
2. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Madrasah Diniyah
Takmiliyah/Lembaga Pendidikan Al Qur’an yang masih berlaku
yang diterbitkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Rembang;
3. Susunan Pengurusan Madrasah Diniyah Takmiliyah/Lembaga
Pendidikan Al Qur’an;
4. Daftar kolektif guru calon penerima INSENTIF;
5. Surat Keputusan (SK) guru (Madrasah Diniyah Takmiliyah/Lembaga
Pendidikan Al Qur’an yang bersangkutan;
6. BAP EMIS ( Education Management Informasi Sistem) Pendis
Kementerian Agama.
7. Foto Copy KTP masing-masing guru
8. Foto Copy Kartu Keluarga masing masing guru.
9. Surat Pernyataan Tidak sedang mendapat INSENTIF / tunjangan lain yang
dananya bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN),
 Anggaran Pendapatan danBelanja Daerah (APBD) Provinsi maupun Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rembang;
10. Surat Pernyataan Tidak sedang menjadi Aparatur Sipil Negera (ASN);
11. Daftar Jumlah murid dari Kepala MDT/LPQ.

Demikian permohonan insentif disampaikan dan kami sampaikan terima kasih.

Rembang, ……………………..

Mengetahui Kepala TPQAsSiFA'

Kepala Desa Gunungmulyo………….
MIXEMUSALFIAN
……………………….. …M.Daiman Abada

Mengetahui
Ketua FKDT/Badko LPQ Kecamatan……………..

………………….

Tembusan Kepada
1. Ka. Kantor Kemenag Kab. Rembang
2. Arsip

======================================
 Lampiran II

LEMBAGA PENDIDIKAN QUR'AN ASSIFA'

GUNUNGMULYO SARANG REMBANG 59274

RT 08 RW 02

-------------------------------------------------------------------------------------------

Daftar Kolektif Guru MDT/LPQ ASSIFA'

Tahun Pelajaran : …2022/2023…………

N Nama Tempat Alamat Mengaj Lama L

o / tgl ar Mengajar/sej
/
lahir bidang ak tahun
P
1 M.DAIMANABA Rembang Gunungmulyo Yanbuah 17 L
DA
2 Wiwin Rembang Gunungmulyo Yanbuah 15 P

SIti LUmAh Rembang Lodan kulon Yanbuah 3 P

Ahmad wazer Rembang Gunungmulyo Yanbuah 2 L

Rembang,15desember2023

Mengetahui Kepala TPQAsSiFA'

Kepala Desa Gunungmulyo

MIXE MUSALFIAN …M.DAIMAN ABADA

Mengetahui
Ketua FKDT/Badko LPQ Kecamatan……………..
 ………………….

====================================================

Lampiran III

LEMBAGA PENDIDIKAN QUR'AN /TPQ ASSIFA'

GUNUNGMULYO SARANG REMBANG 59274

RT 08 RW 02

-------------------------------------------------------------------------------------------

Daftar Murid TPQ ASSIFA'

Tahun Pelajaran : 2022/2023

No Nama Tempat tgl Lahir Alamat Kelas L/

P
1 Fattah alfarizi Rembang 20 Maret 2020 Gunungmulyo Paud L
2 Muhammad Rembang 2januari 2020 Gunungmulyo Paud L
johan
3 Kholifah sidqi Rembang 7mei 2020 Gunungmulyo Paud P
4 Aqila Syifa Rembang8maret2019 Gunungmulyo Paud P
5 Syifaul jannah Rembang25 February 2018 Gunungmulyo Tk P
6 Alfiyah Rembang 27maret 2020 Gunungmulyo Paud P
7 Cahyo Rembang21maret2016 Gunungmulyo Kls 1 L
Purnomo
8 Ainul Yaqin Rembang3april 2010 Gunungmulyo Kls6 L
9 Muhammad Rembang 11april 2011 Gunungmulyo Kls4 L
satria
10 Bagus Cahyo Rembang17 November 2016 Gunungmulyo Tk P
11 Nafa zanzabila Rembang20agutus2016 Gunungmulyo Tk P
12 Fitria lestari Rembang16april 2018 Gunungmulyo Tk P
13 Ayu Wulandari Rembang15november2019 Gunungmulyo Tk P
14 Wafirul Rembang 20 april2012 Gunungmulyo Kls4 L
mustofa
15 Aqiladeebah Rembang15 januari2019 Gunungmulyo Tk L
16 Syafiq Rembang21 September 2017 Gunungmulyo Tk L
Muhammad
17 Naf'ani zaman 27november2017 Gunungmulyo Tk P
18 Bilqis fitria 23april2018 Gunungmulyo Tk P
19 Azrina salma 21april2018 Gunungmulyo Kls1 P
20 Aghna qolbi 17september 2016 Gunungmulyo Kls3 P
salama
21 Jihan Nuriyah 21oktober2019 Gunungmulyo Tk P
23 Ahmad hafiz 17agustus2017 Gunungmulyo Tk L
24 Azrina fitri 16september 2019 Gunungmulyo Tk L
25 Kholifah hany 16februari2017 Gunungmulyo Tk L
26 Shokhibul faroh 17januari 2017 Gunungmulyo Tk P
27 Firdaus nuzula 21oktober 2016 Gunungmulyo Tk L
28 Husna Mubarak 16oktober2015 Gunungmulyo Tk P
29 Husni Mubarak 17april2014 Gunungmulyo Tk P
30 Muhammad 22februari 2011 Gunungmulyo Tk L
putra
31 Qobil 17februari 2010 Gunungmulyo Tk L
Muhammad
32 Salman Alfarisi 17desember2020 Gunungmulyo Tk L
33 Ahmad fatir 21februari 2017 Gunungmulyo Tk P
34 Ahmadnadib 17september2018 Gunungmulyo Tk P
35 Muhammad 21maret2015 Gunungmulyo Tk P
Nasir
36 Syaqila aini 23maret2019 Gunungmulyo Kls1 P
37 Muhammad 16november2016 Gunungmulyo Kls2 P
abror
38 Muhammad 21oktober2011 Gunungmulyo Kls2 L
Fahri
39 Ilmiah zubir 26 Oktober 2019 Gunungmulyo Tk P
40 Ahmad safir 18agustus2018 Gunungmulyo Kls1 L
 41 Muhammad 12oktober2018 Gunungmulyo Kls1 L
david
42 Naina alfi 23september2019 Gunungmulyo Tk L
Gunungmulyo

Rembang, ……………………..

Pembina TPQASSIFA'

M. Daiman abada

Mengetahui
Ketua FKDT/Badko LPQ Kecamatan……………..

…………………

Lampiran IV

KOP LEMBAGA

-------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Insentif
Pembina Iman….. tahun ……..

Kepada Yth.
Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
 Sekretariat Daerah Kab. Rembang
di Rembang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Pembina Iman:
a. Nama : ……………………………..
b. Jabatan : ......................................
c. Alamat : Rt … /Rw …./ Dk./ Desa…./Kec…
d. Jumlah Jemaat : ……………………………….

memohon kepada Kepala Bagian Kesejahteraan Rakytat Setda Rembang untuk

memberikan insentif kepada Pembina Iman ………. Anggaran 2023 sebanyak
….. orang.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Penugasan sebagai Pembina Iman ..... ;
2. Daftar kolektif Pembina Iman….. calon penerima INSENTIF;
3. Foto Copy KTP masing-masing guru
4. Foto Copy Kartu Keluarga masing masing guru.
5. Surat Pernyataan Tidak sedang mendapat INSENTIF / tunjangan lain yang
dananya bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN),
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi maupun Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rembang;
7. Surat Pernyataan Tidak sedang menjadi Aparatur Sipil Negera (ASN);
8. Daftar Jemaat dari Pimpinan Pembia Iman…….

Demikian permohonan insentif disampaikan dan kami sampaikan terima kasih.

Rembang, ……………………..

Mengetahui Pimpinan Pembina Iman ……

Penyelenggara Bimas Katolik
Kantor Kementerian Agama Kab. Rembang

………………………. ………………….

Tembusan Kepada

1. Ka. Kantor Kemenag Kab. Rembang

2. Arsip

===================================
 Lampiran V

KOP LEMBAGA

-------------------------------------------------------------------------------------------

Daftar Kolektif Pembina Iman .……..

Tahun : ……………

No Nama Tempat/ tgl Alamat Nama Lembaga L/

lahir
 P

Rembang ……………………..

Mengetahui Pimpinan Pembina Iman ……

Penyelenggara Bimas Katolik
Kantor Kementerian Agama Kab. Rembang

………………………. ………………….

Tembusan Kepada

1. Ka. Kantor Kemenag Kab. Rembang

2. Arsip

===================================

Lampiran VI

KOP LEMBAGA

-------------------------------------------------------------------------------------------

Daftar Jemaat………
Tahun : ………..

No Nama Tempat tgl Alamat L /P

Lahir
 Rembang, ……………………..

Mengetahui Pimpinan Pembina Iman ……

Penyelenggara Bimas Katolik
Kantor Kementerian Agama Kab. Rembang

………………………. ………………….

Tembusan Kepada

1. Ka. Kantor Kemenag Kab. Rembang

2. Arsip

LAMPIRAN VII

SURAT PERNYATAAN BUKAN ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan sebagai Aparatur Sipil

Negara ( ASN ) Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan untuk
mendapatkan insentif Guru MDT/LPQ/Pembina Iman .... tahun ..... dari
Pemerintah Kabupaten Rembang.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data
yang saya buat terbukti tidak benar, saya bersedia dibatalkan sebagi penerima
insentif.

Rembang, ............

Ttd di atas materai

Rp.10.000,-

Nama Terang

==========================

LAMPIRAN VIII

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA INSENTIF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sedang TIDAK mendapat INSENTIF /
tunjangan lain yang dananya bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi maupun Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Rembang

Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data
yang saya buat terbukti tidak benar, saya bersedia dibatalkan sebagi penerima
insentif.

Rembang, ............

Ttd di atas materai

Rp.10.000,-

Nama Terang