SURAT PERNYATAAN

BAKAL CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : MANSUR
b. N I K : 7207102010900001
c. Tempat dan tanggal lahir/umur : Paisumosoni, 20 Oktober 1990 / 32
Tahun
d. Jenis Kelamin : Laki - Laki
e. A g a m a : Islam
f. Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat tempat tinggal : Desa Paisumosoni Kec. Banggai Utara Kab.
Banggai Laut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Benar adalah Warga Negara Republik Indonesia;
2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika;
4. Tidak sedang berstatus sebagai Tersangka atau Terdakwa;
5. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
6. Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
7. Bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa;
8. Belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (Tiga) kali masa jabatan;
9. Sanggup berbuat baik, jujur, dan adil;
10. Sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat selama menjabat sebagai
Kepala Desa;
11. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa sejak pendaftaran
sebagai bakal calon;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Paisumosoni, 10 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan,

Bakal Calon Kepala Desa

MANSUR
 CURRICULUM VITAE (CV)
BAKAL CALON KEPALA DESA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK TAHUN 2023

1. Nama lengkap : MANSUR

2. Nomor Induk Kependudukan : 7207102010900001
3. Tempat/tanggal lahir/Umur : Paisumosoni, 20 Oktober 1990 / 32
Tahun
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal
Desa : Paisumosoni
Kecamatan : Banggai Utara
Kabupaten : Banggai Laut
Provinsi : Sulawesi Tengah
7. Status Perkawinan : Kawin
a. Nama Istri : Nurshinta S. Kader
b. Jumlah anak : -
8. Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. NPWP : 71.464.055.4-832.000
11. Riwayat pendidikan :

JENJANG NAMA TAHUN TAHUN

NO. PENDIDIKAN INSTITUSI MASUK KELUAR

1 Strata Satu (S1) Universitas Tompotika Luwuk 2009 2013

2 SMA SMA Negeri 1 Banggai 2006 2009

3 SMP SMP Negeri 3 Banggai 2003 2006

4 SD Sekolah Dasar Negeri Paisumosoni 1997 2003

12. Pelatihan yang pernah diikuti :

NAMA NAMA
POSISI/STATUS TEMPAT WAKTU
NO. KURSUS/DIKLAT PENYELENGGARA
Pelatihan Peningkatan
20 s/d 25
1 Kapasitas Pendamping DPMD Propinsi Sulteng Peserta Luwuk
Nov 2018
Desa
Pelatihan Peningkatan
19 s/d 25
2 Kapasitas Pendamping BPMPD Propinsi Sulteng Peserta Palu
Nov 2017
Desa
Pelatihan Pratugas 13 s/d 25
3 BPMPD Propinsi Sulteng Peserta Palu
Pendamping Desa Nov 2016
4 Pelatihan Penyegaran BPMPD Propinsi Sulteng Peserta Palu 12 s/d 16 Okt
Pendamping Desa ex 2015
 PNPM MPd
Pelatihan Pratugas
26 Okt s/d 06
5 Fasilitator Kecamatan Kementrian Dalam Negeri RI Peserta Palu
Nov 2014
PNPM MPd
13. Riwayat Pekerjaan :
NAMA TAHUN TAHUN
JABATAN
NO. INSTANSI / PERUSAHAAN/LEMBAGA MASUK KELUAR

1 BPSDM PMD DTT KEMENDESA PDTT RI Pendamping Desa 2021 2023

2 Dinas PMD Propinsi Sulteng/P3MD Pendamping Desa 2016 2020

3 BPMPD Propinsi Sulteng/PNPM MPd Fasilitator Kecamatan 2014 2015

Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal
calon Kepala Desa sesuai ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Selanjutnya, saya menyatakan bersedia informasi saya dipublikasikan kepada
masyarakat.

Paisumosoni, 10 Agustus 2023

Yang Menyatakan,
Bakal Calon Kepala Desa

MANSUR
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA : PAISUMOSONI
KECAMATAN : BANGGAI UTARA
KABUPATEN BANGGAI LAUT
PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK GELOMBANG PERTAMA
TAHUN 2023
A

FORMULIR PENCALONAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK
KABUPATEN BANGGAI LAUT TAHUN 2023

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia,
serta Peraturan Daerah Kabupaten Banggai Laut maupun Peraturan Bupati Banggai Laut, maka bersama
ini :
a. N a m a : MANSUR
b. N I K : 7207102010900001
c. Tempat dan tanggal Lahir/Umur : Paisumosoni, 20 Oktober 1990 / 32
Tahun
d. Jenis Kelamin : Laki - Laki
e. A g a m a : Islam
f. Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat tempat tinggal : Desa Paisumosoni

Dengan ini menyatakan :

 Mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa pada :
Desa : Paisumosoni
Kecamatan : Banggai Utara
Kabupaten : Banggai Laut
Provinsi : Sulawesi Tengah

Formulir Pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Bakal Calon Kepala Desa dan
dilampiri dengan dokumen lainnya sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian Formulir Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Paisumosoni, 10 Agustus 2023
Yang Mendaftar,
Bakal Calon Kepala Desa

MANSUR