CONTOH FORM MIKROPLANNING, MOHON DIISI

SESUAI DATA DATA DI WILAYAH BAPAK IBU, TERIMA KASIH

SALAM IMUNISASI

CRASH PROGRAM POLIO

PUSKESMAS ..........
FEBRUARI 2023

STOP POLIO
STOP POLIO
 INFORMASI UMUM

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

1 Luas Wilayah

2 Jumlah desa / kelurahan

3 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

4 Jumlah Rumah Sakit

5 Jumlah Klinik Kesehatan

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Berikan tanda yang berbeda pada lokasi:

- Pelayanan Imunisasi Polio yang tidak dapat terjangkau/

tidak dapat dilayani oleh tenaga puskesmas yang tersedia :
Kampung, Posyandu, Masjid, dan tempat pelayanan
lainnya sehingga membutuhkan bantuan dari luar
Puskesmas

- Pelayanan Imunisasi Polio yang dapat dilayani oleh tenaga

puskesmas yang tersedia : Kampung, Posyandu, Masjid,
Puskesmas, dan tempat pelayanan lainnya
S

angkau/
g tersedia :
nan
ar

oleh tenaga
Masjid,
 FORMAT PENDATAAN

Provinsi : Sumatera Barat Desa/Kelurahan

Kabupaten : Solok Posyandu
Puskesmas : Bukit Sileh
Isilah tanggal lahir sesuai dengan urutan tanggal/bulan/tahun sesuai

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan)
L

1 Yuka azzura 11/7/2018 54 BULAN

2 Albara 4/12/2020 26 BULAN L
3 Raisya Aqila 18/4/2018 58 BULAN
4 Bianca Vebiola Silka 6/5/2022 9 BULAN
5 Kenzo Fadelio Desrial 19/04/2019 46 BULAN L
6 Paula Lafia Riandi 28/04/2020 33 BULAN L
7 Noval Rayyan Derfia 11/4/2020 33 BULAN L
8 Nasyauki Alanara 21/02/2021 24 BULAN
9 Aidan Surya Pratama 6/12/2022 2 BULAN L
10 Maisha 5/1/2020 36 BULAN
11 Hamzah 22/09/2022 17 BULAN L
12 Irfan Almahdi 31/01/2020 36 BULAN L
13 Zunaira Alfatunnisah 16/02/2021 24 BULAN
14 Rumaisha Veroke 3/4/2020 34 BULAN
15 Assauqi Alfan 22/06/2020 32 BULAN L
16 Aqshal Alfarizky 19/01/2019 49 BULAN L
17 Raisya Aqila Humaira 22/11/2020 27 BULAN
18 Nadifa Afrila Ramadhani 15/04/2022 10 BULAN
19 Gibran Aulian Ahmad 15/02/2021 24 BULAN L
20 Aqira Yulia Rahma 23/07/2018 55 BULAN
21 Aira Quenza Adirwa 15/09/2020 29 BULAN
22 Mhikaila 19/06/2022 20 BULAN
23 Nadil Ulum Hanafi 27/11/2020 27 BULAN
24 Putri Cantika 17/03/2020 35 BULAN
25 Shanum Athala Anwar 17/02/2021 24 BULAN L
26 Zefana Quena Mulya 26/03/2018 59 BULAN
27 Zefanya Quena Mulya 5/8/2022 18 BULAN
28 Raka Andriyani 14/01/2021 24 BULAN L
29 Arnold Alfarizi 14/04/2021 22 BULAN L
30 Alief Althaf 7/6/2018 56 BULAN L
31 Agra Maiza Rafiski 25/03/2018 59 BULAN L
32 Mufiqola Nurisialmi 22/03/2019 47 BULAN
33 Mutiara Ajeng Syqila 21/08/2019 40 BULAN
34 Hayana 10/13/2022
35 Arsenio Mauza Rafiski 2/1/2023 1 BULAN L
36 Kiana Nafiza salama 23/05/2021 21 BULAN
37 Mikalia Azzura 19/07/2018 56 BULAN
38 Alfatunisa Humaira 16/02/2020 36 BULAN
39 Jannatul Shauqia 5/1/2022 13 BULAN
40 Nafisha Admi Latifha 19/05/2018 57 BULAN
41 Rafardan Athalah 25/05/2020 33 BULAN L
42 Hafiz Muhardika 27/04/2018 58 BULAN L
43 Zikri Azam 14/05/2020 33 BULAN L
44 Azila Khaila 19/01/2020 37 BULAN
45 Arsya Abiburrahman 5/11/2019 39 BULAN L
46 Muhammad Adam 5/4/2021 22 BULAN L
47 Qiaz Mulya Putri 18/04/2018 58 BULAN
48 Akhifa Anarki Khalif 2/8/2019 42 BULAN
49 Hagia Sofia Zifara 1/9/2020 29 BULAN
50 Fajar 25/01/2019 48 BULAN L
51 Zail Ramatullah 16/05/2019 45 BULAN L
52 Aulia Mirzal 22/01/2021 24 BULAN
53 Fati Rizki Mubarak 5/1/2022 13 BULAN L
54 Kiana Nafiza Salama 23/05/2021 21 BULAN
55 Aziz Ahmad Dhani 20/12/2018 50 BULAN L
56 Chelsia 11/6/2018 56 BULAN
57 Muhammad Faiz Ramadhan 2/5/2020 33 BULAN L
58 Asraf Khairul Azam 13/11/2018 51 BULAN L
59 Keenan 25/12/2021 15 BULAN
60 Azalea Alfad Hannisa 18/12/2019 38 BULAN
61 Kinaya Julita Nafeza 18/06/2021 20 BULAN
62 Naila Tanisah 9/4/2021 22 BULAN
63 Azzora Pryila 26/06/2019 44 BULAN
64 Arayan Dilan Alfarizki 19/10/2019 40 BULAN L
65 Annisa Permata Sari 23/04/2018 58 BULAN
66 Kinara Adelia Fitri 2/7/2020 31 BULAN
67 Fauzan apritama 5/4/2021 22 BULAN L
68 Nafisha Admi Latifha 19/05/2018 58 BULAN
69 Syahira Hanifa 23/09/2018 53 BULAN
70 Efanno Zaflan 4/2/2019 48 BULAN L
71 Al Aksa 19/01/2019 36 bulan L
Total 0
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 0-59 BULAN

: Simpang
:

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
P

P 1302065107180001 Anita/Doni
130206411200001 anita/doni putra
P 1302065004180001 Kasmita/Kartono
P
1302061904190002 Deswarni/Jasril
1302066804200002

P 1302066112210001

p 1302064501200001 amelia/hamdan

13020601200001 puspita sari/mulyadi

P 1302065602210001
P NIKE WULANDARI/RONAL
1302066206200001 alidar prihatini/dofandri
1302061601190002
P 1302066811200001
P
1302061502210001
P 1302066307180002
P ratnadawati/irwan
P
P 1302062711200001
P 1302065703200001
1302065702210001 rika nirmala s/danil anwar
P 1302066603180001 Risma Wati/Andi M
P
1302061401210001 liza maidona/rike adriani
1302061404210002 iis fitriani/hendrikon
1302060706180002 Melda Oktaviani/Hendra S
1302062503180001 Nofianda Sari/Rio Anggara
P 1302066203190001
P 1302066106190001 Iil Afrita/Syafrizal
P
P 1302066305210001
P 1302065907180001
P 130206560200002 herlina/al hafis
P
P 1302065905180001
1302062505200001
Nur Anita/Wirman
husnul hayati/pendriadi
P khalinda rahmi/ramlan
1302060511190001 nurlimasni/jasman
iya purnama sari/ringki saputra
P 1302066304180002
P 1302064208190002
P susi paraswita/rifdal
Yetri Yenti/daswir
1302061605190002 Wendra Wati/Hasan Basri
P 1302066201210001 mirawati/afrizal

P 1302066305210001 fatmayarni/syafri ariesto

Erlianis/Ison
P 1302065106180001 Metri Yelsi/Jasri Usmanto
1302064205200001 alia nofrianti/jumardi
1302061411800001 Nova Gusrianti/Putra Sayang
P TRY YOLINDA/DEAN
P 1302065812190003 yuldestuti/kasmir
P widia manda sari/doni putra
P esi puspita sari/riko marvi zendra
P 1302116506190004 indah auliaikif firman
1302061910190001 elmi yasmanida/candra noferizal
P 1302066304180002 maiyanti
P 1302064207200001
1302060504210001
P Admawati/Jamuar
P Rosniati/Herman Jaya
1302060402900002 Sartini/Mardius
Nur Afniza/Wendrizal
0
 Apakah termasuk sasaran IPV
Alamat (usia 4-59 bulan)? (ketik/tulis 1
bila ya, 0 bila tidak)

JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG
JORONG SIMPANG

JORONG SIMPANG

0
 CRASH PROGRAM POLIO 2023
TARGET SASARAN
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel Jumlah Dusun Jumlah anak usia 0-59 bulan Jumlah anak usia 4-59 bulan

a b c d
1 mn 89 56
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL -
 C
PUSKESMAS : BUKIT SILEH
Kab/Kota : SOLOK
Provinsi : SUMBAR
Isi Kolom berwarna kuning

Pos Imunisasi

(Anak usia 0 bulan s.d. 59 bulan)

(Anak usia 4 bulan s.d. 59 bulan)

Jumlah pos PAUD/TK

Jumlah Posyandu
Sasaran

Sasaran
No Nama Desa/Kel Jumlah Dusun

A B C D E F G

1 mn 0 89 56
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
23 0 0 0 0
24 0 0 0 0
25 0 0 0 0
26 0 0 0 0

Total 89 56 0 0
 CRASH PROGRAM POLIO 2023
Sumber Daya

Pos Imunisasi Jumlah Logistik

Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Pos Pelayanan

Dropper/Alat Penetes
Total Pos Imunisasi

Vial Vaksin bOPV

Vaccine Carrier
Vial Vaksin IPV

Safety Box 5 L

Pen marker
ADS 0,5 mL
Lainnya

H I J K L M N
D/100
0 11 14 11 56 1 1
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
 0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -

0 0 11 14 11 56 1 0 1 0
 R
Kebutuhan Logistik PPI

Jumlah dibutuhkan (1
vaksinator diharapkan

S
memberikan imunisasi 100-
150 sasaran per harinya)

T
Jumlah tersedia
Jumlah Petugas Imunisasi

U
Jumlah kekurangan

0
V
Jumlah dibutuhkan

W
Jumlah tersedia
X
Jumlah Kader

Jumlah kekurangan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Y

Jumlah dibutuhkan
Z

Jumlah tersedia
Jumlah
Supervisor

ZZ

Jumlah kekurangan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

isi kolom berwana kuning, Untuk kolom dataran dan keterjangkauan, tulis angka 1 jika "Ya" dan 0 jika "Tidak"
1 2 3 4 5

Dataran Keterjangkauan

Nama Pos Imunisasi

No Nama Desa
Sekolah/Posyandu/lainnya

Rendah

Mudah
Tinggi

Sulit
1 Desa Atu Lintang PAUD Anggrek 1 1
Posyandu Mawar 1 1
Posyandu Apel 1
Posyandu Melati
2 Desa Celala
TOTAL 1 1 1 2
 CRASH PROGRAM POL
Pelaksanaan

a "Ya" dan 0 jika "Tidak"

6 7 8 9 10

Jumlah Logistik

Jumlah anak usia 0-59 bulan

Jumlah anak usia 4-59 bulan

Pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan

Vial Vaksin bOPV

Tanggal

Vial Vaksin IPV

Safety Box 5 L
ADS o,5 mL
Dropper
20-Feb-23 9.00-11.00 WIB 89 56 11 11 14 56 1
21-Feb-23 9.00-11.00 WIB 0 0 0 0 0
22-Feb-23 9.00-11.00 WIB 0 0 0 0 0
23-Feb-23 13.00-15.00 WIB 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
89 11.125 11.125 14 56 0.56
PROGRAM POLIO 2023
Pelaksanaan

11 12 13 14

ogistik Nama Petugas Pos Pelayanan

Perlengkapan Anafilaktik
Jumlah Vaksin carier
Kebutuhan Logistik PPI

Sarana
Pen Marker

Transportasi
Petugas lainnya
Vaksinator
(kader, dll)

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.89 0 0 0 0 0 0
 15 16 17

Dukungan Partner Daftar Sasaran dan Format

Nama
Supervisor Daftar Nama Format
Nama Partner Bentuk Dukungan Sasaran Rekap Harian
(Ada/Tidak) (Ada/Tidak)
0 0 0
 17

saran dan Format

Form Investigasi KIPI

(Ada/Tidak)
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
No

mn
Provinsi
Puskesmas
Kabupaten/Kota

Nama
Desa/Kelurahan/Posyandu

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
:
:
:

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya

Pertemuan Ibu-Ibu

ada
Pengumuman dengan pengeras
suara (Tempat ibadah, mobil
keliling, dll)

Advokasi sosialisasi kpd Tokoh

Agama dan Tokoh Masyarakat
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya
RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MAS
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 Total
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
63 -
64 -
Poster

Spanduk

Leaflet
BILISASI MASYARAKAT

Materi KIE
Buku Saku

Banner

Lainnya